周文博，陳 果，王高舉，李廣州，楊 進，王 清*

1.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院脊柱外科，瀘州 646000

2.成都中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，成都 610041

腰椎椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病，在提供運動節(jié)段穩(wěn)定性的同時，還能恢復椎間隙高度、椎間孔直徑，且有助于恢復腰椎生理曲度［1］。在眾多融合術(shù)式中，經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）對椎管侵入和影響較?。?］，是目前較為常用的融合術(shù)式。相較于經(jīng)Wiltse入路，傳統(tǒng)TLIF需要在正后方進行廣泛的椎旁肌肉剝離，具有術(shù)中出血量較多、術(shù)后腰背部疼痛等并發(fā)癥［3］。為保護椎旁肌，本研究組在經(jīng)Wiltse入路TLIF術(shù)中采用自制改良的寬面拉鉤。而Quadrant通道下微創(chuàng)TLIF（MIS-TLIF）具有手術(shù)切口小、出血量少、能有效保護椎旁肌等優(yōu)點［4］。本研究旨在通過對比分析上述2種術(shù)式對椎旁肌的影響及臨床療效，為腰椎退行性疾病的手術(shù)方式選擇提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：以單側(cè)下肢癥狀為主的腰椎椎間盤突出癥（LDH）和/或腰椎椎管狹窄癥（LSS），經(jīng)規(guī)范非手術(shù)治療癥狀未緩解甚至加重，伴/不伴腰椎退行性失穩(wěn)、Ⅱ度以內(nèi)的退行性滑脫。排除標準：①合并嚴重骨質(zhì)疏松癥、強直性脊柱炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、脊柱腫瘤或感染；②既往行小針刀或局部穿刺等可能引起椎旁肌肉攣縮或瘢痕的治療；③既往有脊柱手術(shù)史；④長期服用類固醇激素類藥物；⑤隨訪期間有跌倒或腰部扭傷；⑥隨訪時間不足12個月及隨訪資料不全；⑦手術(shù)節(jié)段超過2個或需行雙側(cè)減壓。按照上述標準，納入2019年1月—2020年1月在西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院接受單側(cè)單節(jié)段TLIF治療的患者63例，根據(jù)手術(shù)方式分為改良Wiltse入路TLIF組（A組，33例）與Quadrant通道下MIS-TLIF組（B組，30例）。2組患者術(shù)前基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

表1 2組患者基本資料對比 Tab. 1 Comparison of baseline data between 2 groups

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

患者氣管插管全身麻醉，取俯臥位，胸腹部兩側(cè)加軟墊使腹部懸空，減小腹腔壓力。常規(guī)消毒、鋪巾，定位手術(shù)節(jié)段。

A組：做后正中切口，切開皮膚及皮下筋膜，切口長約5 cm，向兩側(cè)分離腰背肌筋膜后，以示指指腹探查最長肌與多裂肌間隙，定位手術(shù)節(jié)段關(guān)節(jié)突后置入椎弓根螺釘，C形臂X線機透視確認螺釘位置滿意后，放置連接棒并適度撐開椎間隙，采用自制寬面拉鉤充分暴露手術(shù)節(jié)段上、下關(guān)節(jié)突，在使用拉鉤過程中間歇牽拉保護肌肉組織（圖1），清理軟組織，咬除上、下關(guān)節(jié)突，術(shù)中獲取自體骨制備骨粒備用。切除黃韌帶后，暴露Kambin三角，以神經(jīng)根拉鉤輕柔牽開神經(jīng)根及硬膜囊，間歇牽拉預防神經(jīng)根水腫，在安全區(qū)內(nèi)行椎間盤切除，并切開纖維環(huán)，將軟骨終板盡量處理干凈直至骨性終板，為置入椎間融合器做準備。融合器試模后，置入大小合適的融合器1枚，并行椎間自體骨植骨，包括自體骨填充融合器及融合器前方植骨。采用C形臂X線機再次透視確認融合器及釘棒系統(tǒng)位置滿意后，適當壓縮椎間隙，放置引流管，并縫合切口。

圖1 自制寬面拉鉤與傳統(tǒng)拉鉤對比Fig. 1 Comparison between self-made wide-face retractor and ordinary retractor

B組：以責任節(jié)段雙側(cè)相鄰椎體椎弓根的皮膚投影區(qū)中點為連線，縱行切開皮膚及皮下筋膜約3 cm（圖2a），切開腰背肌筋膜，以示指指腹探查最長肌與多裂肌間隙，定位責任節(jié)段關(guān)節(jié)突后，置入Quadrant通道（圖2b），在通道內(nèi)肉眼直視下行患側(cè)TLIF，植骨方式同A組，C形臂X線機透視確認融合器位置滿意后，透視下經(jīng)皮置釘，雙側(cè)上棒固定，放置引流管，縫合手術(shù)切口。

圖2 Quadrant通道下MIS-TLIFFig. 2 MIS-TLIF assisted by Quadrant channel

術(shù)后24 h停用抗生素，臥床期間行股四頭肌功能鍛煉及肺功能鍛煉，術(shù)后2 ～ 3 d拔除引流管并鼓勵患者佩戴支具下床活動。術(shù)后2 ～ 3周行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后3個月內(nèi)佩戴支具適當活動，避免腰椎過屈、過伸及旋轉(zhuǎn)，術(shù)后6個月內(nèi)避免重體力勞動及劇烈活動。

1.3 評價指標

記錄2組切口長度、手術(shù)時間、透視次數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。于術(shù)前、術(shù)后檢測患者血清肌酸激酶（CK）水平，采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［5］、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［6］評價臨床療效。術(shù)前、術(shù)后1周及3、6、12個月均行腰椎X線及CT三維重建檢查判定植骨融合情況。X線片可見連續(xù)骨小梁通過上下終板則判定為融合，如果在X線片上未能判定融合但在CT三維重建矢狀面上可見骨小梁通過上下終板亦可判定為融合。術(shù)前及術(shù)后12個月完善腰椎MRI檢查，選取手術(shù)節(jié)段橫斷面T2加權(quán)像中間層面為研究對象，使用西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院iMedPACS影像系統(tǒng)自帶不規(guī)則圖形面積測量工具測量雙側(cè)多裂肌面積（圖3），多裂肌面積萎縮比（%）［7］=（術(shù)前面積-術(shù)后面積）/術(shù)前面積×100%。所有影像學檢查均由3位以上高年資醫(yī)師閱片，閱片過程中醫(yī)師與患者基本信息單盲處理，如意見不一致，經(jīng)討論后統(tǒng)一意見。

圖3 多裂肌面積測量Fig. 3 Measurement of multifidus area

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)或四分位數(shù)表示，符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組手術(shù)前后比較采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用W秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher檢驗；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，其中B組1例因髂嵴遮擋改為開放手術(shù)?；颊唠S訪（24.3±8.7）個月。A組較B組切口長，透視次數(shù)少，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量大，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表2）；2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，表2）。A組術(shù)后1、3 d的CK水平明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表2），2組術(shù)后5 d的CK水平接近術(shù)前正常值，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，表2）。A組術(shù)后3 d VAS評分較B組低，術(shù)后3個月VAS評分、ODI較B組低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表2）。

表2 2組臨床療效Tab. 2 Clinical efficacy of 2 groups

末次隨訪時A組植骨融合率為90.9 %（30/33），B組為90.0 %（27/30），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。A組16例于術(shù)后平均14.0個月復查腰椎MRI，其中13例偽影較小能夠進行多裂肌面積測量；B組17例于術(shù)后平均13.4個月復查腰椎MRI，其中15例偽影較小能夠進行多裂肌面積測量。上述患者測量手術(shù)前后腰椎MRI同一層面T2加權(quán)像多裂肌面積，計算多裂肌面積萎縮比，A組為（0.14±0.06）%，B組為（0.13±0.04）%，2組均為輕度萎縮，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。

2組各1例患者硬膜囊破裂，均于術(shù)中修補，術(shù)后給予補液及采取頭低足高位減少腦脊液、引流等對癥處理，術(shù)后3 d拔除引流管（該2例患者不能排除術(shù)后腦脊液漏，故未納入術(shù)后引流量統(tǒng)計）。B組1例因切口皮緣血運較差于術(shù)后10 d出現(xiàn)皮緣壞死，1例于術(shù)后7 d出現(xiàn)切口脂肪液化，反復換藥后切口愈合。

3 討 論

傳統(tǒng)后路腰椎椎間融合術(shù)中需要廣泛剝離椎旁肌，術(shù)后創(chuàng)傷反應明顯，并且容易引起椎旁肌大量瘢痕形成，造成術(shù)后長期腰背肌疼痛［8］。有研究［4］表明，術(shù)后鄰椎病的發(fā)生與術(shù)中對椎旁軟組織的損傷和脊柱穩(wěn)定性的破壞有關(guān)。近年來，脊柱微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)在臨床取得了良好的臨床療效。通道下MIS-TLIF避免了傳統(tǒng)手術(shù)的廣泛椎旁軟組織剝離，有效地保護了椎旁肌肉，降低了術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生率［9］。但在實際臨床工作中，通道下MIS-TLIF存在以下缺點。首先，在理想情況下，通道常放置于最長肌與多裂肌間隙，而通道的切口定位通常在同側(cè)椎弓根體表投影中心連線中點的外側(cè)約0.5 cm［10］，但最長肌與多裂肌間隙并不與中線距離固定，相關(guān)解剖研究［11］表明，多裂肌與最長肌間隙距離中線的距離在L5～ S1水平為37.8 mm，在L4～5水平為28.4 mm。其次，本研究組在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，通道下MIS-TLIF的切口較小，肌間隙顯露不充分，致使通道誤入多裂肌，導致肌纖維直接損傷，釋放大量CK，且在小切口下反復尋找肌間隙的過程中可能會對皮下軟組織造成較大損傷，這也是術(shù)后切口脂肪液化的原因之一。而在腰骶段手術(shù)時，部分患者較高的髂嵴影響了通道的放置，須改為開放手術(shù)，而長時間持續(xù)撐開皮膚容易引起切口皮緣缺血壞死。再次，通道下MIS-TLIF學習曲線較為陡峭［12-14］，初學者在有限范圍內(nèi)行減壓、髓核摘除、融合等操作容易造成髓核清除不徹底、腦脊液漏或融合器位置不佳等并發(fā)癥發(fā)生。最后，通道下MIS-TLIF的手術(shù)費用較改良Wiltse入路TLIF更高［15］，這也是臨床中需要納入考慮的范疇。

脊柱融合術(shù)在下腰椎退行性疾病治療中的使用已有70余年歷史，后路腰椎椎間融合術(shù)（PLIF）最早由Brigg等［16］于1944年提出，但該術(shù)式需要對神經(jīng)根及硬膜囊牽拉以暴露前方椎間隙。1968年Wiltse等［17］討論了經(jīng)肌間隙入路行融合手術(shù)的可行性。Harms等［18］于1982年在PLIF的基礎上發(fā)展出TLIF，該術(shù)式減少了術(shù)后對神經(jīng)根及硬膜囊的牽拉，在臨床得到廣泛應用。顧仕榮等［3］認為，經(jīng)肌間隙行TLIF具有對椎旁肌損傷小、術(shù)中及術(shù)后出血少、術(shù)后恢復快等優(yōu)點。本研究組在改良Wiltse入路TLIF組術(shù)中采用接觸面積較大的寬面拉鉤來進一步減少對肌肉組織的暴力牽拉，并采用間歇松弛牽拉的方法來保護椎旁肌。有研究［19-20］顯示，術(shù)中對骨骼肌長時間牽拉引起機械性損傷可導致細胞內(nèi)CK進入血液，引起術(shù)后CK升高，而改良Wiltse入路TLIF術(shù)中采用間歇牽拉相對于通道下術(shù)中持續(xù)撐開，對椎旁肌的保護有明顯優(yōu)勢。有研究［3，21］顯示，術(shù)中間歇松弛拉鉤5 min能有效減少肌肉損傷。同時，術(shù)中肌松劑的使用也能有效減輕椎旁肌損傷［22］。由此可見，通過技術(shù)改進，經(jīng)Wiltse入路TLIF術(shù)中可以做到對椎旁肌的有效保護。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)中肌肉損傷對患者術(shù)后短期VAS評分及ODI均有影響，但術(shù)后6、12個月組間差異無統(tǒng)計學意義，且多裂肌面積萎縮比差異無統(tǒng)計學意義，其原因可能在于2種術(shù)式雖然對肌肉損傷程度不同，但對椎旁肌肉影響均較小，均能有效保護后方韌帶復合體。因此，2組患者經(jīng)過較長時間的功能鍛煉后，VAS評分、ODI及多裂肌面積萎縮比并無明顯差異。

除此之外，改良Wiltse入路TLIF組在減壓、融合過程中還具有其他優(yōu)勢。第一，寬面拉鉤靈活性更佳。通道擴張后位置相對固定，如需向中線或?qū)?cè)擴大減壓，通道難以擺動，靈活性較差。第二，對終板的處理更方便。由于通道空間有限，在處理軟骨終板時需要準備多種角度的彎頭刮匙以便到達終板中央或?qū)?cè)，而融合器也須以與通道角度相當?shù)男毙兄萌耄牧糤iltse入路TLIF組融合器橫行置入的難度較小。亦有研究［23］證實，單融合器橫行置入效果優(yōu)于斜行置入。第三，術(shù)中透視次數(shù)少，降低了醫(yī)患的輻射暴露。

雖然改良Wiltse入路TLIF在減壓操作及融合器放置時更為靈活，但本研究結(jié)果顯示，Quadrant通道下MIS-TLIF組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量更少，切口長度更短，說明改良Wiltse入路TLIF術(shù)中靈活的操作空間也會帶來切口較長、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量較多等問題。因此，在不同國家或地區(qū)的應用場景以及針對不同患者，應注意制訂個性化方案。本研究尚缺乏對雙節(jié)段或多節(jié)段病例的對照研究，理論上隨著手術(shù)節(jié)段的增加，MIS-TLIF的優(yōu)勢會逐漸減小。且本研究為單中心研究，病例數(shù)較少，隨訪時間較短，手術(shù)遠期療效及并發(fā)癥等還需進一步行多中心、大樣本的隨機對照研究。