孫岸靈，惠 強(qiáng)，陳思佳，羅德興，林曉峰

（惠州市中心人民醫(yī)院麻醉科，廣東惠州 516001）

術(shù)后疼痛是結(jié)腸癌手術(shù)較為普遍的并發(fā)癥，主要因為手術(shù)對患者機(jī)體的外周神經(jīng)感受器造成刺激，進(jìn)而使患者產(chǎn)生疼痛感［1］。如果無法得到較好的抑制，會影響患者心肌供血，進(jìn)而降低機(jī)體免疫力，延緩術(shù)后康復(fù)［2］。腹橫肌平面（transverses abdominis plane，TAP）阻滯是一種區(qū)域阻滯方法，即將局部麻醉藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面以阻斷傷害性刺激通過腹壁前側(cè)感覺神經(jīng)傳入，從而有效減輕患者結(jié)腸癌術(shù)后疼痛［3］。右美托咪定是α2受體激動劑的一種，可通過激動中樞神經(jīng)和脊髓的α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用［2］，研究表明其可作為局麻藥的輔助用藥延長TAP 阻滯的作用時間，并降低局麻藥用量，因而具有較好的臨床應(yīng)用價值［4］。本研究探討右美托咪定聯(lián)合TAP 阻滯在結(jié)腸癌手術(shù)中的適宜劑量，以期獲得更佳的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選 擇2018 年3 月～2019 年10 月 期 間120 例 于本院擇期行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)患者，其中男性72 例，女 性48 例，年 齡34～65 歲，平 均（45.81±9.43）歲，體重指數(shù)（21.02±1.36）kg/m2。

1.1.1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷明確并愿意接受腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)的患者；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；（3）患者簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）麻醉藥物過敏者；（2）既往有腹部手術(shù)史；（3）伴有重要臟器功能不全者；（4）長期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物者；（5）竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯者；（6）病例資料不全者。

1.1.2 分組 采用隨機(jī)數(shù)表法將所有患者按照給予不同右美托咪定劑量分為對照組（C 組）、低劑量組（L 組）、中劑量組（M 組）和高劑量組（H 組），每組各30 例。L、M、H 組分別給予右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.5、1.0、1.5 μg/kg，C 組給予等量生理鹽水（廣東科倫藥業(yè)有限公司）［5］。

1.1.3 基線資料比較 收集所有患者基線資料，包括年齡、性別、體重、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、ASA 分級；記錄手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)方式、手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中輸液量、術(shù)中尿量和失血量等情況。各組基線資料和手術(shù)資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 各組患者一般資料比較（n=30）Tab 1 Comparison of general data of the four groups of patients（n=30）

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁水禁食6 h，入室后采用麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度。采用氣管插管全麻+TAP 阻滯麻醉完成手術(shù)，全身麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.4 μg/kg + 丙泊酚2 mg/kg + 順式阿曲庫銨0.15 μg/kg，患者意識消失后氣管插管，連接麻醉機(jī)。麻醉維持：靜脈持續(xù)泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.15～0.2 μg·kg-1·min-1，順 式 阿 曲 庫 銨2 μg·kg-1·min-1。術(shù) 中 維 持 麻醉/意識深度在D 階段（Index 為37～64）。術(shù)畢在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAP 阻滯。患者仰臥位，皮膚常規(guī)消毒鋪巾，定位髂嵴上方肋弓下方之間，將高頻超聲探頭5～10 Hz（深圳邁瑞公司）置于前側(cè)腹壁腋中線，由淺到深依次識別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，超聲引導(dǎo)下采用平面內(nèi)技術(shù)使用0.7 mm×80 mm 無菌注射針（浙江康德萊醫(yī)療器械股份有限公司）穿刺腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的腹橫肌筋膜平面，回抽無血無氣后，各組雙側(cè)均注入相應(yīng)劑量右美托咪定+0.25% 羅哌卡因（瑞典AstraZeneca AB），每側(cè)各20 mL。超聲掃描在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌平面之間可見梭形的空間即代表穿刺成功。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動力學(xué)指標(biāo) 分別測量并記錄患者術(shù)后2 h（T0）、4 h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）時平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）和心率（heart rate，HR）情況。

1.3.2 疼痛、鎮(zhèn)靜評分 采用視覺模擬量表（visual analog scale ，VAS）疼痛評分評估患者T0～T5 時疼痛程度，評分0～10 分，1～4 分為輕度疼痛；5～6分為中度疼痛；7～10 分為重度疼痛。.

采用Ramsay 評分量表評估患者T0～T5 時鎮(zhèn)靜情況，評分1～6 分，其中1～2 分為鎮(zhèn)靜不足，3～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6 分為鎮(zhèn)靜過度。

1.3.3 切口機(jī)械性刺激疼痛敏感面積 腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)中Trocar 數(shù)量、Trocar 位置及相關(guān)手術(shù)步驟均按照2017 版《腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)手術(shù)入路選擇專家共識》［6］操作。所有患者腹腔鏡主操作切口范圍為1～1.2 cm，周圍1～3 個小切口不等，每個小切口約0.5 cm，切口總范圍約2～3 cm。由同一醫(yī)師根據(jù)參考文獻(xiàn)［7］方法分別在術(shù)后24 h（T4）、48 h（T5）、72 h（T6）通過細(xì)軟毛刷機(jī)械性刺激距離切口約2 cm 的部位。將毛刷垂直逐漸從無痛區(qū)域向切口區(qū)域輕刺，在患者出現(xiàn)微痛、疼痛、銳痛的區(qū)域進(jìn)行標(biāo)記，測量微痛區(qū)域與切口之間的距離并計算患者疼痛敏感面積。

1.3.4 不良反應(yīng)指標(biāo) 觀察術(shù)后24 h 內(nèi)患者發(fā)生的不良反應(yīng)情況，包括頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制（呼吸頻率＜8 次/min）、寒顫、低血壓（收縮壓＜90 mmHg）、心動過緩（HR＜60 次/min）、嗜睡等，記錄各組出現(xiàn)不良反應(yīng)的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示計量資料，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用F檢驗；以頻數(shù)或率表示計數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗，雙側(cè)P＜0.05 表示具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo)比較

對各組患者不同時點的MAP 和HR 進(jìn)行比較，與C 組 相 比，L、M、H 組T0（t＝2.746、4.874、5.683）、T1（t＝2.527、5.190、5.582）、T2（t＝2.760、5.189、5.288）、T3（t＝3.162、5.297、5.296）、T4（t＝3.295、5.689、5.654）、T5（t＝2.441、3.033、3.424）時MAP 均明顯低于C 組（均P＜0.05），L 組T1～T4 時（t＝2.212、2.792、2.772、2.054）HR 明顯低于C 組（P＜0.05），M、H 組T0（t＝3.744、3.653）、T1（t＝4.457、4.806）、T2（t＝4.759、4.974）、T3（t＝5.202、5.458）、T4（t＝4.016、4.328）、T5（t＝3.843、4.230）時HR 明顯低于C 組（均P＜0.05）；與L 組相比，M、H 組T0（t＝2.119、2.968）、T1（t＝2.665、2.954）、T2（t＝2.556、2.683）、T3（t＝2.037、2.134）、T4（t＝2.082、2.125）時MAP 均顯著低于L 組（P＜0.05），T0（t＝2.172、2.097）、T1（t＝2.167、2.472）、T2（t＝2.118、2.382）、T3（t＝2.261、2.618）、T4（t＝2.038、2.369）、T5（t＝2.012、2.397）時HR 均顯著低于L 組（P＜0.05）；M、H 組之間各時點MAP 和HR 均無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。提示右美托咪定能穩(wěn)定患者術(shù)后血流動力學(xué)指標(biāo)。見表2。

表2 各組患者不同時點血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Tab 2 Comparison of hemodynamic indexes in four groups of patients at different points（±s）

表2 各組患者不同時點血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Tab 2 Comparison of hemodynamic indexes in four groups of patients at different points（±s）

組別C 組L 組M 組H 組MAP (mmHg)HR (次/min)FP T0 95.4±5.6 91.5±5.4 88.6±5.2 87.4±5.3 3.799 0.033 T1 93.2±4.8 90.1±4.7 86.9±4.6 86.7±4.2 4.283 0.030 T2 92.3±5.2 88.7±4.9 85.4±5.1 85.2±5.2 4.536 0.027 T3 91.2±4.9 87.2±4.9 84.7±4.6 84.5±4.9 4.721 0.026 T4 90.6±4.6 86.6±4.8 84.2±4.1 84.1±4.3 4.552 0.028 T5 87.3±4.7 85.8±4.5 83.5±4.1 83.1±4.8 3.653 0.037 T0 85.2±6.5 82.8±6.9 79.2±5.9 79.3±6.0 3.387 0.040 T1 84.5±6.8 80.5±7.2 76.5±7.1 76.0±6.9 3.655 0.037 T2 84.1±7.0 79.3±6.3 75.8±6.5 75.3±6.7 4.532 0.027 T3 83.2±6.4 78.4±7.0 74.4±6.7 73.6±7.2 4.649 0.027 T4 80.7±6.7 77.2±6.5 73.7±6.8 73.1±6.9 4.717 0.026 T5 78.3±6.6 75.1±6.2 71.8±6.5 71.2±6.4 3.842 0.032

2.2 各組患者VAS 評分和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較

對各組患者不同時點的VAS 評分和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分進(jìn)行比較，與C 組相比，L、M、H 組T0（t＝2.104、3.873、4.159）、T1（t＝2.566、4.208、5.422）、T2（t＝2.104、4.648、5.988）、T3（t＝2.279、5.132、6.076）、T4（t＝2.038、3.320、3.607）、T5（t＝2.582、4.753、5.809）時VAS 評分均明顯低于C 組（均P＜0.05）；與L 組相比，M、H 組T0（t＝2.547、2.104）、T1（t＝3.422、2.279）、T2（t＝3.038、2.104）、T3（t＝2.104、3.227）、T4（t＝2.038、2.449）、T5（t＝2.376、3.227）時VAS 評分均明顯低于L 組（均P＜0.05）；M、H 組之間各時點VAS 評分無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。各組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分均無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表3。提示右美托咪定能明顯提高患者術(shù)后對疼痛的耐受性，且不會引起鎮(zhèn)靜過度的情況。

表3 各組患者不同時點VAS 評分和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分的比較（分，n=30，±s）Tab 3 Comparison of VAS score and Ramsay sedation scores of four groups of patients at different points（points，n=30，±s）

表3 各組患者不同時點VAS 評分和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分的比較（分，n=30，±s）Tab 3 Comparison of VAS score and Ramsay sedation scores of four groups of patients at different points（points，n=30，±s）

組別C 組L 組M 組H 組VAS 評分Ramsay 鎮(zhèn) 靜評 分T0 3.9±0.6 3.6±0.5 3.3±0.6 3.2±0.7 5.213 0.039 T1 3.8±0.5 3.5±0.4 3.2±0.6 3.1±0.5 4.872 0.041 FP T2 3.6±0.5 3.3±0.6 3.0±0.5 2.9±0.4 5.039 0.040 T3 3.4±0.4 3.1±0.6 2.8±0.5 2.6±0.6 5.661 0.037 T4 3.1±0.7 2.8±0.4 2.5±0.7 2.4±0.8 4.296 0.045 T5 2.9±0.6 2.5±0.6 2.1±0.7 2.0±0.6 4.987 0.041 T0 3.8±0.6 3.6±0.6 3.5±0.8 3.6±0.7 1.308 0.542 T1 3.7±0.5 3.5±0.7 3.5±0.6 3.5±0.5 1.295 0.588 T2 3.6±0.5 3.4±0.6 3.4±0.7 3.5±0.6 1.414 0.496 T3 3.4±0.4 3.3±0.6 3.5±0.6 3.4±0.5 1.336 0.531 T4 3.2±0.7 3.1±0.7 3.3±0.7 3.3±0.7 1.273 0.636 T5 3.1±0.6 3.2±0.6 3.2±0.5 3.3±0.6 1.369 0.504

2.3 各組患者術(shù)后切口機(jī)械性刺激疼痛敏感面積比較

比較各組患者術(shù)后24、48、72 h 切口機(jī)械性刺激疼痛敏感面積，與C 組相比，L、M、H 組術(shù)后T4（t＝12.058、17.872、22.205，P均＜0.05）、T5（t＝15.714、24.901、24.633，P均＜0.05）、T6（t＝16.141、26.689、26.273，P＜0.05）疼痛敏感面積均明顯小于C 組；與L 組 相比，M、H 組T4（t＝5.975、10.876，P均＜0.05）、T5（t＝11.529、11.563，P均＜0.05）、T6（t＝12.753、12.556，P均＜0.05）疼痛敏感面積均明顯減小，M、H 組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 各組患者術(shù)后不同時點切口機(jī)械性刺激疼痛敏感面積比較（cm2，n=30，±s）Tab 4 Comparison of pain sensitive area of incisional mechanical stimulation at different points postoperatively in four groups of patients（cm2，n=30，±s）

表4 各組患者術(shù)后不同時點切口機(jī)械性刺激疼痛敏感面積比較（cm2，n=30，±s）Tab 4 Comparison of pain sensitive area of incisional mechanical stimulation at different points postoperatively in four groups of patients（cm2，n=30，±s）

組別C 組L 組M 組H 組FP T4 31.9±4.3 20.1±3.2 15.7±2.5 12.5±2.1 10.384 0.000 T5 55.4±5.6 36.3±3.6 26.3±3.1 25.7±3.5 9.251 0.000 T6 50.2±4.8 33.2±3.2 23.6±2.6 23.3±2.9 11.366 0.000

2.4 各組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況比較

對比各組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，各組總不良反應(yīng)發(fā)生率分別為33.3%、10%、10%、6.67%，L、M、H 組 不 良 反 應(yīng) 發(fā) 生 率 均 明 顯 低 于C 組（χ2＝4.812、4.812、6.667，P＝0.028、0.028、0.010），見表5。

表5 各組患者不良反應(yīng)情況比較［n=30，n（%）］Tab 5 Comparison of adverse reactions in the four groups［n=30，n（%）］

3 討論

術(shù)后疼痛是臨床手術(shù)治療無法避免的并發(fā)癥，傳統(tǒng)的臨床觀念認(rèn)為術(shù)后疼痛經(jīng)過一段時間后即能獲得自然緩解，屬正?，F(xiàn)象，然而近年來的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛會加快患者氧氣消耗，加重心肌缺血，進(jìn)而影響患者康復(fù)［8］。因而對于術(shù)后如何減輕患者疼痛的研究有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯具有鎮(zhèn)痛效果確切、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)點。常用的TAP 阻滯局麻藥為羅哌卡因，可有效緩解患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，但也存在諸如作用時間短、可出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)的情況［9］。右美托咪定是一種高選擇性、高特異性的α2受體激動劑，能夠抑制交感神經(jīng)興奮性，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果顯著，且不會產(chǎn)生呼吸抑制，有研究證實右美托咪定作為局麻藥的輔助藥物能夠延長局麻藥作用時間，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果［10］。

盡管多數(shù)研究證實右美托咪定用于術(shù)后鎮(zhèn)痛有效可行，但研究使用劑量高低不一，尚無定論。研究表明乳腺根治手術(shù)患者右美托咪定劑量為1 μg/kg 時用于椎旁鎮(zhèn)痛可以有效提高鎮(zhèn)痛療效，減少鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥［11］。另有研究表明右美托咪定劑量為0.5 μg/kg 時能夠提高羅哌卡因經(jīng)TAP 阻滯時對子宮切除術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果［12］。因此本研究綜合文獻(xiàn)調(diào)研及臨床經(jīng)驗，將右美托咪定劑量設(shè)置為低（0.5 μg/kg）、中（1 μg/kg）和高（1.5 μg/kg）劑量作為超前鎮(zhèn)痛用量并混合0.25%羅哌卡因生理鹽水稀釋至20 mL，探討不同組別在結(jié)腸癌術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛引起的傷害性應(yīng)激反應(yīng)可増加機(jī)體氧耗和心臟做功，并誘發(fā)心律失常等不良反應(yīng)［13］。研究顯示右美托咪定有助于維持插管期間心血管系統(tǒng)的功能穩(wěn)定［14］。本研究通過觀察術(shù)后MAP 和HR 來評估患者術(shù)后血流動力學(xué)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后右美托咪定各組均能不同程度的降低MAP 和HR。在右美托咪定各組中，低劑量組MAP 和HR 均高于中、高劑量組，中、高劑量組間無顯著差異，表明中、高劑量右美托咪定能夠使患者術(shù)后血流動力學(xué)更穩(wěn)定。有研究表明右美托咪定穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用可能與降低機(jī)體應(yīng)激時兒茶酚胺的釋放有關(guān)。

本研究通過VAS 評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分及術(shù)后切口機(jī)械性刺激疼痛敏感面積評估不同劑量右美托咪定對患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用的效果。結(jié)果表明右美托咪定各組術(shù)后不同時間點疼痛評分均明顯低于對照組，術(shù)后24、48、72 h 的切口機(jī)械性刺激疼痛敏感面積更小，而鎮(zhèn)靜評分無明顯差異，表明在羅哌卡因基礎(chǔ)上使用右美托咪定能夠產(chǎn)生更優(yōu)的鎮(zhèn)痛效果且不會引起鎮(zhèn)靜過度等不良反應(yīng)。對比右美托咪定各劑量組，中、高劑量組各時點疼痛評分較低劑量組更低，機(jī)械性刺激疼痛敏感面積更小，而中、高劑量組間無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。提示中、高劑量組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于低劑量組。

研究表明右美托咪定聯(lián)合阿片類藥物能夠減少術(shù)后鎮(zhèn)痛中的頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制及寒顫等不良反應(yīng)的發(fā)生率［15］，但在抗交感神經(jīng)興奮性的同時也可能產(chǎn)生低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)［16］。因此本研究對術(shù)后各組患者的不良反應(yīng)進(jìn)行比較，結(jié)果表明右美托咪定各組不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對照組。有研究認(rèn)為右美托咪定可能通過直接作用于中樞部位的α2受體使催吐中樞受到抑制，對寒顫的治療作用可能與降低血壓收縮閾值和寒顫閾值有關(guān)。而對于右美托咪定引起的低血壓和心動過緩，即刻停用鎮(zhèn)痛泵，給予適量血管活性藥即可恢復(fù)，不過也提示使用中、高劑量的右美托咪定時應(yīng)加強(qiáng)對患者的監(jiān)護(hù)，以減少不良反應(yīng)發(fā)生率。由于樣本量小，且為單中心研究，因此本研究存在一定的局限性，后續(xù)需要更多大樣本、多中心的臨床研究對本研究中的結(jié)果進(jìn)行驗證，以確定臨床右美托咪定的最佳使用劑量。

綜上，本研究結(jié)果提示右美托咪定使用劑量為1 μg/kg 和1.5 μg/kg 時均具有良好 的鎮(zhèn)痛效果，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差別，因此在安全有效的前提下，本研究推薦對結(jié)腸癌手術(shù)患者使用1 μg/kg右美托咪定作為羅哌卡因行TAP 阻滯時的輔助藥物劑量更為合適。此外，還需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，避免低血壓，心動過緩等不良反應(yīng)。