陶春生，孫培鋒，趙金柱，胡 健，劉建東，曲 良，倪 斌

1.中國人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院骨科，青島 266071

2.海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院骨科，上海 200003

創(chuàng)傷性寰椎橫韌帶斷裂、樞椎齒突骨折等均可因寰樞椎不穩(wěn)及脫位引起枕頸部疼痛，甚至出現(xiàn)急性或繼發(fā)性高位頸脊髓受壓而導(dǎo)致嚴(yán)重后果［1］。因此，創(chuàng)傷性寰樞椎不穩(wěn)常需采用外科手術(shù)來恢復(fù)寰樞椎的正常解剖關(guān)系，重建寰樞椎的穩(wěn)定性，以解除枕頸部疼痛及急性或繼發(fā)性高位頸脊髓壓迫［2-3］。線纜技術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、近期療效好等優(yōu)點(diǎn)，是治療創(chuàng)傷性寰樞椎不穩(wěn)最常用的手術(shù)方式之一［4］，但其中遠(yuǎn)期的臨床療效仍有待進(jìn)一步探討。本研究收集并分析了中國人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院和海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院采用后路線纜內(nèi)固定融合術(shù)治療的22例創(chuàng)傷性寰樞椎不穩(wěn)患者的臨床資料，現(xiàn)將遠(yuǎn)期療效及隨訪結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年7月—2015年7月，采用后路線纜內(nèi)固定融合術(shù)治療創(chuàng)傷性寰樞椎不穩(wěn)患者22例，其中男16例、女6例；年齡9 ～ 60（40.5±6.8）歲；受傷至就診時(shí)間為（2.5±1.1）周；車禍傷13例，高處墜落傷9例。所有患者均有不同程度枕頸部疼痛、頭頸屈伸及旋轉(zhuǎn)功能受限，5例有頸脊髓神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)，包括四肢麻木、行走不穩(wěn)、持物困難等。常規(guī)拍攝頸椎正側(cè)位、開口位X線片，枕頸部CT平掃+三維重建，以及頸椎MRI。根據(jù)Anderson和D’Alonzo臨床分型［5］，Ⅱ型齒突骨折15例，齒突游離小骨2例，寰椎橫韌帶斷裂5例。

1.2 手術(shù)方法

患者入院后予中立位或輕度過伸位顱骨牽引。經(jīng)3 ～ 5 d充分術(shù)前準(zhǔn)備后行線纜內(nèi)固定融合術(shù)治療?；颊咔逍褷顟B(tài)下經(jīng)鼻纖維支氣管鏡插管全身麻醉，取俯臥中立位，肩部墊高，頭頸部略后伸并用Mayfield 頭架固定。術(shù)中用C形臂X線機(jī)攝頸椎側(cè)位像，通過顱骨牽引進(jìn)行寰樞椎復(fù)位。復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒枕頸部、右髂后部，鋪巾。做常規(guī)頸后路正中切口，充分顯露寰椎后弓、樞椎棘突及椎板，取自體髂骨塊，行標(biāo)準(zhǔn)Gallie或Brooks寰樞椎融合術(shù)。仔細(xì)止血，放置負(fù)壓吸引管，逐層縫合切口。2例隨訪期間未融合病例行二期翻修手術(shù)，去除線纜，改行Magerl螺釘并Brooks融合術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)給予消腫、抗炎等對(duì)癥支持治療，注意預(yù)防術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后第2天在床上行四肢功能鍛煉，術(shù)后第2、3天拔除引流管并復(fù)查頸椎X線片。術(shù)后第5天在頭頸胸支具輔助固定下離床活動(dòng)。術(shù)后每個(gè)月門診復(fù)查，所有患者均以頭頸胸支具輔助固定3個(gè)月，必要時(shí)行頸椎CT掃描以判斷寰樞椎融合情況。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)頭頸椎旋轉(zhuǎn)角、下頸椎后凸角、日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分［6］、疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分［7］、頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）［8］評(píng)價(jià)療效及預(yù)后。計(jì)算末次隨訪時(shí)患者頭頸部旋轉(zhuǎn)功能丟失率，頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍通過頸椎活動(dòng)度測(cè)量（CROM）儀進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量；計(jì)算下位頸椎后凸畸形發(fā)生率（下位頸椎后凸畸形測(cè)量方法為測(cè)量C2與C7椎體下緣間的夾角，后凸為正，前凸為負(fù)）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，手術(shù)時(shí)間為90 ～ 120（105±12）min，出血量為200 ～ 300（250±35）mL。術(shù)后患者枕頸部疼痛癥狀均獲得有效緩解，脊髓神經(jīng)癥狀消失或改善，生活質(zhì)量明顯提高。22例患者隨訪5 ～ 16（7.5±2.3）年，20例一期骨性融合；Gallie術(shù)式、Brooks術(shù)式各1例術(shù)后隨訪2年未融合，改行Magerl螺釘并Brooks融合術(shù)，末次隨訪時(shí)骨性融合。所有患者術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分、VAS評(píng)分、NDI與術(shù)前相比明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）；末次隨訪與術(shù)后3個(gè)月比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。末次隨訪時(shí)下頸椎后凸角與術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。末次隨訪時(shí)頭頸椎旋轉(zhuǎn)角與術(shù)后3個(gè)月相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。末次隨訪時(shí)患者頭頸部旋轉(zhuǎn)功能平均丟失13.5%，下位頸椎不同程度后凸畸形發(fā)生率為63.6%（14/22）。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表1 22例患者臨床指標(biāo)Tab. 1 Clinical parameters of 22 patients N=22，±s

表1 22例患者臨床指標(biāo)Tab. 1 Clinical parameters of 22 patients N=22，±s

注：*與術(shù)前相比，P ＜ 0.05；△與術(shù)后3個(gè)月相比，P ＜ 0.05。Note：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation；△P ＜ 0.05，compared with postoperative 3 months.

項(xiàng)目Items術(shù)前Pre-operation術(shù)后3個(gè)月Postoperative 3 months末次隨訪Final follow-up JOA評(píng)分JOA score 12.25±0.63 15.58±0.77* 16.01±0.82*VAS評(píng)分VAS score 6.55±0.72 1.58±0.55* 1.53±0.43*NDI 41.28±6.30 8.12±1.10* 7.85±0.95*下頸椎后凸角/（°）Lower cervical kyphosis angle/（°）-18.05±7.12 -17.20±6.50 5.10±11.30*△頭頸旋轉(zhuǎn)角/（°）Rotation angle of head and neck/（°）- 85.52±2.88 118.10±3.60△

圖1 典型病例影像學(xué)資料 Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 討 論

創(chuàng)傷性寰樞椎不穩(wěn)在臨床中并不少見，約占頸椎外傷的26%，占上頸椎外傷的61%［9］。從解剖學(xué)上看，寰樞椎復(fù)合體的穩(wěn)定有賴于寰樞椎骨性結(jié)構(gòu)及韌帶組織的完整性。因此，引起創(chuàng)傷性寰樞椎不穩(wěn)的原因主要包括齒突連續(xù)性丟失及寰樞椎復(fù)合體相關(guān)韌帶組織的松弛或斷裂。涉及齒突連續(xù)性丟失的創(chuàng)傷性寰樞椎不穩(wěn)的臨床分類較多，其中Anderson和D’Alonzo臨床分類最為常用，共分為3型：Ⅰ型，齒突尖部（翼狀韌帶附著部）斜形撕脫性骨折；Ⅱ型，腰部或基底部骨折，包括基底部前后皮質(zhì)的粉碎性骨折；Ⅲ型，經(jīng)樞椎椎體的骨折，有可能延伸到兩側(cè)的上關(guān)節(jié)突［5］。Ⅱ型骨折不愈合率高，一般需外科手術(shù)干預(yù)。本研究納入的15例齒突骨折患者均為Ⅱ型，并同時(shí)滿足：①齒突骨折線由后上至前下；②齒突粉碎性骨折；③齒突骨折，術(shù)前不能良好復(fù)位；④齒突陳舊性骨折未愈合；⑤其他不適宜前路齒突螺釘固定情形，如短頸或胸椎明顯后凸等。創(chuàng)傷性寰椎橫韌帶損傷按損傷程度可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度［10］，本組納入的5例寰椎橫韌帶損傷患者均為橫韌帶已發(fā)生完全斷裂的Ⅱ度或Ⅲ度患者。齒突游離小骨分為可復(fù)性及難復(fù)性寰樞椎脫位，本組選擇的2例齒突游離小骨均為可復(fù)性寰樞椎脫位患者。

本研究采用后路線纜內(nèi)固定融合術(shù)治療創(chuàng)傷性寰樞椎不穩(wěn)患者22例，其中20例一期骨性融合，2例隨訪2年未融合，改行Magerl螺釘并Brooks融合術(shù)，末次隨訪時(shí)骨性融合。Gallie、Brooks術(shù)式的共同特點(diǎn)是手術(shù)操作簡(jiǎn)單，依靠張力帶原理實(shí)現(xiàn)寰樞椎固定，但該類技術(shù)對(duì)寰樞旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的控制不甚理想［4］，本組2例術(shù)后不融合患者可能均與此有關(guān)，同時(shí)也可能與患者認(rèn)識(shí)不足、外固定時(shí)間過短、固定效果不佳等因素有關(guān)。與Gallie、Brooks技術(shù)相比，Magerl螺釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)在于能夠良好地限制寰樞椎在各個(gè)方向上的活動(dòng)，并適用于寰椎后弓骨折、切除或缺如的病例［11］。但Magerl螺釘置入對(duì)操作技術(shù)要求較高，有一定置釘失敗率，甚至有發(fā)生血管、神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)；同時(shí)，相關(guān)生物力學(xué)和臨床研究表明，單純Magerl螺釘仍難以提供足夠有效的寰樞椎屈伸穩(wěn)定性，Magerl螺釘結(jié)合線纜技術(shù)或椎板夾技術(shù)能真正實(shí)現(xiàn)寰樞椎三點(diǎn)固定，獲得最為理想的寰樞椎三維穩(wěn)定效果，顯著提高后路寰樞椎植骨融合率［12-13］。因此，本組2例翻修病例采用Magerl螺釘并Brooks術(shù)式，最終均獲得了良好的骨性融合。

本研究隨訪中發(fā)現(xiàn)，采用線纜技術(shù)進(jìn)行寰樞椎后路融合，術(shù)后3個(gè)月患者頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度明顯下降，這可能與寰樞椎融合及外固定制動(dòng)有關(guān)，隨著康復(fù)鍛煉及下頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)功能逐步代償，頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度明顯改善。本研究中長(zhǎng)期隨訪還發(fā)現(xiàn)，采用線纜技術(shù)進(jìn)行寰樞椎融合術(shù)后，患者下位頸椎后凸畸形的發(fā)生率較高，本組病例中發(fā)生率高達(dá)63.6%，且多數(shù)患者遠(yuǎn)期更容易出現(xiàn)不同程度的頸肩部疼痛、僵硬、疲勞等臨床癥狀。根據(jù)本研究中長(zhǎng)期隨訪結(jié)果并結(jié)合以往臨床研究分析，下頸椎發(fā)生后凸畸形及上述臨床癥狀可能與術(shù)前寰樞椎未能達(dá)到理想的解剖復(fù)位，尤其是在術(shù)中將寰椎固定于前凸位關(guān)系最為密切［14］。但還需在將來的臨床研究中進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，后路線纜內(nèi)固定融合術(shù)治療創(chuàng)傷性寰樞椎不穩(wěn)，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全，中遠(yuǎn)期療效滿意，即便在已有多種后路寰樞椎內(nèi)固定融合技術(shù)的今天，仍是較為理想的手術(shù)方式。線纜融合術(shù)后患者頭頸部旋轉(zhuǎn)功能有少量丟失，遠(yuǎn)期下位頸椎后凸畸形發(fā)生率較高，患者較容易出現(xiàn)不同程度的頸肩部疼痛、僵硬、疲勞等臨床癥狀，但其發(fā)生原因和預(yù)防方法需要在將來的臨床工作中進(jìn)一步深入研究。