陳宇清 張立力 黎國基 何顏英

1.南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州 510515；2.肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校護(hù)理系，廣東肇慶 526020；3.廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院乳腺外科，廣東肇慶 526000

乳腺癌發(fā)病率居中國女性惡性腫瘤的第一位[1]，嚴(yán)重威脅了女性的健康。目前乳腺癌的臨床治療方式以手術(shù)治療為主，化療、放療、內(nèi)分泌和靶向治療為輔[2]，患者出院后還有長期、系統(tǒng)的康復(fù)治療，多學(xué)科合作的延續(xù)護(hù)理對患者十分必要。然而由于我國暫時缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言體系，使護(hù)理信息在不同機(jī)構(gòu)、不同工作人員之間表達(dá)不一致，從而影響到護(hù)理信息的有效溝通與聯(lián)動[3]。奧馬哈系統(tǒng)是一個全面的、多學(xué)科的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語分類，已被廣泛應(yīng)用于社區(qū)[4]。目前，國內(nèi)關(guān)于奧馬哈系統(tǒng)在乳腺癌患者護(hù)理應(yīng)用的研究[5-7]，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)奧馬哈系統(tǒng)理論框架應(yīng)用的有效性，迄今鮮有研究系統(tǒng)地評價奧馬哈系統(tǒng)語言應(yīng)用于乳腺癌患者延續(xù)護(hù)理的適用性?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》[8]指出：全面建成分工明確、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。使用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言可以實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)、跨地域、跨系統(tǒng)間的溝通[9]，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同協(xié)作提供條件。本研究采用內(nèi)容分析法和交叉映射法，分析奧馬哈系統(tǒng)語言與乳腺癌根治術(shù)患者不同治療階段的護(hù)理文件記錄的吻合情況，以探討該系統(tǒng)語言用于乳腺癌根治術(shù)患者延續(xù)護(hù)理的適用性?，F(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣法，選取2018 年9 月至2019 年3 月于廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院行乳腺癌根治術(shù)及術(shù)后在該院行輔助化療患者的護(hù)理文件，包括圍術(shù)期及第一階段化療期住院的護(hù)理文件（各類評估單、護(hù)理記錄單、各類執(zhí)行單、健康教育單）和第一階段化療間歇期隨訪記錄。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次確診為乳腺癌且乳腺癌改良根治術(shù)后行輔助化療；②已完成第一階段化療間歇期隨訪記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不清晰、不完整；②術(shù)后出現(xiàn)切口及全身感染等嚴(yán)重并發(fā)癥；③有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。虎芑加芯窦膊?。本研究共納入62 份護(hù)理文件，共62例患者，年齡25～76 歲，平均（50.43±11.78）歲；乳腺癌Ⅰ期20例，Ⅱ期27例，Ⅲ期12例，Ⅳ期3例；合并慢性疾病19例。

1.2 研究工具

采用奧馬哈系統(tǒng)，包括問題分類、干預(yù)和效果評分3 個子系統(tǒng)[10]。①問題分類系統(tǒng)含4 個層次。第1 層次包括環(huán)境領(lǐng)域、心理社會領(lǐng)域、生理領(lǐng)域和健康相關(guān)行為領(lǐng)域；第2 層次包括42 個健康問題；第3 層次包括兩組修飾語：有健康促進(jìn)的、現(xiàn)存的或潛在的危害，個人、家庭和/或社區(qū)。②干預(yù)系統(tǒng)含3 個層次。第1 層次包括健康教育、指導(dǎo)和咨詢、治療及程序、個案管理和監(jiān)測4 個范疇；第2 層次通過75 種干預(yù)目標(biāo)描述特定的護(hù)理措施；第3 層次是按患者特定情況而記錄的信息，由護(hù)士開放書寫。③效果評分是評價患者認(rèn)知、行為和狀況3 個方面護(hù)理效果的Liker 5 分制量表。奧馬哈系統(tǒng)經(jīng)過香港理工大學(xué)黃金月教授研究團(tuán)隊(duì)翻譯并回譯為中文，具有良好的信度、效度[11]。本研究為回顧性研究，患者護(hù)理效果的評價未按奧馬哈系統(tǒng)評價方式開展，故本研究未涉及效果評價部分。

1.3 研究方法

本研究采用內(nèi)容分析法，提取62 份患者護(hù)理文件中描述護(hù)理問題、癥狀、體征及護(hù)理干預(yù)措施的語言作為分析單元，進(jìn)而采用Burkhart 等[12]提出的交叉映射法分析其與奧馬哈系統(tǒng)條目的吻合程度。

1.3.1 確定分析單元 采用內(nèi)容分析法，研究者通讀患者醫(yī)療護(hù)理文件，全面了解患者病情，提取護(hù)理文件中描述的癥狀、體征、護(hù)理問題及干預(yù)措施的語言作為分析單元，有疑問部分，請記錄的護(hù)士進(jìn)行解釋確認(rèn)，共確定分析單元501 個。

1.3.2 編碼方法 采用自制《護(hù)理記錄條目表》，制訂編碼規(guī)則：①“Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ”代表奧馬哈系統(tǒng)問題分類的4 個領(lǐng)域，其后數(shù)字代表42 個健康問題的序號及其對應(yīng)癥狀的序號，不匹配者用“其他”描述；②“ⅰ、ⅱ、ⅲ、ⅳ”代表奧馬哈系統(tǒng)干預(yù)系統(tǒng)的4 個范疇，其后數(shù)字代表75 種干預(yù)目標(biāo)，不匹配者用“其他”描述。

1.3.3 分析方法 研究者將分析單元標(biāo)記相應(yīng)的奧馬哈系統(tǒng)編碼，進(jìn)而采用交叉映射法分析奧馬哈系統(tǒng)與護(hù)理文件記錄之間的吻合程度。吻合程度分3 級：1=不吻合，表示奧馬哈系統(tǒng)沒有相對應(yīng)的描述；2=部分吻合，表示部分符合（概念相對寬泛或狹窄）；3=完全吻合，表示內(nèi)容一致。見表1。專家確認(rèn)：匯總2 名研究者的編碼及吻合程度分析結(jié)果，標(biāo)記有爭議的分析單元，若無法達(dá)成一致，則與專家晤談，由專家最終確定。專家為副主任護(hù)師，從事乳腺癌?？谱o(hù)理16 年。

表1 奧馬哈系統(tǒng)與護(hù)理文件記錄映射示例

1.3.4 質(zhì)量控制 開展預(yù)試驗(yàn)檢測效果，采取隨機(jī)數(shù)字表抽取15%（8例）患者的護(hù)理文件，由2 名研究者同時進(jìn)行內(nèi)容分析，進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，問題分類系統(tǒng)Kappa 值為0.81，干預(yù)系統(tǒng)Kappa 值為0.82，1 個月后進(jìn)行復(fù)測，問題分類系統(tǒng)前后2 次分析結(jié)果的Kappa 值為0.83，干預(yù)系統(tǒng)前后2 次分析結(jié)果的Kappa 值為0.87。Kappa 系數(shù)＞0.75，提示該研究具有較好的評分一致性和重測一致性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 25.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。分析奧馬哈系統(tǒng)條目與乳腺癌根治術(shù)患者護(hù)理文件記錄之間的吻合程度。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌根治術(shù)患者護(hù)理記錄與奧馬哈系統(tǒng)語言吻合程度比例

在62 份乳腺癌根治術(shù)患者護(hù)理文件中，描述患者健康問題的分析單元有219 條，描述護(hù)理措施的分析單元有282 條。見表2。

表2 奧馬哈系統(tǒng)語言與乳腺癌根治術(shù)患者護(hù)理文件記錄的吻合度[例（%）]

2.2 乳腺癌根治術(shù)患者護(hù)理文件與奧馬哈系統(tǒng)不吻合的內(nèi)容

501 條分析單元中，有14 條在奧馬哈系統(tǒng)無對應(yīng)描述，其中與問題分類系統(tǒng)相關(guān)的條目11 條，包括發(fā)熱（吸收熱）、胸悶、呃逆、咽部充血、皮膚呈酒窩征、皮膚呈橘皮征、乳頭回縮、出汗、患肢牽拉感、耳鳴、畏寒；與干預(yù)系統(tǒng)相關(guān)的條目共3 個，包括撤除心電監(jiān)護(hù)、簽知情同意書、監(jiān)護(hù)儀線路管理。

2.3 問題分類系統(tǒng)應(yīng)用情況

護(hù)理文件提取的219 個癥狀、體征或護(hù)理問題編碼到奧馬哈系統(tǒng)問題分類的全部4 個領(lǐng)域，使用了31 個健康問題，占問題分類的73.8%。見表3。

表3 奧馬哈系統(tǒng)問題分類子系統(tǒng)應(yīng)用情況

2.4 奧馬哈干預(yù)系統(tǒng)應(yīng)用情況

護(hù)理文件提取的282 個護(hù)理措施編碼到干預(yù)系統(tǒng)的全部4 個干預(yù)導(dǎo)向，使用了32 個干預(yù)目標(biāo)，占干預(yù)目標(biāo)的42.7%。見表4。

表4 奧馬哈干預(yù)系統(tǒng)應(yīng)用情況（n=282）

3 討論

3.1 奧馬哈系統(tǒng)語言適用于的乳腺癌根治術(shù)患者的延續(xù)護(hù)理全過程

奧馬哈系統(tǒng)作為美國護(hù)士協(xié)會認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化語言之一，有利于不同機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員更好地評估和記錄患者問題、描述干預(yù)措施和衡量護(hù)理結(jié)果[13]。護(hù)理文件內(nèi)容是護(hù)理活動的體現(xiàn)，本研究通過對乳腺癌根治術(shù)患者治療期各階段（圍術(shù)期、化療期、化療后隨訪階段）的護(hù)理文件分析，護(hù)理記錄內(nèi)容與奧馬哈系統(tǒng)吻合度為97.2%，其中完全吻合為81.4%，部分吻合為16.0%，與國內(nèi)外學(xué)者[14-16]關(guān)于奧馬哈系統(tǒng)與護(hù)理記錄的匹配度的研究結(jié)果相似，提示奧馬哈系統(tǒng)語言能很好地適用于乳腺癌根治術(shù)患者延續(xù)護(hù)理。

3.2 奧馬哈系統(tǒng)語言可為乳腺癌根治術(shù)患者的延續(xù)護(hù)理提供指導(dǎo)

3.2.1 奧馬哈系統(tǒng)語言可為乳腺癌根治術(shù)患者的護(hù)理評估提供指導(dǎo) 研究結(jié)果顯示，患者的健康問題分布在奧馬哈問題分類系統(tǒng)的4 個領(lǐng)域，條目應(yīng)用率的差異較大。①生理領(lǐng)域條目應(yīng)用率最高，其中疼痛、循環(huán)和神經(jīng)-肌肉-骨骼系統(tǒng)等條目應(yīng)用率較高，可以此為依據(jù)指引護(hù)士將患者疼痛、患肢康復(fù)情況等作為評估重點(diǎn)，便于護(hù)士聚焦護(hù)理問題；②社會心理領(lǐng)域應(yīng)用率較低，提示護(hù)理評估內(nèi)容與患者對心理護(hù)理的需求不符，乳腺癌根治術(shù)患者在疾病各個階段承受心理壓力[17-19]，亟需護(hù)士提供有效的心理護(hù)理，問題分類系統(tǒng)可引導(dǎo)護(hù)士加強(qiáng)評估患者心理狀況，優(yōu)化評估內(nèi)容；③環(huán)境條目的應(yīng)用率僅為5%，乳腺癌患者要面對衛(wèi)生、住宅、經(jīng)濟(jì)等多項(xiàng)環(huán)境領(lǐng)域的健康問題[21-22]，隨訪記錄中需要補(bǔ)充環(huán)境領(lǐng)域的評估條目。奧馬哈問題分類系統(tǒng)能多維度、全面、系統(tǒng)地評估患者[23-24]，以此為依據(jù)優(yōu)化護(hù)理評估內(nèi)容，可使護(hù)士更加全面、及時、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)患者的主要護(hù)理問題。

3.2.2 奧馬哈系統(tǒng)語言可為乳腺癌根治術(shù)患者的護(hù)理干預(yù)方式提供指導(dǎo) 乳腺癌根治術(shù)患者的治療和康復(fù)，涉及醫(yī)療、護(hù)理、心理、康復(fù)、營養(yǎng)等多種學(xué)科，亟需開展多學(xué)科的全程協(xié)作[25-26]。62例患者的干預(yù)措施分布在奧馬哈干預(yù)系統(tǒng)的4 個范疇：教育指導(dǎo)和咨詢（32.3%）、治療與程序（35.1%）、個案管理（5.7%）、監(jiān)測（26.9%）。個案管理干預(yù)類別應(yīng)用率最低，低于相關(guān)研究結(jié)果[28-30]，并且與個案管理密切相關(guān)的干預(yù)目標(biāo)如“營養(yǎng)師護(hù)理”“物理治療護(hù)理”等均未應(yīng)用，提示延續(xù)護(hù)理模式的實(shí)施主體主要集中在護(hù)士隊(duì)伍，多學(xué)科協(xié)作需進(jìn)一步發(fā)展和完善。奧馬哈系統(tǒng)是一個跨學(xué)科的標(biāo)準(zhǔn)化語言體系，使用范圍包括家庭、社區(qū)及醫(yī)療衛(wèi)生組織等，能為多學(xué)科協(xié)作提供語言支持。

3.2.3 奧馬哈系統(tǒng)語言可為乳腺癌根治術(shù)患者的護(hù)理評價方式提供指導(dǎo) 在62例護(hù)理文件中，共65 個描述癥狀、體征問題的短語同時應(yīng)用于圍術(shù)期、化療期和化療間歇期3 個階段，占所有癥狀的29.7%，提示患者的部分癥狀會持續(xù)整個治療階段，在制訂護(hù)理方案時，應(yīng)視其為一個整體，給予持續(xù)的評估和評價。奧馬哈系統(tǒng)能對護(hù)理干預(yù)前后的效果給與認(rèn)知、行為和狀況3 個方面的問題評分量表以評價[31]，其分值變化可以清晰反映護(hù)理效果，動態(tài)記錄患者護(hù)理問題，對整個疾病過程中患者各個領(lǐng)域的護(hù)理效果開展量化跟蹤評價，有利于實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院-家庭-社區(qū)”三方聯(lián)動的延續(xù)護(hù)理。

3.3 奧馬哈系統(tǒng)語言應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)患者的延續(xù)護(hù)理需進(jìn)行改良

奧馬哈系統(tǒng)雖然不具備疾病特異性，但可以根據(jù)實(shí)際需要對原系統(tǒng)進(jìn)行改良[24]。本研究在分析條目時發(fā)現(xiàn)，需增加疾病特異性的描述，如皮膚呈酒窩征、患肢牽拉感等；同時由于文化、情景等的差異，部分癥狀，如胸悶、呃逆、出汗、畏寒等在奧馬哈系統(tǒng)中沒有相關(guān)的描述，可增加相關(guān)內(nèi)容；在部分吻合的癥狀中，如引流出新鮮血、引流量多、引流量驟減、引流液暗紅色等護(hù)理問題的描述，同屬于“引流”條目，提示奧馬哈系統(tǒng)對概念的描述過于寬泛，與Bowles[16]研究相符，寬泛的概念不利于對醫(yī)務(wù)人員對病情的準(zhǔn)確掌握。此外，奧馬哈系統(tǒng)中問題分類表中共42 個問題，336 個條目，本研究顯示，應(yīng)用了31 個問題、127 個條目，因此需篩選內(nèi)容，完善護(hù)理評估表。記錄中的患側(cè)禁抽血、加強(qiáng)跌倒防護(hù)、予引流管二次固定等干預(yù)措施，均標(biāo)記為奧馬哈系統(tǒng)的“安全”導(dǎo)向，應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化乳腺癌根治術(shù)患者的護(hù)理記錄單，在導(dǎo)向分類的前提下，由護(hù)士根據(jù)患者情況開放書寫具體干預(yù)方式。

奧馬哈系統(tǒng)語言適合作為我國乳腺癌根治術(shù)患者的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言，有助于推進(jìn)護(hù)理記錄語言的標(biāo)準(zhǔn)化，促進(jìn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作。由于奧馬哈系統(tǒng)不具備疾病特異性，本研究結(jié)果僅體現(xiàn)了部分專科特異性的護(hù)理問題和護(hù)理措施，仍需要進(jìn)一步研究如何對該系統(tǒng)內(nèi)容進(jìn)行改良。