宋智勇，姜超，羅東雷，姚艷影，張磊，劉蕾，侯云生

冠心病（coronary heart disease，CHD）多發(fā)于40歲以上人群，男性發(fā)病率高于絕經(jīng)前女性，且近年發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)［1］。CHD的誘發(fā)因素較多，如年齡、吸煙、合并高血壓及血脂異常等［2］。研究發(fā)現(xiàn)，性別對(duì)CHD也有一定影響，男女之間脂肪細(xì)胞構(gòu)成及分布存在一定差異，且雌激素可降低女性心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)CHD 的發(fā)生具有一定預(yù)防作用，但絕經(jīng)后女性CHD風(fēng)險(xiǎn)亦增高［3］。此外，相較于男性，女性患者常受主觀因素影響，情感壓力更容易導(dǎo)致患者癥狀不典型，常規(guī)診斷方法敏感度較低，易出現(xiàn)漏診、誤診等現(xiàn)象［4］。因此，尋求科學(xué)有效、可準(zhǔn)確診斷不同性別CHD 的方法至關(guān)重要。驗(yàn)前概率（pretest probability，PTP）強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者的胸痛癥狀、性別及年齡進(jìn)行早期評(píng)估，預(yù)測(cè)CHD 概率，進(jìn)而決策下一步檢查手段，是對(duì)可疑CHD患者初步篩查的重要手段［5］。核素心肌灌注顯像（myocardial perfusion imaging，MPI）是可反映心肌血流灌注狀況的無創(chuàng)檢查手段，可獲得左室運(yùn)動(dòng)情況及心功能等多項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)胸痛的鑒別具有重要意義［6］。目前關(guān)于MPI聯(lián)合PTP 用于診斷不同性別人群CHD 的研究報(bào)道較少。本研究主要探討MPI聯(lián)合PTP對(duì)不同性別CHD的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年7月—2020年12月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院接收的疑似CHD 的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因胸痛入院，初步經(jīng)心血管內(nèi)科擬診為CHD。（2）計(jì)算PTP并聯(lián)合進(jìn)行MPI檢查，后經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查確診。（3）精神正常，可正常溝通交流。（4）依從性好，能夠完成本次研究調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往存在CHD病史者。（2）既往有冠狀動(dòng)脈介入術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史者。（3）美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）［7］心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)者。（4）合并肝衰竭、腎炎等重要臟器疾病者。（5）合并肺癌、肝癌、胃癌等惡性腫瘤者。（6）貧血。（7）合并心肌炎、心瓣膜病等其他心臟疾病。最終共納入270例患者，其中男156例，女114例；年齡41～72歲，平均（54.25±3.02）歲；入院時(shí)體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.1～26.9 kg/m2，平均（22.45±1.03）kg/m2。合并基礎(chǔ)疾病情況：高血壓52例、2型糖尿病47例、高脂血癥35 例；吸煙史102 例。本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 PTP計(jì)算方法 采用簡(jiǎn)化計(jì)算的PTP 模型［8］，通過胸痛性質(zhì)（典型胸痛、非典型胸痛、非心源性胸痛），性別及年齡3 個(gè)因素，綜合判斷每例患者的PTP，即罹患CHD的臨床可能性；PTP=1［/1＋e-（-4.37＋0.04×年齡＋α×性別＋β×胸痛）］，其中α=1.34（男）或0（女），β=1.91（典型胸痛）或0.64（非典型胸痛）或0（非心源性胸痛）；詢問并記錄患者相關(guān)資料，計(jì)算患者PTP，并劃分為低PTP（＜30%）、中PTP（30%～70%）、高PTP（＞70%）。

1.3 MPI檢查及評(píng)估方法 患者檢查前1 d停用擴(kuò)血管或抗心律失常等藥物，行常規(guī)心電圖等檢查；建立2條靜脈通道，一側(cè)微泵持續(xù)推注腺苷三磷酸（ATP）0.14 mg（/kg·min），共計(jì)5 min；于3 min時(shí)，另一側(cè)推注替曲磷740～1 110 MBq，30 min后進(jìn)食高脂食物，1 h 后于單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層攝影（SPECT）下進(jìn)行MPI顯像檢查，24 h后行靜息MPI；雙探頭各旋轉(zhuǎn)180°，每幀6°，共計(jì)30幀，每幀30 s，矩陣為64×64；將左心室心肌分為17個(gè)心肌節(jié)段，若心肌內(nèi)放射性分布均勻，缺血面積≤10%為顯像正常；若有2個(gè)斷面且連續(xù)2個(gè)層面相應(yīng)心肌節(jié)段出現(xiàn)相似放射性分布缺損為顯像異常。

1.4 CAG 檢查及評(píng)估方法 利用德國(guó)飛利浦提供的Artis Q血管造影機(jī)進(jìn)行檢查，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后，通過導(dǎo)管技術(shù)經(jīng)皮穿刺，探尋冠狀動(dòng)脈，注入非離子型碘對(duì)比劑，選擇性多體位投影，獲得冠狀動(dòng)脈主要分支形態(tài)學(xué)相關(guān)信息，冠狀動(dòng)脈左主干、前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈等，其中任一支或以上管腔內(nèi)徑狹窄≥50%為陽性。以CAG 為金標(biāo)準(zhǔn)，分析PTP聯(lián)合MPI對(duì)CHD的診斷價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料均經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布采用表示；計(jì)數(shù)資料以例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；一致性采用Kappa一致性檢驗(yàn)，Kappa＞0.75 表明一致性極好，0.4～0.75 表明一致性較為理想，＜0.4 表明一致性差；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PTP聯(lián)合MPI診斷CHD價(jià)值分析 270例疑似CHD患者經(jīng)CAG檢查結(jié)果顯示，82例（30.37%）為陰性，188 例（69.63%）確診為 CHD，其中男 110 例（58.51%），女78 例（41.49%）。以CAG 檢查結(jié)果為依據(jù)，PTP聯(lián)合MPI共檢出176例CHD患者，總符合率為93.62%（176/188），見表1。

Tab.1 Value analysis of PTP combined with MPI in diagnosis of CHD表1 PTP聯(lián)合MPI診斷CHD價(jià)值分析 （例）

2.2 PTP 聯(lián)合MPI 診斷不同性別CHD 的價(jià)值分析 PTP 聯(lián)合MPI 檢查陽性患者中有69 例女性CHD患者，符合率為88.46%（69/78），與CAG結(jié)果具有理想的一致性（Kappa=0.746）；PTP 聯(lián)合MPI 檢查陽性患者中107例男性CHD 患者，符合率為97.27%（107/110），與CAG 結(jié)果具有極好的一致性（Kappa=0.923）。PTP 聯(lián)合 MPI 診斷男性 CHD 的敏感度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值均高于女性CHD 患者（P＜0.05），不同性別間診斷特異度和陽性預(yù)測(cè)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2～4。

Tab.2 Analysis of the value of PTP combined with MPI in the diagnosis of CHD in women表2 PTP聯(lián)合MPI對(duì)診斷女性CHD的價(jià)值分析（例）

Tab.3 Value of PTP combined with MPI in the diagnosis of male CHD表3 PTP聯(lián)合MPI對(duì)診斷男性CHD的價(jià)值分析 （例）

Tab.4 Efficacy of PTP combined with MPI in the diagnosis of CHD in different sexes表4 PTP聯(lián)合MPI對(duì)診斷不同性別CHD的效能（%）

3 討論

CHD 發(fā)病率及病死率均較高，特別由于受吸煙及雌激素等影響，女性CHD患者危險(xiǎn)因素與男性存在一定差異［9-10］。國(guó)外有學(xué)者從社會(huì)心理、生物行為因素等方面進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)社會(huì)心理因素對(duì)男性及女性CHD的診斷有著較大的影響，但對(duì)于女性的影響可能更大，可能原因是女性更易焦慮，不能較好地應(yīng)對(duì)社會(huì)心理所帶來的負(fù)面影響［11-12］。在現(xiàn)實(shí)生活中，由于心理因素影響，大部分女性CHD 的缺血性癥狀不顯著，容易導(dǎo)致漏診。因此，尋找安全可靠，可有效診斷不同性別CHD 患者的方法至關(guān)重要。目前，CHD 的診斷常常依靠患者臨床表現(xiàn)、心電圖及CAG 等檢查評(píng)估，其中CAG 是診斷CHD“金標(biāo)準(zhǔn)”，雖然診斷準(zhǔn)確率較高，可減少誤診及漏診率，但為有創(chuàng)操作，檢查費(fèi)用偏高，患者接受度低，應(yīng)用受限［13］。

PTP是近年被用于評(píng)估可疑CHD患者的重要檢查手段，可協(xié)助可疑CHD患者選擇合理的無創(chuàng)檢查方案，避免過度檢查［14］。臨床采用PTP模型，根據(jù)患者性別、年齡及胸痛癥狀進(jìn)行評(píng)估，僅需簡(jiǎn)單詢問病史，無需等待實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果即可得出患者PTP值，具 有 操 作 簡(jiǎn) 單 的 優(yōu) 勢(shì)［15］。 但 是 ，PTP 升 級(jí) 的Diamond-Forrester 法（updated Diamond-Forrester method，UDFM）模型仍未將糖尿病、高血壓、吸煙等其他與CHD有關(guān)的因素納入分析，且以胸痛類型為主要變量，而臨床仍存在無癥狀心肌缺血者［16］。因此，PTP模型準(zhǔn)確性仍需證實(shí)，還需結(jié)合其他檢查手段以提高CHD診斷率。MPI是目前常用的可反映心肌缺血的檢查手段，可經(jīng)血流灌注缺損情況判斷心肌功能，對(duì)診斷CHD、評(píng)估罪犯血管等均具有重要意義［17-18］。但目前PTP聯(lián)合MPI診斷不同性別CHD患者的價(jià)值尚未得到證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，270 例疑似CHD 患者經(jīng)CAG檢查，188例確診為CHD，其中男110例，女78例，以CAG 檢查結(jié)果為依據(jù)，PTP 聯(lián)合 MPI 共檢出 176 例CHD 患者，總符合率為93.62%，提示PTP 聯(lián)合MPI檢查對(duì)CHD具有較高診斷價(jià)值。PTP評(píng)估可指導(dǎo)疑似CHD患者選擇適宜影像學(xué)檢查，從而提高輔助檢查準(zhǔn)確性［19］。PTP聯(lián)合MPI便于醫(yī)師進(jìn)一步了解患者局部血流灌注及心肌供血等情況，可準(zhǔn)確反映心肌缺血的部位、范圍和程度，對(duì)診斷及評(píng)估CHD 具有一定價(jià)值［20］。然而，MPI與心肌細(xì)胞活性有關(guān)，診斷CHD準(zhǔn)確性可能易受心肌疾病影響，無法顯示冠脈解剖形態(tài)，易導(dǎo)致假陽性及假陰性。本研究還發(fā)現(xiàn)，PTP 聯(lián)合 MPI 診斷男性 CHD 的敏感度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值等指標(biāo)均高于女性患者，說明PTP 聯(lián)合MPI 檢查診斷CHD，男性患者診斷效能高于女性。分析其原因可能為，女性絕經(jīng)前CHD 發(fā)病率低，絕經(jīng)后發(fā)病率與男性相似，但無論是絕經(jīng)前或絕經(jīng)后，女性患者癥狀均不典型，容易出現(xiàn)誤診或漏診；此外，女性心臟易受自主神經(jīng)狀態(tài)影響，更容易出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈微血管性心絞痛，增加MPI的假陽性率，影響診斷結(jié)果［21］。

綜上所述，PTP 聯(lián)合MPI 檢查診斷CHD 價(jià)值較高，且診斷男性CHD 患者敏感度、準(zhǔn)確度及陰性預(yù)測(cè)值較女性高，在臨床工作中針對(duì)該聯(lián)合方法診斷CHD存在性別差異的情況應(yīng)有所注意。