段素唐

摘要：永久心臟起搏器的應(yīng)用減少了惡性心律失常事件發(fā)生，但穿刺后并發(fā)癥仍有發(fā)生，不利于患者預(yù)后。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如手術(shù)操作損傷[1]、術(shù)后護(hù)理不當(dāng)[2]等，也有研究指出在右心室心尖部（right ventricular apex，RVA）植入起搏電極后，致使心室激動(dòng)順序異于生理狀態(tài)，導(dǎo)致多種并發(fā)癥[3]，不利于術(shù)后患者的臨床預(yù)后和生存質(zhì)量。本科收治了一例老年女性永久心臟起搏器脫出的患者。

關(guān)鍵詞：永久心臟起搏器;心律失常;囊袋感染;護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）08-314-01

1.病例介紹

患者，72歲，女性，2014年5月因“暈倒2次”入住我科，診斷考慮“病竇綜合征”，行永久性單腔起搏器植入術(shù)，期間未到我科起搏器程控;2020年8月因起搏器電池耗竭入住我科更換起搏器電池。心電圖示：起搏心律為主，偶有異位奪獲;心臟超聲示：左房增大，主動(dòng)脈竇部增寬;三尖瓣部分反流;左室舒張功能減退。初步診斷：1、起搏心律、 心功能Ⅲ級(jí);2、起搏器囊袋感染;3、永久性單腔起搏器植入術(shù)后。

查體： P 58次/分 BP 110/70mmHg 一般情況及精神尚可，神志清楚，對(duì)答切題，高枕臥位，左鎖骨下起搏器囊袋周?chē)つw發(fā)紅，術(shù)口破損，有黃色分泌物覆蓋。

患者診斷明確，高度房室阻滯和室性逸搏心律，心臟供血不足，造成頭暈，一過(guò)性意識(shí)喪失，有明確起搏器植入指征。入院后予心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，完善術(shù)前相關(guān)檢查后，在介入室行左側(cè)鎖骨下單腔起搏器植入術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后患者順利出院。 2020年10月患者起搏器囊袋破潰，起搏器部分脫出，給予清創(chuàng)、抗感染，打開(kāi)起搏器囊袋，取出起搏器，用過(guò)氧化氫、碘伏及鹽酸左氧氟沙星注射液充分清洗起搏器，遂沿囊袋靠?jī)?nèi)側(cè)重新制起搏囊袋，將起搏器重新放入新的起搏器囊袋給予縫合，因年齡大滲血多，切口引流，無(wú)菌敷料包扎固定，后經(jīng)抗感染治療及相關(guān)護(hù)理后，康復(fù)出院。隨訪 6 個(gè)月，傷口愈合良好，起搏器功能正常，無(wú)感染跡象。

2.護(hù)理措施

2.1囊袋創(chuàng)面和外露脫出的起搏器的處理及觀察

2.1.1囊袋創(chuàng)面處理

每日換藥，先用雙氧水和 0.9% 氯化鈉溶液交替充分沖洗，然后用安多福消毒，待晾干后以無(wú)菌敷料覆蓋，保持傷口敷料清潔干燥，靜脈應(yīng)用抗生素控制感染，待創(chuàng)面好轉(zhuǎn)后在局麻下行囊袋清創(chuàng)縫合術(shù)。

2.1.2外露脫出的起搏器的處理

對(duì)原囊袋進(jìn)行清創(chuàng)縫合，碘呋浸泡起搏器及外露電極，重做囊袋并安置起搏器。延期至術(shù)后15天間斷拆線，切口完全愈合。

2.1.3并發(fā)癥的觀察

2.1.3.1囊袋縫合處出血和血腫：患者高齡、消瘦、皮下組織薄增加了出血的幾率，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理導(dǎo)致血腫形成或血腫增大又會(huì)增加縫合處感染的風(fēng)險(xiǎn)。 密切觀察縫合處滲血情況，局部皮膚

情況，有無(wú)波動(dòng)感，班班交接查看。

2.1.3.2囊袋縫合處感染：術(shù)后密切觀察縫合處及周?chē)つw的顏色、溫度，每 2天換 1 次藥，用酒精紗布覆蓋。主動(dòng)詢問(wèn)患者縫合處有無(wú)疼痛，重視患者主訴，持續(xù)的疼痛常提示感染的存在，監(jiān)測(cè)體溫每8小時(shí)1次，遵醫(yī)囑使用抗生素。

2.1.3.2生命體征的觀察：監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化。

心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心律的變化，患者是起搏器依賴，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)起搏器的起搏功能。

2.2飲食指導(dǎo)

年齡比較大且非常消瘦，飲食上指導(dǎo)進(jìn)食含有豐富蛋白質(zhì)的食物以及新鮮的水果、蔬菜和適量脂肪，少食多餐，增加營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。

2.3心理護(hù)理

要積極主動(dòng)地與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系。全面評(píng)估患者情況，充分了解治療方案后，詳細(xì)地向患者及家屬介紹治療和護(hù)理措施，給予心理支持。

2.4健康教育

加強(qiáng)健康教育，指導(dǎo)患者服藥飲食，幫助患者恢復(fù)心臟機(jī)能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[ 4 ]。

2.4.1指導(dǎo)教會(huì)患者及家屬學(xué)會(huì)自測(cè)脈搏，每天在同一時(shí)間，安靜狀態(tài)下測(cè)量，最好是晨起時(shí)，以了解起搏器情況及電池剩余電量[ 5 ]，自測(cè)脈搏起搏閾值若低于心室率的 10%～30%及時(shí)到醫(yī)院就診。告知患者及家屬所安起搏器的設(shè)置頻率及使用年限，妥善保管好起搏器植入卡（患者識(shí)別卡），外出隨身攜帶，出現(xiàn)意外時(shí)可為診治提供信息。

2.4.2定期隨訪，出院后患者家屬進(jìn)入微信群、公眾號(hào)、電話咨詢及術(shù)后 1、3、6、12個(gè)月門(mén)診隨訪，1 年后每 6 個(gè)月隨訪 1 次，隨訪內(nèi)容 包括：復(fù)查心電圖、心臟超聲心動(dòng)圖，測(cè)試起搏功能。 接近起搏器使用年限時(shí)縮短隨訪時(shí)間 1至2個(gè)月，電池耗盡前及時(shí)更換，對(duì)隨訪過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。

3.討論

囊袋破潰是永久起搏器植入術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥， 引起破潰的常見(jiàn)原因有繼發(fā)感染、起搏器囊袋腐蝕、現(xiàn)囊袋出血及其他因素?；颊吣挲g大，消瘦，皮膚薄，皮下組織少，多種因素綜合作用最終導(dǎo)致皮膚破潰。預(yù)防措施： 確認(rèn)手術(shù)始終在無(wú)菌環(huán)境下完成;術(shù)中選擇適中的囊袋，術(shù)者需根據(jù)患者體型、皮膚等決定起搏器埋置深度;術(shù)前或術(shù)中預(yù)防性使用抗生素及術(shù)中在囊袋中放置引流條，預(yù)防囊袋感染的發(fā)生[6];術(shù)后根據(jù)患者情況合理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于已發(fā)生感染的患者，應(yīng)配合醫(yī)生對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行清理，選擇合適的部位重新植入起搏器，并遵醫(yī)囑積極進(jìn)行抗感染治療。

4.總結(jié)

永久性起搏器在緩慢性心律失常疾病的治療中應(yīng)用廣泛，圍手術(shù)期，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行充足的準(zhǔn)備，并對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)的健康教育，對(duì)其飲食、行為、運(yùn)動(dòng)等進(jìn)行指導(dǎo)，手術(shù)過(guò)程中及手術(shù)后對(duì)患者采取合適的護(hù)理能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

心臟起搏器植入的患者，尤其是年老、消瘦的患者，要注意預(yù)防囊袋破潰的發(fā)生，防止發(fā)生感染。而囊袋破潰，起搏器及部分電極外露在體表增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此住院期間，護(hù)理工作要著重對(duì)外露脫出的起搏器的處理及觀察、密切觀察生命體征、飲食及康復(fù)運(yùn)動(dòng)等。同時(shí)，預(yù)防感染是持久戰(zhàn)，護(hù)士要幫助患者構(gòu)建良好的社會(huì)支持系統(tǒng)，給予詳細(xì)的出院指導(dǎo)，需要定期進(jìn)行家庭隨訪。

參考文獻(xiàn)：

[1]任月霞.永久起搏器植入術(shù)后近期并發(fā)癥的預(yù)防性護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2017，12（ 34） ： 145-146.

[2]虞春宜.永久性心臟起搏器植入 280 例遠(yuǎn)期并發(fā)癥分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，41（11） ： 1455-1456，1459.

[3]劉廣交，李平，張博，鐘曉芬.慢性心律失常患者植入永久性起搏器后并發(fā)癥分析及預(yù)防對(duì)策[J].黑龍江醫(yī)，2020，33（03）：626-628.