王志聰，陳曦，楊靈，汪紅，江偉，高博，劉躍洪

髖部骨折是老年人群常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，發(fā)病率逐年上升，給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)［1］。由于其短期和長(zhǎng)期病死率較高，現(xiàn)已開(kāi)發(fā)出多個(gè)用于預(yù)測(cè)預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，但是尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2-3］。目前，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)［4］、Charlson 合并癥指數(shù)（CCI）［5］、Nottingham 評(píng)分（NHFS）［6］、大坪骨科老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)（DORSSSP）［7］以及改良生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分系統(tǒng)（P-POSSUM）［8］早已在國(guó)內(nèi)用于評(píng)估老年髖部骨折患者的預(yù)后。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）是一個(gè)評(píng)估全身炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，廣泛用于預(yù)測(cè)腫瘤患者的預(yù)后［9］。最近，國(guó)外有研究報(bào)道NLR 值與老年髖部骨折患者的死亡顯著相關(guān)，然而研究結(jié)果不盡相同，同時(shí)國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少［10-12］。本研究旨在探討入院NLR 值對(duì)老年髖部骨折患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 登錄已建立的老年髖部骨折數(shù)據(jù)庫(kù)［13］，選取2014 年1 月—2019 年12 月在德陽(yáng)市骨科中心就診的725例老年髖部骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折。（2）年齡≥60歲。（3）低能量傷所致骨折。（4）入院血常規(guī)檢查完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性或病理性髖部骨折，以及髖部假體周?chē)钦?。?）拒絕隨訪或失訪。（3）入院合并急性或慢性感染。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料采集與分組 從數(shù)據(jù)庫(kù)提取患者基本資料，包括入院日期、年齡、性別、合并疾病、傷后至入院時(shí)間、髖部骨折類(lèi)型（股骨頸骨折/股骨轉(zhuǎn)子間骨折）、骨折部位（左側(cè)/右側(cè)）、輸血情況以及入院中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、血肌酐等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。患者常規(guī)入院24 h 內(nèi)抽取空腹靜脈血完成實(shí)驗(yàn)室檢查，并根據(jù)血常規(guī)檢查結(jié)果，計(jì)算患者NLR 值，NLR=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。根據(jù)受試者工作特征（ROC）曲線確定NLR 值的最佳截?cái)嘀?，以最佳截?cái)嘀禐榻鐚⒒颊叻譃榈蚇LR 組和高NLR 組。傷后24 h 內(nèi)入院的計(jì)為1 d。計(jì)算Charlson 合并癥指數(shù)（CCI）評(píng)價(jià)基礎(chǔ)疾病對(duì)老年髖部骨折預(yù)后的影響［14-15］，可分為無(wú)合并癥（CCI=0）、輕度合并癥（CCI=1）、中重度合并癥（CCI≥2）。

1.2.2 臨床隨訪 電話隨訪患者出院后生存狀態(tài)（存活/死亡），死亡患者詢問(wèn)死亡的具體時(shí)間，存活患者隨訪至研究截止日期（2020年12月31日）。生存時(shí)間為骨折入院時(shí)間至隨訪終點(diǎn)/死亡時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用JMP Pro 13.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料先行Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，若非正態(tài)分布則以M（P25，P75）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Wilcoxon檢驗(yàn)。分類(lèi)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。Kaplan-Meier 法繪制高低NLR組患者的生存曲線，并行Log-rank檢驗(yàn)。采用單因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型篩選預(yù)后的影響因素，將單因素分析P＜0.1 的變量和影響NLR 水平的變量納入多因素Cox 回歸分析，分析患者預(yù)后的影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NLR 預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者預(yù)后的ROC 曲線 NLR 中位值為 6.80（4.34，10.70）。ROC 結(jié)果顯示，NLR 的最佳截?cái)嘀禐?0.08，其敏感度為43.62%，特異度為75.69%，曲線下面積為0.620（95%CI：0.568～0.670），見(jiàn)圖1。

Fig.1 ROC curve of NLR value in predicting prognosis of elderly patients with hip fracture圖1 NLR值預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者預(yù)后的ROC曲線

2.2 2組患者臨床特征比較 以最佳截?cái)嘀禐榻鐚⒒颊叻譃榈蚇LR 組（NLR≤10.08，520 例）和高NLR組（NLR＞10.08，205例）。與低NLR組相比，高NLR組年齡較大，股骨轉(zhuǎn)子間骨折比例、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白及血肌酐水平更高，而傷后至入院時(shí)間更短，手術(shù)治療比例和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較低（均P＜0.05）。2 組患者性別、高血壓、糖尿病病史、CCI、左側(cè)髖部骨折比例、貧血發(fā)生率、輸血率及血紅蛋白水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

Tab.1 Comparison of clinical features between the two groups of patients表1 2組患者臨床特征比較

2.3 2 組患者病死率比較 患者中位隨訪34.64 個(gè)月（12～89 個(gè)月），其中30 d 內(nèi)死亡45 例（6.21%）；6個(gè)月內(nèi)死亡 105 例（14.48%）；1 年內(nèi)死亡 149 例（20.55%）。與低NLR組相比，高NLR組30 d、6個(gè)月和1年病死率更高（P＜0.01），見(jiàn)表2。

Tab.2 Comparison of mortality rates between the two groups of patients表2 2組患者病死率比較 ［例（%）］

2.4 生存分析 Kaplan-Meier生存曲線顯示低NLR組1 年累積生存率較高，而高NLR 組1 年累積生存率較低（χ2=23.797，P＜0.01），見(jiàn)圖2。

Fig.2 Survival curves of the two groups of patients圖2 2組患者生存曲線

2.5 單因素及多因素Cox分析 以生存結(jié)局（存活=0，死亡=1）為因變量，分別以NLR 值（低=0，高=1）、年齡、性別（女=0，男=1）、高血壓（無(wú)=0，有=1）、糖尿?。o(wú)=0，有=1）、CCI（無(wú)合并癥=0，輕度合并癥=1，中重度合并癥=2）、傷后至入院時(shí)間（≤7 d=0，＞7 d=1）、骨折類(lèi)型（股骨頸骨折=0，股骨轉(zhuǎn)子間骨折=1）、貧血（無(wú)=0，有=1）、輸血（無(wú)=0，有=1）、治療方式（手術(shù)治療=0，保守治療=1）、白蛋白、血肌酐（≤106.0 μmol/L=0，＞106.0 μmol/L=1）為自變量進(jìn)行單因素Cox 回歸分析，結(jié)果提示高NLR值、高齡、男性，CCI≥1、貧血、保守治療、低白蛋白以及血肌酐水平升高為老年髖部骨折患者1 年內(nèi)死亡的影響因素（均P＜0.1），見(jiàn)表3。將單因素分析P＜0.1的變量與影響NLR水平的髖部骨折類(lèi)型納入多因素Cox 分析，結(jié)果顯示高NLR 值、男性、CCI≥1、保守治療、低白蛋白以及血肌酐水平升高為老年髖部骨折患者1年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

Tab.3 Univariate Cox regression analysis of 1-year mortality in elderly patients with hip fracture表3 老年髖部骨折患者1年內(nèi)死亡的單因素Cox回歸分析

Tab.4 Multivariable Cox regression analysis of 1-year mortality in elderly patients with hip fracture表4 老年髖部骨折患者1年內(nèi)死亡多因素Cox分析

3 討論

老年髖部骨折患者病死率高。Cui 等［16］系統(tǒng)評(píng)價(jià)了我國(guó)髖部骨折患者的1 年病死率為13.96%，其中股骨轉(zhuǎn)子間骨折病死率為17.47%，股骨頸骨折為9.83%，并且隨著年齡增加，病死率明顯升高。多種因素和老年髖部骨折預(yù)后相關(guān)，其中反映炎癥水平的C反應(yīng)蛋白（CRP）與白蛋白比值是老年髖部骨折患者術(shù)后1 年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［17］。Norring-Agerskov 等［18］分析了炎癥生化指標(biāo) CRP、可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體、鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白與預(yù)后的關(guān)系，也發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)與髖部骨折后30 d 的病死率有關(guān)，提示老年髖部骨折患者炎癥水平可能與預(yù)后有關(guān)。

NLR值是一個(gè)較為敏感的炎癥反應(yīng)指標(biāo)。畢曉潔等［19］發(fā)現(xiàn)，NLR 值在老年髖部骨折合并肺部細(xì)菌性感染診斷中具有重要價(jià)值，其鑒別診斷效能優(yōu)于CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等傳統(tǒng)指標(biāo)。Forget等［20］應(yīng)用NLR值預(yù)測(cè)髖部骨折患者術(shù)后的不良事件，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第5 天高NLR 值患者病死率和心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高。Fisher 等［21］也證實(shí)，入院高 NLR 值是老年髖部骨折患者術(shù)后心肌損傷、感染和院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而，Niessen 等［12］回顧性分析了 782 例髖部骨折手術(shù)患者，結(jié)果顯示入院NLR 值并不能預(yù)測(cè)患者的院內(nèi)病死率。為了驗(yàn)證NLR 值的預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究首先分析了低NLR 組和高NLR 組患者病死率的差異，結(jié)果高 NLR 組 30 d、6 個(gè)月和 1 年病死率均明顯高于低NLR組；單因素Cox分析顯示，NLR值是老年髖部骨折患者1 年內(nèi)死亡的影響因素；多因素Cox分析結(jié)果仍顯示高NLR值是老年髖部骨折患者1 年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究結(jié)果一致［20-21］。但與Niessen等［12］研究結(jié)果不同，考慮后者雖納入782 例髖部骨折患者，但僅分析32 例院內(nèi)死亡事件，樣本量較小，可能導(dǎo)致NLR 值預(yù)測(cè)老年髖部骨折預(yù)后的能力降低。

本研究還發(fā)現(xiàn)，男性、CCI≥1、保守治療、低白蛋白與血肌酐水平升高為老年髖部骨折患者1年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。已有研究證實(shí)了男性、CCI 合并癥指數(shù)和保守治療與髖部骨折預(yù)后的關(guān)系［5，22］；低白蛋白和高血肌酐水平與患者的死亡有關(guān)［23-24］。本研究多因素分析顯示，年齡不是老年髖部骨折預(yù)后的影響因素（P=0.057），考慮可能與將年齡作為連續(xù)性變量納入分析有關(guān)。此外，有研究表明，傷后至入院時(shí)間也是髖部骨折預(yù)后的危險(xiǎn)因素［2］，但本研究中并未發(fā)現(xiàn)該風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系，考慮可能是由于絕大部分患者（559例，77.10%）在傷后1～2 d即入院，而超過(guò)1周才入院者僅67例（9.24%）。

綜上所述，NLR 值計(jì)算方便，獲取容易，可作為臨床預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者的預(yù)后指標(biāo)。然而，本研究為單中心研究，病例數(shù)有限，且NLR 值預(yù)測(cè)效能有限，尚存在一定的局限性，此后還需要更多的臨床中心及更多的病例進(jìn)一步驗(yàn)證。