程寧 臧艷 唐河山 馮子陽 錢寶華

創(chuàng)傷后大量失血所誘發(fā)的低血容量休克，目前仍是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期死亡的重要原因[1]。軀干損傷所致的大面積出血引起的入院后約20%～40%的外傷死亡可以通過快速控制出血和改善復(fù)蘇技術(shù)來預(yù)防[2]。損傷控制性復(fù)蘇（damage control resuscitation，DCR）重在早期出血控制以避免低血容量性休克，酸中毒、低體溫和凝血功能障礙的致死性三聯(lián)癥[3]，并強(qiáng)調(diào)以血液制劑而非晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，晶體液主要用于維持血液制劑輸注間歇管路的通暢[4-6]。長(zhǎng)期以來，國外軍事醫(yī)療隊(duì)一直采取在患者到達(dá)手術(shù)室之前輸血的做法[7，8]。JANSON等[9]提出，與平民患者相比，戰(zhàn)斗負(fù)傷人員給予大量輸血會(huì)有更高的生存機(jī)會(huì)。近年來，民間緊急醫(yī)療服務(wù)（emergency medical service，EMS）越來越多地在患者到達(dá)醫(yī)院之前輸血[10，11]。然而，后勤物流和實(shí)際運(yùn)作方面的限制阻礙了在院前環(huán)境中廣泛實(shí)施輸血。此外，尚缺乏關(guān)于院前輸血指征的共識(shí)，關(guān)于這種做法有效性的證據(jù)也很少。我們現(xiàn)對(duì)平時(shí)與戰(zhàn)時(shí)院前紅細(xì)胞輸注（prehospital transfusion of red blood cells，PHTRBC）的啟動(dòng)方案、應(yīng)用現(xiàn)況、預(yù)后評(píng)估等情況評(píng)述如下。

1 院前輸血標(biāo)準(zhǔn) 匯總來自民間不同群體報(bào)告的最常見的成人PHTRBC啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)[11-17]如下：低血壓（最常定義為收縮壓≤90 mmHg），心動(dòng)過速（最常定義為心率≥120次/min），灌注不良的臨床體征（例如毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或精神狀態(tài)改變），損傷類型（即持續(xù)的出血或穿透性傷口）等。部分群體使用實(shí)驗(yàn)室或即時(shí)檢驗(yàn)（point of care testing，POCT）結(jié)果幫助做出輸血決定（乳酸≥4 mmol/L[12]或≥5 mg/dL，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）≥1.5，堿缺失（base deficit）≥5 mmol/L[13]或Hb（臨界值＜9 g/dL，＜8 g/dL或<7 g/dL取決于癥狀和并發(fā)癥）[11，17]。此外，一份研究報(bào)告，使用組織氧飽和度（StO2）≤65%作為輸注指征（次要標(biāo)準(zhǔn)））[13]。

兒童PHTRBC啟動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)多數(shù)需要在給予其他液體后存在持續(xù)的低灌注癥狀。有研究報(bào)告規(guī)定開始輸紅細(xì)胞（red blood cells，RBC）前的晶體液為1至3次，每次20～30 mL/kg[13，16，18]；FAHY等人[18]選擇從10 mL/kg血漿開始。每項(xiàng)研究對(duì)低灌注癥狀的描述不同：如相應(yīng)年齡的低血壓觀察[13，20]、心動(dòng)過速的檢查[20]、“休克的臨床體征”觀察等[18]。

有關(guān)法國、以色列、英國和美國武裝部隊(duì)的院前輸血標(biāo)準(zhǔn)中[19-22]，收縮壓≤90 mmHg是最常用的低血壓臨界點(diǎn)，心動(dòng)過速的臨界點(diǎn)尚無共識(shí)（分別＞100/min或＞120/min）；也有以明顯出血，近端截肢或穿透性傷口等損傷類型被用作院前輸血啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)。CHEN等[21]描述了軍事環(huán)境中兒科患者的標(biāo)準(zhǔn)：如果在補(bǔ)充40 mL/kg 晶體液（以20 mL/kg的增量給藥）后有持續(xù)的“出血性休克”跡象，則可以輸注紅細(xì)胞懸液。

然而，開始或停止輸血的決定不僅應(yīng)基于“嚴(yán)格”標(biāo)準(zhǔn)，還應(yīng)依靠院前醫(yī)療服務(wù)提供者的臨床判斷。例如，大于120次/min的心率可能是對(duì)疼痛的應(yīng)激反應(yīng)；精神狀態(tài)的變化可能是由于顱腦外傷而不是出血引起的。此類情況不應(yīng)自動(dòng)提示需要輸血，而是需要臨床判斷來評(píng)估輸血是否是最合適的治療方法。事實(shí)上，已發(fā)表的文獻(xiàn)中，無論平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)，臨床醫(yī)生的判斷經(jīng)常被允許作為取代方案[16，18]。此外，統(tǒng)一的輸血標(biāo)準(zhǔn)可能最終不是最佳選擇：一個(gè)20歲的健康患者可能能夠忍受的低血壓和心動(dòng)過速，而85歲的人則不能。因此應(yīng)該研究個(gè)性化的輸血標(biāo)準(zhǔn)。

2 PHTRBC的實(shí)踐應(yīng)用

2.1 院前輸血可行性：2018年國際輸血協(xié)會(huì)ISBT臨床輸血工作組舉辦的一個(gè)國際論壇報(bào)告顯示，PHTRBC在澳大利亞、加拿大、丹麥、法國、以色列、荷蘭、英國和美國的民間EMS中心都有實(shí)施，實(shí)施時(shí)間從7年到35年不等[23]。如表1所示：各中心提供血液成分的類型各不相同。其中五個(gè)中心僅提供O型RhD（–）紅細(xì)胞；兩個(gè)中心僅提供O型RhD（+）紅細(xì)胞；一個(gè)中心同時(shí)提供O型RhD（–）和RhD（+）紅細(xì)胞。除了一個(gè)中心以外，其他中心都使用了去白紅細(xì)胞，一個(gè)中心則使用了巨細(xì)胞病毒陰性獻(xiàn)血者的紅細(xì)胞。

表1 澳大利亞，美國等10國EMS機(jī)構(gòu)院前輸血使用不同血液成分的反饋A 10國EMS機(jī)構(gòu)院前輸血提供全血或紅細(xì)胞成分的使用策略

3個(gè)中心院前輸血常規(guī)使用新鮮冰凍血漿（fresh freezing plasma，F(xiàn)FP），而且在澳大利亞，如果需要，也可以在院前環(huán)境中提供FFP。除美國的EMS中心只提供A型血漿之外，其他三個(gè)中心都提供A型或AB型血漿。

2.2 院前輸血率：民間EMS的院前輸血率為0.2%～4.4%[12-18，24]，創(chuàng)傷患者人群的輸血率為3.0%～3.5%[25，26]。嚴(yán)重受傷的患者組群（損傷嚴(yán)重程度ISS評(píng)分＞22[11]、創(chuàng)傷評(píng)分trauma scores≤12[27]或“最高風(fēng)險(xiǎn)群體”（基于至少下列標(biāo)準(zhǔn)之一：①心率每分鐘超過120次，②收縮壓≤90 mmHg，③軀干穿透?jìng)?，④使用止血帶，⑤使用盆腔粘合劑，⑥院前插管患者，⑦院前運(yùn)輸途中接受輸血）[28]）中的19%～24%的病人進(jìn)行了輸血[11，27，28]。兩篇文獻(xiàn)報(bào)道兒科病人的院前輸血率為28/3 957（0.7%）[18]，1 176名創(chuàng)傷患者中16例（1.4%）患者輸血[29]。

相較民用EMS，軍事部門外傷患者的院前輸血率要高得多，為14.8%～26.9%[27，28，29]。對(duì)于嚴(yán)重受傷的患者（ISS≥51）來說，25%～32%接受了輸血[27]。

2.3 院前輸血量：民用及軍事EMS治療的患者中，絕大部分報(bào)道了平均值/中值280～560 mL的院前輸血[13-17，22，26，28]，部分研究報(bào)告了平均/中值為560～840 mL的輸血[20，21，27]。兒科患者接受了平均9.8 mL/kg[26]或255 mL（8 mL/kg）的輸血[29]。

2.4 PHTRBC面臨的挑戰(zhàn)：多項(xiàng)研究報(bào)告引入PHTRBC時(shí)遇到的困難。計(jì)劃實(shí)施院前輸血的EMS操作人員需要關(guān)注血液的存儲(chǔ)和冷鏈運(yùn)輸、未使用血液制劑的返還；嚴(yán)重受傷病人在輸血前需要抽取血樣以進(jìn)行血液制劑的交叉配血、預(yù)溫額外的靜脈輸液等，這些都是院前環(huán)境中實(shí)施PHTRBC面對(duì)的實(shí)際問題。在KARL等人[24]的調(diào)查中，由于存取限制，存儲(chǔ)物流問題，利用率不足和成本問題，美國5.8%的EMS項(xiàng)目已停止了他們的PHTRBC方案。同樣的那些不支持PHTRBC的HEMS項(xiàng)目也多基于以上因素的考慮。業(yè)界相關(guān)部門除了需要解決院前階段輸血干預(yù)措施中遇到的政策性障礙和問題之外，HEMS及其他急救環(huán)境下血液儲(chǔ)存標(biāo)準(zhǔn)的確定，協(xié)調(diào)區(qū)域內(nèi)的血液供應(yīng)以降低成本，改進(jìn)血液?jiǎn)挝坏妮啌Q和存儲(chǔ)條件以減少浪費(fèi)將是積極且有必要的研究方向。

3 預(yù)后

3.1 生存率及重要參數(shù)分析：從治療效果方面，總的來說，PHTRBC對(duì)預(yù)后影響的證據(jù)有限[41]。研究的高度異質(zhì)性是一個(gè)對(duì)報(bào)告數(shù)據(jù)造成影響的重要的混雜因素。民間和軍事部門院前輸血患者在受傷類型，受傷嚴(yán)重程度和死亡率方面存在很大差異。輸血標(biāo)準(zhǔn)和干預(yù)類型的異質(zhì)性也阻止了有意義的META分析。值得注意的是，目前沒有確定的對(duì)照研究，所有研究均為觀察性研究，而且生存是整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的產(chǎn)物，包括對(duì)外部出血的早期控制和止血帶、局部止血?jiǎng)┑氖褂?，降壓?fù)蘇，由救治醫(yī)生主導(dǎo)的快速恢復(fù)，早期手術(shù)出血控制和專家的重癥監(jiān)護(hù)，因此不可能確定所采用的輸血策略的獨(dú)立貢獻(xiàn)。盡管存在這些局限性，在缺乏對(duì)照試驗(yàn)的情況下，這些研究分析了現(xiàn)有的有力證據(jù)，至少可以提供一些有關(guān)PHTRBC與預(yù)后之間可能關(guān)聯(lián)的見解。

在死亡率方面，目前沒有發(fā)現(xiàn)PHTRBC對(duì)生存有任何影響的一致證據(jù)。BROWN等人[25，26]發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷評(píng)分接近的情況下，接受PHTRBC的患者在最初24小時(shí)或30天生存率上有顯著優(yōu)勢(shì)。REHN等[13]發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)輸血患者的院前病死率較低。HOLCOMB等[28]發(fā)現(xiàn)在6小時(shí)內(nèi)接受PHTRBC和/或血漿治療的危重創(chuàng)傷患者的死亡率較低。

也有相關(guān)研究沒有發(fā)現(xiàn)PHTRBC對(duì)死亡率的明顯效應(yīng)，無論是輸入后的24小時(shí)或30天后，住院死亡率[21，32，35]或總死亡率[28]都沒有顯著變化。相反，KIM等[34]研究發(fā)現(xiàn)，與僅接受PHTRBC的患者相比，同時(shí)輸注血漿和PHTRBC的患者在24小時(shí)的死亡率和總死亡率顯著降低。由于這些研究在患者人群、損傷特征、運(yùn)輸類型（來自現(xiàn)場(chǎng)/院際/現(xiàn)場(chǎng)及院際），使用血液制劑的類型（僅紅細(xì)胞或血液制劑的組合）、輸血標(biāo)準(zhǔn)以及結(jié)果衡量指標(biāo)方面都存在差異，META分析比較難將其有意義地結(jié)合并匯總分析。

兩項(xiàng)回顧性研究比較了軍隊(duì)外傷患者接受院前輸血（prehospital blood product transfusion，PHT）和未接受PHT的患者，發(fā)現(xiàn)PHT患者的死亡率（總死亡率，24小時(shí)或30天死亡率）顯著降低[28]。這與一項(xiàng)大型回顧性研究（研究人群部分重疊）結(jié)論一致。在該研究中，與需要但未接受院前輸血的患者相比，接受院前輸血的傷亡人員的“戰(zhàn)斗中死亡”（killed in action，KIA）死亡率（到達(dá)治療機(jī)構(gòu)前死亡）的幾率降低了83%[27]。

比較輸血前后的重要參數(shù)或POCT結(jié)果，部分研究指出PHTRBC顯著的改善效果：降低心率（heart rate，HR）和休克指數(shù)（shock index，SI）[14]，升高收縮壓（systolic blood pressure，SBP）[14，20]、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）或平均動(dòng)脈壓[14，20，28]，低血壓（即SBP＜90 mmHg）發(fā)生率顯著降低[14，25]，堿過剩（base excess，BE）和pH值升高[11]及更少見的“血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定”[33]。然而也有研究報(bào)告了相互矛盾的結(jié)果：PHTRBC患者的收縮壓SBP顯著降低[21，25，32]、心率HR升高[28]、碳酸氫鹽水平降低[21]。其他部分研究發(fā)現(xiàn)在SBP[11，28]、DBP[32]、HR[11，21，32]、BE[26，32，35]、乳酸鹽[35]等的變化或“入院休克”的發(fā)生方面沒有顯著差異[35]。KIM等將PHTRBC與PHTRBC+PHT–血漿進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)SBP、HR、乳酸鹽、BE或pH值無顯著差異[34]。BROWN等[25]測(cè)量了到達(dá)醫(yī)院時(shí)的堿缺失和乳酸水平，并用來計(jì)算休克幾率，他們發(fā)現(xiàn)，在PHTRBC患者中，這些幾率明顯低于匹配的對(duì)照組患者。

三個(gè)觀察性研究分析了軍事EMS院前輸血后關(guān)鍵參數(shù)的變化，隨著院前急救輸血量的增加均呈現(xiàn)出改善趨勢(shì)（SBP顯著上升[36]；HR下降[29，36]；或SBP接近生理正常值[39]）。只有一項(xiàng)比較PHTRBC患者與對(duì)照組的研究發(fā)現(xiàn)，除了降低心率方面存在顯著差異外，在SBP、pH值、BE或“入院休克”方面沒有顯著性差異[29]。

3.2 入院后24小時(shí)RBC需求：入院后24小時(shí)，患者接受的RBC中位數(shù)為0～4 000 mL[21，24，26，32，34，35]，兒科患者平均接收1 000 mL[29]。與上述均值比較，部分研究指出PHTRBC患者在入院后或入院后前24小時(shí)的RBC需求量明顯更高[21，26，32]，而其他研究則認(rèn)為這一數(shù)字更低[11，25，35]。其中一項(xiàng)研究指出，考慮院前輸血量，24小時(shí)累計(jì)紅細(xì)胞需求沒有顯著差異[35]。另外兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，無論是對(duì)比PHT對(duì)照還是PHTRBC+PHT血漿，PHTRBC患者院內(nèi)或24小時(shí)RBC需求均無顯著差異[33，34]。

軍事EMS中PHTRBC患者到達(dá)醫(yī)院后24小時(shí)內(nèi)RBC需求的中位數(shù)為1 400～2 800 mL[36，37]。一項(xiàng)針對(duì)雙截肢者的研究表明，院前輸血量的增加與急診科輸血量的減少顯著相關(guān)[39]。然而，三項(xiàng)比較研究發(fā)現(xiàn)，軍事PHTRBC患者的24小時(shí)或住院期間的輸血需求量（幾乎）顯著增加[27，29]。

3.3 不良事件：大多數(shù)EMS的研究報(bào)道PHTRBC患者沒有發(fā)生輸血反應(yīng)[12，14，20，27]。有一項(xiàng)輸血相關(guān)急性肺損傷報(bào)道[33]；一個(gè)創(chuàng)傷患者的不良反應(yīng)表現(xiàn)為可能由于容量超負(fù)荷引起的呼吸急促[18]；一名患者在輸入了1 U紅細(xì)胞懸液之后，軀干出現(xiàn)細(xì)小皮疹現(xiàn)象[37]；七起血液制品冷鏈儲(chǔ)存失控的事件[38]。

到達(dá)醫(yī)院前輸血的患者更有可能出現(xiàn)體溫過低[13]且血鈣水平較低[20]，但在PHTRBC，非PHTRBC和PHTRBC +PHT-血漿患者中，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的發(fā)生率沒有顯著差異[25，34]。

4 結(jié)論 盡管PHTRBC被越來越多的EMS使用，但是目前仍缺乏關(guān)于輸血標(biāo)準(zhǔn)的共識(shí)以及有關(guān)其有益作用的高質(zhì)量證據(jù)，還需要進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)來獲得更多關(guān)于PHTRBC和患者結(jié)果之間因果關(guān)系的決定性證據(jù)?？偨Y(jié)當(dāng)前平時(shí)與戰(zhàn)時(shí)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及開展的一些關(guān)于PHTRBC對(duì)預(yù)后影響的研究，似乎有理由假設(shè)大量出血的患者可能會(huì)從PHTRBC中受益。多項(xiàng)觀察性研究支持了這一假設(shè)，這些研究確實(shí)提示了對(duì)死亡率的降低可能會(huì)有益。當(dāng)PHTRBC結(jié)合血漿聯(lián)合給藥時(shí)尤其如此。PHTRBC似乎也可以改善血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)，但是沒有證據(jù)表明可以避免休克，也沒有證據(jù)表明在醫(yī)院或重癥監(jiān)護(hù)室中與創(chuàng)傷性凝血?。═rauma-induced coagulopathy，TIC）TIC或住院時(shí)間（Length of stay，LOS）相關(guān)?？紤]到預(yù)防通常比治療更好，即使有PHTRBC，通過壓迫外出血預(yù)防出血熱休克、穩(wěn)定骨盆骨折、預(yù)防低溫和給予氨甲環(huán)酸仍應(yīng)是創(chuàng)傷患者的優(yōu)先考慮。

盡管面臨各種挑戰(zhàn)，院前輸血仍然是一項(xiàng)值得探索的服務(wù)發(fā)展方向。應(yīng)用包括液態(tài)血漿和凍干血漿、低抗體滴度的O型全血、通用型紅細(xì)胞的使用、應(yīng)急現(xiàn)場(chǎng)“流動(dòng)血庫”模式的建立[44]、監(jiān)測(cè)設(shè)備如便攜式血?dú)夥治鰞x的開發(fā)等一系列物料、人力資源的改進(jìn)過程可能在將來院前治療中產(chǎn)生更大的影響，需要在這一領(lǐng)域進(jìn)行進(jìn)一步的高質(zhì)量研究以指導(dǎo)最佳復(fù)蘇策略。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突