陳洪博，王 華，邱龍新，陳星星，陳淑貞，段滇寧

（龍巖學院 生命科學學院，福建 龍巖364012）

案例教學法是在教學中通過引入案例將學習者帶入相應的實際情境中，以學習者為中心、案例為基礎，通過小組討論、師生平等探討達到互動學習，強化理論知識內(nèi)容與真實情境緊密融合，可引導學習者提前進入職業(yè)角色，培養(yǎng)實踐決策能力和導向自我學習能力等綜合能力。19世紀哈佛大學蘭德爾院長首次提出案例教學法，經(jīng)過長期的完善和發(fā)展，多次提出積極開展案例教學，推進相應教學改革。目前案例教學法已經(jīng)被廣泛的應用到各學科教育之中。我國教育部門一直非常重視案例教學建設，小動物內(nèi)科學是實踐性較強學科，它不僅僅拘泥于教科書的課程，而是跟隨著寵物行業(yè)發(fā)展不斷更新變化。運用案例教學法在小動物內(nèi)科學教學中可使抽象的知識點更加生動容易理解，并通過實時更新的案例有效提高了學生臨床應用能力和疑問意識。

1 教學目標及預期效果

通過本案例的學習，使學生掌握發(fā)病原因、致病機理以及鑒別診斷等。重點掌握臨床表現(xiàn)及病理特點；分析疾病的發(fā)展規(guī)律，達到臨床診病和預防的基本要求；了解現(xiàn)代小動物診斷技術及研究進展。培養(yǎng)學生靈活運用所學獸醫(yī)診斷學、小動物影像學、獸醫(yī)內(nèi)科學等多項專業(yè)知識和技能，提高其分析、探索意識及主動尋找問題和探索答案的能力。

2 教學內(nèi)容

案例第一部分為案例背景介紹；第二部分臨床檢查，包括體格檢查、血常規(guī)（CBC）檢查、生化指標檢查、X-ray檢查、B超檢查，介紹各項檢查的方法和檢查結(jié)果；第三部分為案例分析及思考題。其中教學重點：疾病診斷方法，教學難點：疾病及鑒別診斷，X-ray和B超的讀片。

3 教學實施方案和計劃安排

案例教學共2課時，提前一周教師將病史和臨床檢查內(nèi)容簡單介紹并發(fā)布到學習群中，學生分組對案例分析做準備。第1課時以翻轉(zhuǎn)課堂的模式，以學生為主體講述小組案例分析和診斷結(jié)果。第2課時進入討論階段，教師在其中起引導、啟發(fā)作用，提出思考題，圍繞案例進行討論和交流，最后教師對案例進行總結(jié)和點評。

4 具體實例

4.1 背景介紹

德牧犬，5歲8月齡，公，未絕育，體重18.2kg。主人敘述：病犬9月8日晚隨主人外出聚餐，燒烤。食入大量烤肉串且含有洋蔥、大蒜等刺激性調(diào)味成分。隔天就精神不佳，萎靡沉郁，嘔吐，腹瀉，不吃不喝，基本無尿，按普通胃腸道炎治療未見明顯效果。

4.2 臨床檢查

（1）體格檢查 精神沉郁，體溫39.5℃，心率160次/min，心律不齊，呼吸急促，咳喘，呼吸速率35次/min?？梢曊衬どn白，嘔吐物帶血塊（圖1），血便，懷疑胃腸已受損。觸診腎臟時有疼痛感，觸診膀胱無尿。

圖1 嘔吐物及糞便性狀

（2）血常規(guī)（CBC）檢查 采病犬的前肢頭靜脈的血液作為檢查的樣本，將采到的血液裝入含有EDTA抗凝劑的紫頭管中1～2mL，輕輕上下顛倒使血液和管壁的抗凝劑充分混合，然后立即放入mindray BC-2600Vet全自動化血液分析儀中進行檢測分析，結(jié)果如表2所示。

表2 血常規(guī)檢查結(jié)果

（3）生化指標檢查 采取病犬的前肢頭靜脈的血液作為檢查的樣本，采血量約為2mL左右，將采集的血液緩緩注入含肝素鋰的管中，蓋上蓋子，輕輕顛倒數(shù)次使血液和抗凝劑充分混合，然后將試管放入愛德士vet test生化分析儀，10min后出結(jié)果，結(jié)果如表3所示。

表3 生化檢查結(jié)果

（4）X-ray檢查 使 用F50-100型50mA床旁X射線攝片機和萬科70mA高頻X光機，調(diào)節(jié)電壓和電流于合適的數(shù)值，DR測量動物背部的寬度，保定人員和拍片人員使動物處于適合姿勢并拍片，X-ray檢查結(jié)果顯示：腎臟顯影較淡，體積腫大，如圖2所示。

圖2 X-ray檢查結(jié)果

（5）B超檢查 首先將檢查部位進行剃毛，動物以仰臥保定和右側(cè)臥保定為佳，涂抹足夠量的耦合劑，使探頭和皮膚貼合良好，以減少偽影的干擾。在保證探查深度足夠的前提下，盡可能選用頻率高的探頭以提高分辨率。B超結(jié)果顯示，腎臟結(jié)構不清晰，腎臟形態(tài)發(fā)生改變，無結(jié)石現(xiàn)象（圖3）。

圖3 B超檢查結(jié)果

4.3 診斷分析參考診斷結(jié)果

血常規(guī)檢查結(jié)果從數(shù)據(jù)上可以發(fā)現(xiàn)：白細胞數(shù)、中性粒細胞數(shù)均超出正常范圍值，提示機體內(nèi)存在炎癥反應。由生化檢查結(jié)果可知，指標中ALB濃度處于下降趨勢，可能與該犬日常飲食營養(yǎng)結(jié)構不合理導致的營養(yǎng)不良以及肝腎器官功能性損傷等消耗性疾病有關；Ca含量也明顯下降，體現(xiàn)該犬存在鈣物質(zhì)流失、骨骼缺鈣、腎臟疾病或者甲狀腺功能亢進等可能；BUN含量提升幅度較大，表明腎功能出現(xiàn)障礙；CRE含量升高進一步提示腎功能損傷；GGT濃度升高則與其肝功能損傷有關；AMYL含量的升高則與腎臟疾病、胰腺疾病以及胃腸道疾病具有直接關聯(lián)性。綜合生化指標檢查結(jié)果后，可以斷定該犬腎功能損傷較為嚴重。

血常規(guī)、生化檢測是診斷腎衰竭的必要項目。血常規(guī)的意義在于提示機體的感染程度/貧血或脫水程度；生化檢測進一步了解腎臟的損傷程度、電解質(zhì)情況、酸堿平衡情況。放射線檢查可以排除器官病變和結(jié)石。尿比重是判定腎功能的參考指標。由于B超檢查是目前輔助診斷腎功能衰竭及評估腎功能損傷程度的重要手段，因而在臨床中具有重要使用價值。結(jié)合主訴情況，初步診斷該犬所得疾病為急性腎功能衰竭。并且一直處于無尿狀態(tài)，病情十分嚴重。根據(jù)一般臨床診斷和實驗室診斷，初步診斷為腎前性急性腎衰竭。

4.4 課后思考題

（1）急性腎衰竭的基本概念及形成原因；（2）急性腎衰竭的治療方案與日常預防措施；（3）與腎結(jié)石、脫水、腎后性尿路梗阻鑒別診斷要點；（4）急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭的區(qū)別及共同點。

5 結(jié)語

案例教學法在動物醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)中尤為重要，不僅是豐富課堂內(nèi)容，更重要的是通過教學課堂案例鍛煉學生看問題、分析問題、獨立思考的能力，學習完獸醫(yī)理論知識后將知識整合解決實際臨床問題。經(jīng)過兩年的探索和實踐，經(jīng)案例教學實踐學生的批判思維能力和自我導向?qū)W習能力都有明顯提高。進一步豐富案例教學方式，加強案例的時效性、用最新的臨床病例提前行業(yè)接軌，使培養(yǎng)的學生更快、更好的適應小動物臨床工作。