邢慧妍，胡玉萍，蔣文瓊，張然，韋方圓，覃艷寧，鄧敏，黎淑芳

右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科，廣西壯族自治區(qū) 百色（533000）

下頜第二磨牙是僅次于下頜第一磨牙的齲病好發(fā)牙位，它位于牙弓后段，具有根管口隱蔽、可視性差、易出現(xiàn)C形根管等特點(diǎn)，因此在下頜第二磨牙根管治療的過程中易出現(xiàn)根管穿孔、根管堵塞、根尖偏移、遺漏根管等問題，導(dǎo)致治療失?。?］。牙齒是一個重要的人類學(xué)特征［2］，牙根及根管形態(tài)受地域、種族等因素［3-4］影響，因此有必要對不同地域、民族人群下頜第二磨牙的牙根和根管特征進(jìn)行全面系統(tǒng)的研究，從而指導(dǎo)臨床工作，提高根管治療成功率。CBCT可以在不破壞牙齒的基礎(chǔ)上，獲取圖像質(zhì)量清晰三維成像的牙根和根管形態(tài)特征［5］。研究顯示人類第二磨牙牙根和根管形態(tài)在不同地區(qū)和種族有差異［2］。因此，本研究使用CBCT對桂西地區(qū)人群下頜第二磨牙牙根和根管形態(tài)進(jìn)行研究，以期為桂西地區(qū)下頜第二恒磨牙根管治療工作提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料收集

收集廣西壯族自治區(qū)百色市右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科2018年1月至2020年1月患者因治療需要行CBCT掃描所得的影像學(xué)資料共805例。通過對所有患者進(jìn)行身份證號碼分析和電話詢問患者本人及其父母籍貫、民族，確定其為桂西地區(qū)人群?；颊弑救思案改妇鶠閴炎逵?jì)為壯族，患者本人及父母均為漢族計(jì)為漢族。

下頜第二磨牙納入標(biāo)準(zhǔn)：①牙冠、牙根、根尖孔發(fā)育完整，無牙根吸收、嚴(yán)重的根管鈣化、牙根縱裂；②無牙體牙髓病變、根尖周病變，無牙周病，所在牙位無牙槽骨病變；③根管未行治療；④圖像辨別清晰，無偽影；⑤年齡≥18歲。

經(jīng)過嚴(yán)格篩選確定564例患者（每例患者均有2顆健康的下頜第二磨牙）共1 128顆下頜第二磨牙作為研究對象，其中男305例，女259例，壯族331例，漢族192例，其他民族41例，年齡范圍為18～78歲，平均年齡為（33.40±12.14）歲。

1.2 儀器和方法

采用CBCT機(jī)（PLANMECA公司，芬蘭）及其成像系統(tǒng)（Planmeca Romexis3.3.3.R軟件，PLANMECA公司，芬蘭）對頜面部進(jìn)行掃描，采用Feldkamp型反投影重建算法進(jìn)行三維重建，分別在冠狀面、矢狀面、橫斷面上，觀察和記錄下頜第二磨牙的牙根及根管系統(tǒng)。所有CBCT影像資料均2名牙體牙髓病專科醫(yī)師完成觀察分析，如遇意見不統(tǒng)一的情況，另外請牙體牙髓病?？漆t(yī)師給予評價，最終確認(rèn)根管形態(tài)。

1.3 指標(biāo)與分類

1.3.1 牙根形態(tài) 分為5型：三根型、雙根型、C形根型、錐形融合根型、其他型。

1.3.2 根管形態(tài) 按Vertucci法［6］為基礎(chǔ)分9型：Ⅰ型（1-1）、Ⅱ型（2-1）、Ⅲ型（1-2-1）、Ⅳ型（2-2）、Ⅴ型（1-2）、Ⅵ型（2-1-2）、Ⅶ型（1-2-1-2）、Ⅷ型（3-3）、其他型（不能納入前述各型者）。此根管形態(tài)不包括C形根管。

1.3.3 C形根管形態(tài) 按改良Melton法［7］分為5型：C1型、C2型、C3型、C4型、C5型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將圖像資料按照性別、年齡（年輕組18～35歲，中年組36～55歲，年長組56～78歲）、民族（壯族、漢族、既非壯族組又非漢族組為其他組）分組統(tǒng)計(jì)分析各牙根、根管形態(tài)及雙側(cè)牙根和根管對稱情況。

數(shù)據(jù)使用R語言3.6.1統(tǒng)計(jì)軟件處理，差異性研究使用卡方檢驗(yàn)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。當(dāng)統(tǒng)計(jì)組樣本量n≥40且所有T≥5時，采用Pearson檢驗(yàn)；當(dāng)n≥40但有1≤T＜5時，采用連續(xù)性校正卡方檢驗(yàn)；當(dāng)n＜40或T＜1，或檢驗(yàn)所得P值接近檢驗(yàn)水準(zhǔn)，采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 下頜第二磨牙的牙根形態(tài)

1 128顆下頜第二磨牙，雙根型占73.94%（834/1 128），C形根型占24.47%（276/1 128），錐形融合根型占1.24%（14/1 128），三根型占0.35%（4/1 128），未發(fā)現(xiàn)其他牙根分型（圖1）。

Figure 1 Root anatomy of mandibular second molars圖1 下頜第二磨牙牙根形態(tài)

下頜第二磨牙牙根形態(tài)的分布如表1所示。4種牙根分型的男女差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 1 128顆下頜第二磨牙的牙根形態(tài)Table 1 Root morphology of 1 128 mandibular second molars n(%)

雙根型的檢出率男性高于女性（P＜0.05），C形根型的檢出率則為女性高于男性（P＜0.05）；雙根型和C形根型年輕組檢出率最高（P＜0.01）；壯族人群的牙根分型主要以雙根型為主（P＜0.01）。

2.2 下頜第二磨牙的根管形態(tài)

2.2.1 雙根型下頜第二磨牙的根管形態(tài) 834顆雙根型下頜第二磨牙中檢測到Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型5種根管分型，未發(fā)現(xiàn)其他根管分型。患者雙根型下頜第二磨牙近、遠(yuǎn)中根根管形態(tài)的性別、年齡和民族差異如表2、表3所示。

近中根Ⅳ型發(fā)生率最高（P＜0.01），遠(yuǎn)中根I型發(fā)生率最高（P＜0.01）。近中根Ⅳ型的檢出率男性高于女性（P＜0.05），遠(yuǎn)中根I型女性高于男性（P＜0.05）；壯族人群的近中根根管分型主要以Ⅳ型為主（P＜0.01），遠(yuǎn)中根根管分型主要以I型為主（P＜0.01）；年輕、中年、年長組人群的近中根根管分型均以Ⅳ型為主（P＜0.01）；遠(yuǎn)中根根管分型均以I型為主（P＜0.01）。

表2 834顆雙根型下頜第二磨牙近中根根管形態(tài)的年齡、性別和民族差異Table 2 Age,gender and ethnic differences in the mesial root canal morphology of 834 double-rooted mandibular second molars n(%)

表3 834顆雙根型下頜第二磨牙遠(yuǎn)中根根管形態(tài)的年齡、性別和民族差異Table 3 Age,gender and ethnic differences in the distal root canal morphologyof 834 double-rooted mandibular second molars n(%)

2.2.2 C形根型下頜第二磨牙的根管形態(tài) 276顆C形根型下頜第二磨牙中檢測到C1、C2、C3、C4共4種根管分型，未發(fā)現(xiàn)其他根管分型（圖2）。

Figure 2 Classification of C-shaped root canals in mandibular second molars圖2 下頜第二磨牙C形根管分型

C形根管自根管口至根尖部不同的截面其形態(tài)各異，大多數(shù)表現(xiàn)為在根上1/3有較高的連續(xù)性，而在根中1/3、根尖1/3差異性較大：在根管口、根中部和根尖部三個不同水平面中，下頜第二磨牙C形根管分型間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中根管口主要以C1型為主，根中部和根尖部均以C3型為主（P＜0.01）（表4～表6）。

在根管口，男性和女性均以連續(xù)性較好的C1型為主；在根中部，男性以C2型為主，女性以C3型為主；在根尖部，男性和女性均以C3型為主，C3型檢出率女性高于男性（P＜0.05）。

在根管口，年輕組和中年組以C1型為主，在根中部，年輕、中年、年長組均以C3型為主，在根尖部，年輕組和中年組均以C3型為主（P＜0.05）。

表4 276顆C形根型下頜第二磨牙根管口根管形態(tài)的年齡、性別和民族差異Table 4 Age,gender and ethnic differences in the root canal orifice morphology of 276 C-shaped mandibular second molars n(%)

表5 276顆C形根型下頜第二磨牙根中部根管形態(tài)的性別、年齡和民族差異Table 5 Age,gender and ethnic differences in the middle of root canal morphology of 276 C-shaped mandibular second molars n(%)

表6 276顆C形根型下頜第二磨牙根尖部根管形態(tài)的性別、年齡和民族差異Table 6 Age,gender and ethnic differences at the apex of root canal morphology of 276 C-shaped mandibular second molars n(%)

在根管口，C1型壯族檢出率最高，在根中部和根尖部，C3型壯族檢出率最高（P＜0.05）。

2.2.3 錐形根型下頜第二磨牙的根管形態(tài) 錐形根型下頜第二磨牙的根管形態(tài)如下（圖3）。錐形根型下頜第二磨牙的根管形態(tài)的性別、年齡和民族差異如下（表7）。其中，根管形態(tài)為C形根管的檢出率年輕組＞中年組＞年長組（P＜0.05）。

2.2.4 三根型下頜第二磨牙的根管形態(tài) 三根型下頜第二磨牙三個牙根的根管形態(tài)分型均為I型。

2.3 下頜第二磨牙雙側(cè)牙根和根管對稱性

下頜第二磨牙的雙側(cè)牙根和根管對稱性如下（表8）。牙根和根管的雙側(cè)對稱性男性高于女性（P＜0.05）；年輕組＞中年組＞年長組（P＜0.01）；并且壯族人群的牙根和根管的對稱性也明顯高于漢族（P＜0.01）。

3 討論

3.1 下頜第二磨牙的牙根形態(tài)

關(guān)于下頜第二磨牙牙根的解剖形態(tài)，國內(nèi)外學(xué)者研究的結(jié)果是下頜第二磨牙的牙根形態(tài)主要以雙根型為主，其次是C形根型：在國內(nèi)，維吾爾族人［8］雙根型發(fā)生率為70.4%，C形根型發(fā)生率為22.4%；而在國外，印度人口［9］雙根型發(fā)生率為79.35%，C形根型發(fā)生率為13.12%；本研究與以上研究結(jié)果一致。

Figure 3 Root canal classification of mandibular second molars with tapered roots圖3 錐形根型下頜第二磨牙根管分型

表7 錐形根型下頜第二磨牙根管形態(tài)的性別、年齡和民族差異Table 7 Age,gender and ethnic differences in root canal morphology of tapered mandibular second molars n(%)

本研究中，牙根分型具有性別差異，雙根型的檢出率男性高于女性，而C形根型女性高于男性，與黎祺等［10］的結(jié)論相同。本研究中，雙根型的檢出率年輕組最高，壯族人群也主要以雙根型為主。

3.2 下頜第二磨牙的根管形態(tài)

在亞洲地區(qū)，伊朗人群［11］和印度人群［9］雙根型下頜第二磨牙近中根根管形態(tài)最常見的是Ⅳ型，遠(yuǎn)中根最常見的均為I型。本研究中，雙根型下頜第二磨牙近中根的根管形態(tài)主要以Ⅳ型為主。遠(yuǎn)中根的根管形態(tài)主要以I型為主，本研究近中根Ⅳ型檢出率男性高于女性（P＞0.05）；這與黎祺等［10］、史志蕓等［12］的研究存在差異，以上研究近中根根管分型中I型女性占比更多。

C形根管的舌側(cè)壁?。?3］，根穿孔的風(fēng)險增加，根管遺漏、根管側(cè)穿和根管預(yù)備不足是導(dǎo)致C形根管治療失敗的主要原因，這也提醒根管治療時要注意C形根管。von Zuben等［2］發(fā)現(xiàn)全球樣本C形根管發(fā)生率為13.9%，而各區(qū)域樣本C形根管發(fā)生率在6.8%（巴西）到44.0%（中國）的范圍之間。本研究中下頜第二磨牙C形根管發(fā)生率為24.47%，高于沙特人群［14］C形根管發(fā)生率。

以前研究發(fā)現(xiàn)性別對C形根管的檢出率沒有顯著影響。然而，von Zuben等［2］的研究結(jié)果顯示，在全球樣本中，女性患者的C形根檢出率均較高。本研究與該研究及最近的一項(xiàng)研究結(jié)果一致［14］，但與Senan等［15］的結(jié)果相反，這些結(jié)果的差異可能是由于受試者和樣本量的差異造成的。

C形根管自根管口至根尖部不同的截面其形態(tài)各異。大多數(shù)表現(xiàn)為在根上1/3有較高的連續(xù)性，而在根中1/3、根尖1/3差異性較大。本研究中，在3個不同水平面中，C形根管分型差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在研究方法相同的基礎(chǔ)上，這種差異的原因可能是不同的研究者選取的C形根管水平面不是同一水平，因?yàn)镃形根管的形態(tài)是連續(xù)變化的。

3.3 下頜第二磨牙雙側(cè)牙根與根管的對稱性

本研究結(jié)果顯示，桂西地區(qū)人群下頜第二磨牙的雙側(cè)牙根對稱率為44.77%，根管對稱率為36.35%，且牙根和根管雙側(cè)對稱率男性高于女性，18～35歲患者較高，壯族人群較高。根管治療時可以參考患者一側(cè)的下頜第二磨牙的牙根和根管形態(tài)，預(yù)測和評估對側(cè)同名牙。

綜上，本研究與近年國內(nèi)外學(xué)者的數(shù)據(jù)結(jié)果有一定的差異性，可能與地域因素、種族因素、樣本量大小、研究方法與標(biāo)準(zhǔn)等因素有關(guān)。本研究可為桂西地區(qū)壯族人群下頜第二磨牙解剖學(xué)形態(tài)研究提供一定的參考依據(jù)，也可以更好地將人類學(xué)和口腔醫(yī)學(xué)學(xué)科相結(jié)合以提高根管治療水平。