鞏少康 馬壯田 段熙龍 張永樂

摘要：近期本院收治了1例肩胛骨骨折合并肋骨骨折患者，生命體征穩(wěn)定后首先行“左側(cè)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，恢復(fù)較好，綜合評估身體狀況后，再行“左側(cè)肩胛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)后切口定期換藥，復(fù)查左肩關(guān)節(jié)正位見骨折端對位對線滿意，內(nèi)固定物位置良好。

關(guān)鍵詞：肩胛骨骨折;肋骨骨折;內(nèi)固定;手術(shù)

【中圖分類號(hào)】R274.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）08-351-01

肩胛骨由于被肌肉覆蓋，所以肩胛骨骨折相對于全身其他位置骨折較少見，約占所有骨折的0.4%-1%[1]，通常因高能量暴力導(dǎo)致，如高空墜落、車禍傷等[2]，因此肩胛骨骨折常伴有肋骨骨折、氣胸、頭部損傷、鎖骨骨折等。常表現(xiàn)為肩部疼痛、腫脹、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。近期我院收治了1例肩胛骨骨折合并肋骨骨折患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.一般資料

1.1病例資料

患者，男，48歲，因“車禍傷致左側(cè)胸痛6小時(shí)”就診于我院，傷后隨即出現(xiàn)胸部疼痛，呈銳痛，呼吸及活動(dòng)時(shí)胸痛加重，伴氣促、胸悶，伴惡心、嘔吐;伴腹痛、腹脹。查胸部X線平片、CT及三維重建可見：右側(cè)第1肋骨、左側(cè)第1-2、5-11肋骨、左側(cè)肩胛骨骨折。

?？撇轶w：呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，未見反常呼吸，頭、面及胸部可見散在皮膚擦傷，雙側(cè)胸部觸痛明顯，左肩關(guān)節(jié)腫脹，壓痛明顯，可觸及骨擦感，左側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度因疼痛拒絕。

1.2治療措施

入院后，查頭顱CT及上腹部CT排除顱腦損傷及腹部臟器損傷，給予鎮(zhèn)痛、吸氧、營養(yǎng)支持等治療，生命體征穩(wěn)定后于胸外科行“左側(cè)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染及胸腔積液，給予抗感染及胸腔閉式引流等對癥治療后，患者恢復(fù)較好，綜合評估患者身體狀況后，行“左側(cè)肩胛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。患者取俯臥位，選擇Judet入路，逐層切開皮膚至筋膜層，鈍性分離小圓肌與岡下肌，暴露肩胛骨，可見肩胛骨骨折，斷端重疊移位，骨折端無骨痂形成，復(fù)位肩胛骨，位置滿意，選擇合適鎖定鋼板，逐個(gè)鉆孔測深，螺釘固定后，C臂機(jī)透視可見肩胛骨復(fù)位及鋼板位置良好，充分沖洗切口，徹底止血后逐層關(guān)閉切口。術(shù)后切口定期換藥，復(fù)查血常規(guī)監(jiān)測炎性指標(biāo)變化，復(fù)查左肩關(guān)節(jié)正位見骨折端對位對線滿意，內(nèi)固定物位置良好，鼓勵(lì)患者適當(dāng)功能鍛煉。

2.討論

肩胛骨由于被覆肌肉，骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對較低，但高能量的暴力因素仍可使肩胛骨發(fā)生骨折，也可見于反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后偶發(fā)的并發(fā)癥，大多數(shù)肩胛骨骨折為關(guān)節(jié)外骨折，有研究發(fā)現(xiàn)單純肩胛體骨折保守治療效果良好，單純性肩胛體骨折愈合后，肩關(guān)節(jié)功能評分水平及活動(dòng)范圍與健側(cè)肩相當(dāng)，但多發(fā)傷患者的預(yù)后較差[1]。肩胛骨骨折保守治療花費(fèi)較低，但由于大多肩胛骨骨折患者合并有肋骨骨折、鎖骨骨折等多出損傷，保守治療可能因開始功能鍛煉時(shí)間較晚，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)粘連，使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限。早期手術(shù)治療可以盡可能恢復(fù)肩胛骨的完整性和平整性，有效防止因骨折延遲愈合、畸形愈合或骨折不愈合導(dǎo)致的功能缺陷，早期開始肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，維持肩關(guān)節(jié)的功能[2]。

考慮本病例患者為肩胛骨骨折合并多根肋骨骨折，因此優(yōu)先處理肋骨骨折，防止患者出現(xiàn)連枷胸反常呼吸，危及生命，三維重建可見左側(cè)肩胛骨骨折斷端移位明顯（>25mm），為避免出現(xiàn)骨折不愈合或畸形愈合導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，評估患者心肺功能后切開復(fù)位內(nèi)固定，盡可能恢復(fù)肩胛骨的解剖結(jié)構(gòu)，早期功能鍛煉。研究表明與普通鈦板相比鎖定鈦板固定效果更佳，能夠達(dá)到更強(qiáng)的內(nèi)固定效果[3]，雖然AO的骨折解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定原則提出，肩胛骨體部骨折應(yīng)首先復(fù)位外側(cè)緣，當(dāng)外側(cè)緣獲得良好復(fù)位和固定后再固定內(nèi)側(cè)緣，且研究表明外側(cè)緣單鋼板固定的穩(wěn)定性較內(nèi)側(cè)緣與外側(cè)緣雙鋼板固定強(qiáng)度稍差，但由于患者內(nèi)側(cè)肩胛骨骨質(zhì)菲薄，無法承受應(yīng)力，不能提供穩(wěn)定的固定，因此采用外側(cè)單鎖定鋼板固定，術(shù)中復(fù)位后肩胛骨固定牢固性也較滿意。術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

肩胛骨被覆多塊肌肉，為骨折愈合提供了豐富的血供，因此大多數(shù)的肩胛骨骨折保守治療可以獲得較為滿意的效果，但肩胛體骨折可能伴隨著較大移位，導(dǎo)致延遲愈合、畸形愈合等問題，進(jìn)而影響肩關(guān)節(jié)功能。隨著手術(shù)技術(shù)的成熟，肩胛骨骨折手術(shù)的治療效果至少可以達(dá)到保守治療的程度，但對現(xiàn)有數(shù)據(jù)的薈萃分析也尚不能清楚地顯示手術(shù)的優(yōu)勢，因此具體是否手術(shù)還應(yīng)根據(jù)患者骨折情況決定[4]。

參考文獻(xiàn)：

[1]Gosens， T.， B. Speigner and J. Minekus， Fracture of the scapular body： Functional outcome after conservative treatment. Journal of Shoulder and Elbow Surgery， 2009. 18（3）：443-448.

[2]Ramponi， D. and T. White， Fractures of the Scapula. Advanced Emergency Nursing Journal， 2015. 37（3）：157-161.

[3]曹衛(wèi)權(quán)，成章與張國平，分析鎖定鈦板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定肩胛骨骨折的臨床療效.中國實(shí)用醫(yī)藥，2019.14（12）：71-72.

[4]Limb， D.， Scapula fractures： a review. EFORT Open Reviews， 2021.6（6）：518-525.