黃澤慧，胡 春，李 璞，張春麗，方均燕，宋阿會，魏 珊，紀鷗洋，佟 琰，鄧 海，劉英莉

上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院腎臟內科，上海 200011

腹膜透析（腹透，peritoneal dialysis，PD）是重要的腎臟替代治療方式之一，是利用人體腹膜作為半透膜特性，按時、規(guī)律地向腹腔內注入配置好的透析液，通過彌散、對流和超濾的原理，清除代謝廢物，維持水、電解質平衡。由于其相較于血液透析具有更經濟、對日常生活影響更小等優(yōu)勢而適合在發(fā)展中國家推廣［1］。在患者經過規(guī)范化培訓掌握腹透操作技能后可居家獨立操作，但是居家腹透對患者的自我管理能力要求較高。患者首先要接受標準化透析前教育培訓，在專業(yè)醫(yī)護人員的指導下熟練掌握透析液的置換（如遵醫(yī)囑按時更換腹透液、操作前后具無菌意識等）、腹透導管的護理（如導管口定期清潔護理等）、透析充分性的監(jiān)測（如血壓、體質量、尿量、超濾量等）、透析意外情況的識別（如腹透相關性腹膜炎、腹透液渾濁識別）等內容［2］。但在對腹透患者的管理過程中發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者可能因同時合并高血壓、貧血、鈣磷代謝紊亂等普遍存在所用藥物眾多、用藥依從性差［3］、定期門診隨訪評估的意識不強、對透析充分性評估和并發(fā)癥存在的識別能力不足等問題。

通過量表的形式對患者自我管理能力進行量化評估是其他慢性疾病管理中常見的手段［4］。目前國外尚無針對腹透患者自我管理的量表，而國內對腹透患者自我管理能力進行評估的量表大多缺乏科學的信度和效度分析。如未進行規(guī)范的信度和效度分析研究［5-6］，或者信度系數偏低［7］；僅有Wang等［8］編制的腹透患者自我管理能力量表具有良好的信度和效度，但該量表重點評估患者日常腹透規(guī)范操作和異常情況的處理能力，卻未包含腹透患者藥物管理能力、透析相關知識等?；颊叩乃幬锕芾砟芰χ苯佑绊懟颊哐獕旱目刂?，以及患者貧血和鈣磷代謝的糾正，進而影響其生活質量；而患者對于透析知識的掌握也直接影響患者對腹透充分性的認識并提高其治療的依從性。因此，本研究要在加入這兩部分內容的基礎上，重新編制具有良好信度、效度且內容更全面的腹透患者自我管理量表，為評估患者在自我管理方面存在的不足及評價針對性教育干預措施的有效性提供良好的測評工具。

1 對象及方法

1.1 量表的編制

1.1.1 研究小組成員 由上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院腎臟內科1名主任醫(yī)師、1名副主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、2名主管護師、6名研究生組成研究團隊。本研究小組的醫(yī)護人員均在腹透專業(yè)領域工作10年以上，具有豐富的腹透治療管理經驗。本研究已通過上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會審核（批件號：SH9H-2020-T20-2）。

1.1.2 患者訪談 訪談由研究小組的主治醫(yī)師為主導，研究生協(xié)助記錄。在本中心腹透操作治療室內，對6名規(guī)律腹透的患者或其家屬，以居家透析規(guī)范化操作為主題，詢問患者居家操作過程中存在的困難及需求。納入標準：規(guī)律腹透6個月以上；認知功能正常，無溝通交流障礙；病情穩(wěn)定，無急性心力衰竭、呼吸衰竭等事件發(fā)生。初始量表編制完成后，首先在這6位患者或其家屬中進行問卷發(fā)放，咨詢他們對于條目內容表達的意見。所有訪談均在輕松、自由的氛圍下進行。

1.1.3 專家咨詢 通過郵件的形式向5名腹透專業(yè)領域專家咨詢。納入標準：從事腹透治療管理工作10年以上；熟悉腹透臨床治療管理或量表編制。最終選取上海市3家三甲醫(yī)院腎內科臨床醫(yī)師3名（主任醫(yī)師）、護士長1名（副高職稱）、腹透專病護士1名（副高職稱）；年齡51～53歲。

1.1.4 初條目設計 首先由研究小組的6名研究生在患者訪談及查閱文獻的基礎上總結出腹透患者日常操作過程中所存在的問題以及目前國內外自我管理量表的研究進展。接著通過多次小組會議，由小組醫(yī)護專家結合臨床治療與護理經驗指導確認量表條目的制訂與修改，形成包含腹透操作、自我監(jiān)測、用藥知識、飲食知識、醫(yī)學知識5個維度26個條目。共完成2輪專家咨詢，第一輪對量表內容的可行性及科學性進行咨詢，根據專家反饋意見修改各維度名稱定義，補充說明條目10和11隨訪及不適的具體內容。

根據意見完成修改后再次將量表反饋給專家，評估修改后各維度與條目的可行性，最終形成5個維度26個條目的初始量表。主要內容包括腹透規(guī)范化操作能力（6個條目）、腹透效果評估和監(jiān)測能力（5個條目）、藥物管理能力（4個條目）、飲食管理能力（5個條目）、對腹透并發(fā)癥和腹透充分性評價的知曉度（6個條目）。每個條目采用Likert 4級計分“完全不可以”“基本可以”“大部分可以”“完全可以”，或者“不清楚”“基本了解”“大部分了解”“完全了解”分別對應0、1、2、3分，無反向條目；總分為各條目之和，總分范圍0～78分；分值越高表示患者自我管理能力越強（表1）。

表1 居家腹膜透析患者自我管理初始量表Tab 1 Primary self-management scale for the patientsreceiving peritoneal dialysisat home

1.2 量表的信度和效度檢驗

1.2.1 測試對象 采用方便抽樣的方法，選取2019年9月1日—2020年10月30日在上海交通大學醫(yī)學院附屬

第九人民醫(yī)院腎臟內科規(guī)律腹透的患者或其經過培訓的照顧者為測試對象。入選標準：年齡大于18歲；在本中心規(guī)律腹膜透析3個月以上。排除標準：認知功能障礙；存在心力衰竭、呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥而不能配合的患者。所有測試對象均簽署知情同意書。

1.2.2 測試方法 電子版問卷利用問卷星小程序在腹透患者管理微信群內發(fā)放，同時根據問卷調查結果篩選符合納入標準的患者；紙質版問卷在腹透患者門診隨訪或住院行腹透評估時進行發(fā)放。電子版本和紙質版本問卷均由熟悉該問卷的研究人員講解調查目的及意義后，由患者或其照顧者居家在無壓力情況下獨立完成問卷填寫，在患者下次門診隨訪時將問卷收集。

1.2.3 項目分析 采用臨界比值（critical ratio，CR）法及同質性檢驗進行項目分析篩選條目［9］。①CR法：將量表總得分從高到低進行排序，比較前27%患者和后27%患者各條目的得分差異，刪除比較結果的CR值<3的條目。②相關分析法：將各條目與總分進行Pearson相關性分析，刪除與總分相關性無統(tǒng)計學意義或相關系數<0.4的條目。③校正題項與總分相關性：校正題項與總分的相關系數表示該條目與其他條目加總后的積差相關性；若該數值<0.4表示該條目與其余條目的相關性為低度相關，建議刪除。④刪除題項后的信度檢驗：旨在觀察條目刪除后，整體量表的信度系數變化情況；如某條目刪除后，量表總體Cronbach’sα信度系數較原先高，代表此條目與其他題項的同質性不高，建議刪除。⑤共同性檢驗：將總量表限定為萃取一個共同因素時，條目與共同因素的共同性數值越高，表示此條目能測量量表所研究目的的程度越多；共同性若<0.2表示條目與共同因素間的關系不密切，建議刪除。⑥因素負荷量：表示條目與因素相關的程度，因素負荷量越高，表示其與因素的關系越密切；若條目的因素負荷量<0.45，建議刪除。如果條目達3條以上刪除標準，考慮刪除該條目。

1.2.4 信度和效度分析 采用探索性因子分析進行結構效度檢驗，一般認為取樣適切性量數（Kaiser-Meyer-Olkin measure of sampling adequacy，KMO）>0.60，Bartlett’s球形檢驗χ2值達到顯著性檢驗水平（P<0.05）說明量表存在共同因素，適合進行因素分析。經過主成分分析法估計因素負荷量，采用最大變異法轉軸，提取特征值>1的公因子，因素負荷量的挑選標準為0.45［9］。信度檢驗采用Cronbach’sα系數及折半信度檢驗。總量表Cronbach’sα信度系數推薦在0.80以上；分量表Cronbach’sα系數推薦在0.70以上，0.60～0.70屬于尚可接受［9］。

1.3 統(tǒng)計學分析

將符合研究標準的患者問卷資料收集后，由SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析處理。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基本資料

本研究共發(fā)放問卷136份，回收132份，有效回收率為97.1%。132名患者中男性69例，女性63例；年齡（64.64±12.56）歲；原發(fā)病包括糖尿病腎病36例、慢性腎炎20例、高血壓腎損傷10例、IgA腎病8例、多囊腎3例、其他55例。

2.2 項目分析

本量表除條目3外均滿足項目分析入選標準，而條目3未滿足校正題項與總分相關性、共同性檢驗、因素負荷量的篩選條件（表2）。但是經過小組討論，一致認為“能做到在更換碘伏帽時用肥皂和水洗手并戴上干凈的手套”是腹透操作過程中考察無菌意識的關鍵步驟，遂暫未刪除該條目，擬納入因素分析后進一步篩查檢驗。

表2 居家腹膜透析患者自我管理量表項目初始分析Tab 2 Project analysisof theself-management scale for the PD patients

2.3 效度分析

本量表KMO值為0.880，Bartlett’s球形檢驗χ2值為2 272.938（df=325，P=0.000），總體的相關矩陣有共同因素存在，適合進行因素分析。根據量表初始設計條目初衷，限定萃取5個共同因素，采取直交轉軸的最大變異法，5個共同因素特征值分別為4.604、3.286、3.207、2.817和2.140，5個共同因素可以解釋測量條目66.428%的變異量。首次因素分析發(fā)現(xiàn)，共同因素2中，包含“腹透規(guī)范化操作能力”“腹透效果評估和監(jiān)測能力”“飲食管理能力”的測量條目1、11、2、5、7、3、16（按因素負荷量從高到低排序，下文同），保留測量條目較多的“腹透規(guī)范化操作能力”維度，刪除條目11，重新構建因素分析；得到共同因素2包括條目5、2、3、1、6、4、7、16、10，按上述刪除標準，刪除條目16，重新調整條目構建；得到共同因素2中，包含條目2、5、3、1、6、4、7，刪除條目7。刪除這3個條目后，因素1包括條目23、24、22、26、21、25，因素2包括條目2、3、5、1、6、4，因素3包括條目14、15、12、13，因素4包括條目19、17、20、18，因素5包括條目8、9、10。根據各共同因素包含的條目變量特性，5個共同因素分別命名為“對腹透并發(fā)癥和腹透充分性評價的知曉度”“腹透規(guī)范化操作能力”“藥物管理能力”“飲食管理能力”“腹透效果評估和監(jiān)測能力”。條目4與條目10均在2個共同因素存在因素負荷量>0.45的跨維度現(xiàn)象，結合各條目設計背景及初始維度定義，經過小組討論與專家咨詢后，分別納入共同因素2與共同因素5。最終刪除條目7、11、16，形成5個維度23個條目的正式量表（表3）。

表3 各條目的共同性及因素負荷量矩陣Tab 3 Factor loading matrix and commonality for each item

Continued Tab

2.4 信度分析

信度分析結果顯示總量表Cronbach’sα系數為0.930，折半系數為0.946，5個維度的Cronbach’sα系數均>0.7，折半系數均>0.6（表4）。

表4 總量表及各維度Cronbach’sα系數和折半系數Tab 4 Cronbach′sαcoefficients and split-half coefficients of each dimension and thetotal scale

3 討論

腹透患者較高的自我管理能力是實現(xiàn)透析充分性達標的關鍵。加強腹透前患者教育以及透析后的再培訓可以提高患者的自我管理水平［10］，同時提高自我效能［11］，有助于改善患者生存質量，提升患者營養(yǎng)狀態(tài)［12］，減少腹透相關性腹膜炎的發(fā)生［10，12］。即使接受相同標準化的培訓，但由于年齡、文化水平、透析時長以及居住環(huán)境等因素的影響［5］，患者之間的管理水平差異較大，從而導致不同疾病結局。本研究在考察患者標準腹透操作、飲食管理知識內容的基礎上，增加了藥物管理、自我監(jiān)測意識以及對腹透并發(fā)癥和腹透充分性評價的知曉度等維度，更全面地考察患者透析相關知識掌握情況，以及腹透操作過程中意外事件識別能力，便于在規(guī)律透析后隨訪時根據評價結果評估有無再培訓的必要性。

本研究小組經過討論、設計，完成該量表編制，并向非研究小組成員的5名腎臟?？漆t(yī)護人員進行量表評價和咨詢，評估量表的可行性及科學性。遺憾的是我們未進行規(guī)范的專家咨詢操作流程，但考慮到本研究小組指導成員在腹透領域豐富的臨床經驗，對于透析患者管理相關內容十分熟悉，因此未進行專家咨詢結果的統(tǒng)計學分析。本研究僅進行了該量表結構效度的相關探索，結果顯示本量表KMO值>0.6，Bartlett’s球形檢驗χ2值達到顯著性水平，總體的相關矩陣有共同因素存在，適合進行因素分析；經過3次轉軸逐層分析后，提取的5個共同因素可以解釋測量條目大于50%的變異量。對于跨維度的條目4和條目10，也是在考慮“在2個共同因素均存在因素負荷量大于0.45的條目，如屬于原先編制的構面可優(yōu)先納入，如該共同因素的測量題項較多，也可考慮刪除該條目”［9］的基礎上，經小組討論并結合專家咨詢結果，最終將其納入各自設計初始維度中。對于刪除的條目7、11、16，雖然包含腹透患者監(jiān)測尿量，發(fā)現(xiàn)異常情況及時就醫(yī)以及飲食低鹽低脂意識的關鍵內容，但經過專家小組多次討論一致認為條目20包含了條目16的內容，部分患者無尿無法記錄尿量，以及腹透管理中心醫(yī)患之間溝通都較為及時、暢通，故根據探索性因子分析結果刪除這3個條目，在今后進一步擴大樣本量的基礎上驗證這些條目存在的可行性。對經過因素分析后的量表進行信度分析，得到總量表Cronbach’sα系數為0.930，分量表α系數介于0.725～0.936，說明該量表的內部一致性較好。

綜上所述，腹透患者自我管理評估量表具有良好的信度和效度，可用于量化評估腹透患者自我管理能力。但本量表的編制仍存在不足之處：測試人群主要是從上海市一家醫(yī)療機構的腹透患者中進行抽樣，而不同地區(qū)不同透析中心腹透患者的差異可能對量表的信度和效度結果產生影響。這也提示進一步擴大樣本量，進行多中心研究的必要性。本研究未同時收集Wang等［8］設計的量表數據，以此作為“金標準”來驗證本量表的校標關聯(lián)效度，也未擴大專家咨詢人數及進行統(tǒng)計學分析驗證量表的內容效度，有待后續(xù)的研究進一步完善。

參·考·文·獻

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