姜 華，胡堯舜

(1.遂寧市中心醫(yī)院 兒科，四川 遂寧 629000；2.四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院,兒科，四川 廣安638000)

川崎病屬于急性血管炎綜合征，容易發(fā)生于嬰幼兒群體。有報道稱，兒童獲得性心臟病常見病因?yàn)榇ㄆ椴?，冠狀動脈病變?yōu)榛颊咦畛Ｒ姴⑶易顕?yán)重并發(fā)癥[1]。在人們對川崎病認(rèn)識不斷深入條件下，發(fā)現(xiàn)有的患者不完全符合川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此提出了不典型川崎病的概念[2]。有調(diào)查顯示，在川崎病患者中，不典型川崎病占大約19.4%[3]。臨床發(fā)現(xiàn)，不典型川崎病患兒具有癥狀輕與體征少的特征，一般主要癥狀大約2-3項(xiàng)，但基本上所有患者均存在冠脈炎，可造成不同程度冠脈損傷[4]。準(zhǔn)確診斷不典型川崎病冠脈病變，對指導(dǎo)患者臨床治療以及防治相關(guān)并發(fā)癥具有重要意義。盡管冠脈血管造影(CAG)為臨床診斷冠脈病變“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其具有輻射以及侵入性，導(dǎo)致患者接受度不高。三維超聲斑點(diǎn)追蹤成像(3DE-STI)檢查操作簡單，且具有無創(chuàng)性與可重復(fù)性，已經(jīng)在冠心病心功能檢查中得到廣泛應(yīng)用[5-6]。當(dāng)前，關(guān)于3DE-STI應(yīng)用于小兒不典型川崎病的報道并不多。本文主要探究3DE-STI對不典型川崎病患兒冠脈病變的診斷價值，希望為臨床提供可靠指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究資料選取2017年5月至2020年6月遂寧市中心醫(yī)院105例不典型川崎病患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱癥狀>5 d；②與川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]中的2或3項(xiàng)相符；③1-12歲；(④在行3DE-STI檢查后接受CAG檢查，且影像學(xué)資料完整；⑤患兒家屬對研究知情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過敏體質(zhì)；②系統(tǒng)性紅斑狼瘡、猩紅熱或者Stevens-Johnson綜合征患者；③合并嚴(yán)重肝腎功能障礙或者造血系統(tǒng)疾病。其中男65例，女40例，患兒年齡1-12歲，平均(7.02±1.14)歲。

1.2 方法常規(guī)超聲：使用超聲診斷儀(型號：GE Vivid)以及M5SC探頭，其中探頭頻率設(shè)置為1.7-3.3 MHz；指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位，然后連接心電圖，測得常規(guī)超聲檢查參數(shù)，主要為左室舒張末容積(LVEDV)、左室收縮末容積(LVESV)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等。3DE-STI檢查：使用同樣型號的超聲診斷儀以及4V探頭，將其頻率設(shè)置為1.5-4.0 MHz，并且?guī)l應(yīng)≥患者心率40%；指導(dǎo)患者處于左側(cè)臥位，在其心尖搏動最明顯部位放置探頭，攝取四腔四腔心切面顯示清晰聲像圖，指導(dǎo)患者屏氣后完成三維重建過程。在GE EchoPAC工作站之中導(dǎo)入3D圖像予以脫機(jī)分析，對患者左室心肌功能進(jìn)行測定，采用軟件自動追蹤相應(yīng)感興趣區(qū)域(ROI)，記錄左室3D整體縱向應(yīng)變(3D-GLS)、3D整體徑向應(yīng)變(3D-GRS)、3D整體面積應(yīng)變(3D-GAS)與3D整體周向應(yīng)變(3D-GCS)等3D應(yīng)變參數(shù)。參照CAG檢查結(jié)果，通過冠脈Gensini評分法[8]進(jìn)行冠脈狹窄程度判定：評分0分為冠脈正常，<25分為輕度病變，25-50分為中度病變，>50分為重度病變。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲、3DE-STI與CAG對照常規(guī)超聲診斷敏感度88.30%(83/94)，特異度63.64%(7/11)，準(zhǔn)確率85.71%(90/105)，Kappa值0.41；3DE-STI診斷敏感度96.81%(91/94)，特異度81.82%(9/11)，準(zhǔn)確率95.24%(100/105)，Kappa值0.76；3DE-STI診斷敏感度、準(zhǔn)確率明顯高于常規(guī)超聲(P<0.05)，兩種檢查方式診斷特異度無顯著差異(P>0.05)，見表1、表2。

表1 常規(guī)超聲、3DE-STI與CAG對照

表2 常規(guī)超聲與3DE-STI診斷比較

2.2 冠脈正常組與病變組常規(guī)超聲參數(shù)、3DE-STI參數(shù)比較2組LVEDV、LVESV、LVEF比較無顯著差異(P>0.05)；病變組3D-GLS、3D-GRS、3D-GAS以及3D-GCS明顯小于正常組(P<0.05)，見表3。

表3 冠脈正常組與病變組常規(guī)超聲參數(shù)、3DE-STI參數(shù)比較

2.3 不同病變程度組3DE-STI參數(shù)比較重度組3D-GLS、3D-GRS、3D-GAS、3D-GCS明顯小于輕、中度組(P<0.05)，且中度組明顯小于輕度組(P<0.05)，見表4。

表4 不同病變程度組3DE-STI參數(shù)比較

2.4 病例圖片分析患兒男，9歲，臨床診斷為不典型川崎病，冠脈發(fā)生病變，圖1-圖4為3DE-STI牛眼圖。

圖1 3D-GLS圖像 圖2 3D-GCS圖像 圖3 3D-GAS圖像 圖4 3D-GRS圖像

3 討論

斑點(diǎn)追蹤成像(STI)主要通過記錄與追蹤人體心肌微小斑點(diǎn)具體運(yùn)動狀態(tài)的方式，了解心肌受損情況，通常不易受檢查操作人員的主觀影響，具有較高可重復(fù)性，能夠?yàn)樾募」δ茉u估提供準(zhǔn)確、客觀依據(jù)。STI由于可早期診斷人體心功能受損，反映左室心肌位移情況，因此臨床應(yīng)用越來越廣泛[9]。3DE-STI在常規(guī)二維超聲STI檢查方式的基礎(chǔ)上采取了3D超聲技術(shù)，可于立體空間之中對心肌運(yùn)動進(jìn)行追蹤，呈現(xiàn)心肌位移以及運(yùn)動情況，從而更精準(zhǔn)地診斷左室心肌功能。以往研究以冠心病患者為對象，發(fā)現(xiàn)STI能夠用于冠脈狹窄病變的評估[10]。本研究顯示，3DE-STI診斷敏感度、準(zhǔn)確率分別為96.81%、95.24%，明顯高于常規(guī)超聲，與CAG對照，Kappa值0.76，表明3DE-STI診斷小兒不典型川崎病冠脈病變與CAG結(jié)果高度一致，診斷價值較常規(guī)超聲更高。分析原因，常規(guī)超聲檢查圖像一般來自不同心動周期，可能存在追蹤錯誤等情況，同時二維只能呈現(xiàn)心臟平面影像；3DE-STI則具有可重復(fù)性高的特征，能夠多角度、動態(tài)呈現(xiàn)血管解剖結(jié)構(gòu)，更為敏感地檢出病變。

既往相關(guān)研究表明，川崎病患者LVEF以及左室短軸縮短率比較無明顯差異，提出川崎病心肌變形能力減弱可能發(fā)生于心臟收縮能力損傷之前[11]。本研究中，正常組與病變組患者LVEDV、LVESV、LVEF比較無明顯差異，與上述研究觀點(diǎn)基本相符，說明常規(guī)超聲不能評估不典型川崎病患兒心肌改變情況。有報道稱，3DE-STI應(yīng)變值可以較好地呈現(xiàn)心肌收縮以及射血情況[12-13]。3D-GLS主要反映人體心內(nèi)/外膜纖維組織收縮能力，3D-GRS主要反映心內(nèi)膜纖維情況，3D-GCS主要反映周向分布狀態(tài)中層纖維情況，3D-GAS則可將心內(nèi)膜面積變化有效反映出來[14]。本研究顯示，與正常組相比，病變組3D-GLS、3D-GRS、3D-GAS與3D-GCS明顯更小，表明冠脈病變可導(dǎo)致應(yīng)變值降低，從而為小兒不典型川崎病冠脈病變診斷提供客觀參數(shù)依據(jù)。冠脈狹窄發(fā)生時，導(dǎo)致心肌耗氧量以及血流量降低，損傷到心肌細(xì)胞，影響心肌收縮蛋白分泌，造成心肌代謝紊亂，故3DE-STI檢查發(fā)現(xiàn)心肌變形特性減弱。本研究中，隨著冠脈病變程度加重，3D-GLS、3D-GRS、3D-GAS以及3D-GCS也逐漸明顯減小，表明3DE-STI所測應(yīng)變值與冠脈病變程度有關(guān)，能夠在一定程度上反映冠脈病情。分析原因，心內(nèi)膜屬于冠脈供血末端，當(dāng)出現(xiàn)冠脈狹窄病變時，最先產(chǎn)生供血不足現(xiàn)象的是心內(nèi)膜下心肌，檢查發(fā)現(xiàn)縱向運(yùn)動降低，隨著缺血程度加深，將會損傷到中心環(huán)形心肌，導(dǎo)致圓周以及徑向運(yùn)動也明顯減弱[15-16]。臨床實(shí)踐中，3DE-STI檢查圖像質(zhì)量容易受患兒呼吸以及心率影響，特別是<5歲患兒，由于依從性以及配合度較差，可能導(dǎo)致結(jié)果存在偏差[17]；這時應(yīng)該采用適當(dāng)幀頻，并在檢查前與檢查期間盡可能讓患兒處于平靜穩(wěn)定呼吸狀態(tài)。

綜上，3DE-STI對小兒不典型川崎病冠脈病變具有較高診斷準(zhǔn)確率，能為冠脈病變評估及治療提供可靠依據(jù)，應(yīng)用價值高。但本研究具有樣本量較少、且為單中心研究等局限性，有待后續(xù)大樣本及多中心研究完善、補(bǔ)充與論證。