王立源?劉雙信?崔燕海?曾睿?黃金龍?植奇升

【摘要】目的 評(píng)估合并繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）的慢性腎臟?。–KD）維持性血液透析患者甲狀旁腺次全切除術(shù)后骨密度變化。方法 收集CKD血液透析后因合并SHPT接受甲狀旁腺次全切除術(shù)的33例患者（手術(shù)組）和37例單純藥物治療的同類患者（藥物組）的臨床資料。所有患者治療前后均接受胸部CT掃描，以胸骨為測(cè)量位置，觀察CT測(cè)量的骨鈣積分變化，比較2組血鈣、血磷、甲狀旁腺激素以及骨密度等數(shù)據(jù)，分析手術(shù)與否和骨密度變化的關(guān)系。結(jié)果 手術(shù)組治療前后血鈣、血磷、甲狀旁腺激素以及骨密度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05），骨密度升高;藥物組治療前后血鈣、血磷、甲狀旁腺激素以及骨密度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。控制了年齡因素后，手術(shù)與否和骨密度變化存在相關(guān)性（P < 0.05）。結(jié)論 對(duì)血液透析后出現(xiàn)SHPT的CKD患者實(shí)施甲狀旁腺次全切除術(shù)有助于改善其骨密度。

【關(guān)鍵詞】慢性腎臟病;骨密度;甲狀旁腺亢進(jìn);計(jì)算機(jī)體層成像

Changes of bone mineral density after subtotal parathyroidectomy in patients with secondary hyperparathyroidism after maintenance hemodialysis for chronic kidney disease Wang Liyuan， Liu Shuangxin， Cui Yanhai， Zeng Rui， Huang Jinlong， Zhi Qisheng.Guangzhou Social Welfare Institute， Guangzhou 510520， China

Corresponding author， Cui Yanhai， E-mail： yanhai_cui@ 126. com

【Abstract】Objective To evaluate the changes of bone mineral density after subtotal parathyroidectomy in patients with secondary hyperparathyroidism after maintenance hemodialysis for chronic kidney disease. Methods Clinical data of 33 patients with chronic kidney disease undergoing subtotal parathyroidectomy after secondary hyperparathyroidism following hemodialysis （operation group） and 37 patients with the same diseases receiving drug therapy alone（drug group） were collected. All patients received chest CT scan before and after corresponding treatment. The changes of bone calcium score of the sternum were measured by CT scan serum calcium， serum phosphorus， parathyroid hormone and bone mineral density were statistically compared between two groups. The relationship between operation and changes of bone mineral density was analyzed. Results In the operation group， serum calcium， serum phosphorus， parathyroid hormone and bone mineral density had statistical significance before and after treatment （all P < 0.05）， and bone mineral density was increased. The serum calcium， serum phosphorus， parathyroid hormone and bone mineral density did not significantly differ before and after treatment in the drug group （all P > 0.05）. After the adjustment of age， operation was significantly correlated with the changes of bone mineral density （P < 0.05）. Conclusion Subtotal parathyroidectomy contributes to improving bone mineral density in patients with chronic kidney disease and secondary hyperparathyroidism after hemodialysis.

【Key words】Chronic kidney disease;Bone mineral density;Hyperparathyroidism;

Computed tomography

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）是慢性腎臟?。–KD）血液透析治療患者常見的并發(fā)癥，其可導(dǎo)致一系列的礦物質(zhì)代謝異常，從而引發(fā)相應(yīng)的臨床癥狀，降低患者生存質(zhì)量或引起其他嚴(yán)重并發(fā)癥，例如骨折等[1-3]。有研究顯示，對(duì)接受血液透析治療的患者行甲狀旁腺切除術(shù)，不僅可以改善患者的貧血以及營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，還可以有效地緩解患者的臨床癥狀，是一種安全、有效的治療手段，相較于藥物治療效果更持久、復(fù)發(fā)率更低[4-5]。近年來越來越多研究也顯示，CKD致SHPT患者骨密度低與骨折風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[6-7]。但是，目前尚未有充足的臨床數(shù)據(jù)反映CKD合并SHPT患者甲狀旁腺切除術(shù)后骨密度的變化。筆者擬通過CT定量測(cè)量骨鈣積分的方法，觀察需接受維持性血液透析的CDK合并SHPT患者甲狀旁腺次全切除術(shù)前后骨密度的變化情況。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

回顧性收集2011年1月11日至2015年3月17日在廣東省人民醫(yī)院接受維持性血液透析治療的CDK合并SHPT的70例患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①接受規(guī)律血液透析> 3個(gè)月，明確診斷為CKD合并SHPT;②3個(gè)月內(nèi)無急性感染;③自愿配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤、原發(fā)性骨代謝、原發(fā)性甲狀旁腺疾病以及其他骨骼疾病者;②有嚴(yán)重心、肺功能不全，有肝功能障礙、重度營(yíng)養(yǎng)不良。根據(jù)治療方式將患者分為手術(shù)組33例（男13例、女20例）及藥物組37例（男20例、女17例）。藥物組年齡大于手術(shù)組（P < 0.05），符合臨床實(shí)際情況，即高齡患者更傾向于保守性藥物治療，2組性別、隨訪時(shí)間等具有可比性（P均> 0.05），見表1。本研究經(jīng)廣東省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象簽署知情同意書。

二、方 法

1.收集臨床資料

收集患者的臨床資料，包括治療前后的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)血鈣、血磷、甲狀旁腺激素（PTH）等。

2. CT掃描

所有患者均接受胸部64層螺旋CT掃描，以胸骨為靶區(qū)，采用CT掃描患者的胸廓入口至肋膈角。掃描參數(shù)：探測(cè)器64×0.625 mm，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間 350 ms，螺距 1，管電流130 mAs， 管電壓120 kV。圖像重建采用肺算法及軟組織算法，層厚1.25 mm。

3.骨密度測(cè)量

采用商用圖像后處理系統(tǒng)的鈣計(jì)算功能計(jì)算患者胸骨區(qū)的骨密度（Carestream PACS version11.0，Carestream Health，Inc.）。鈣計(jì)算采用Agatson算法，鈣積分變化（增加或減少）15%以上為有變化[8] 。骨密度變化=（治療后鈣積分-治療前鈣積分）/治療前鈣積分。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計(jì)量資料采用描述，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用M（Q1，Q3）描述。2組間正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);2組間非正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)?？紤]年齡存在不均衡差異或會(huì)影響骨密度變化值，故治療方式、年齡與骨密度變化采用多重線性回歸分析（進(jìn)入法）。P < 0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、2組CKD合并SHPT患者治療前血鈣、血磷、PTH及骨密度基線情況比較

2組治療前血鈣、血磷及PTH比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05），因此不具可比性。2組治療前骨密度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表 2。

二、2組CKD合并SHPT患者治療前后血鈣、血磷、PTH及骨密度變化情況比較

手術(shù)組治療前后血鈣、血磷、PTH及骨密度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05），血鈣、血磷、PTH明顯降低，骨密度明顯升高。藥物組治療前后血鈣、血磷、PTH及骨密度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見表3、4。

三、治療方式、年齡與骨密度變化多重線性回歸分析

年齡和骨密度變化無關(guān);控制了年齡后，手術(shù)與否和骨密度變化存在相關(guān)性（P < 0.05），且非標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)= 0.145，意味著自變量從0（藥物組）到1（手術(shù)組），骨密度變化增加了0.145倍，提示手術(shù)組的骨密度變化大于藥物治療組，見表5。

討論

SHPT是CKD患者常見的并發(fā)癥，PTH是維持血鈣水平的關(guān)鍵因素，隨著CKD患者腎功能的逐漸衰竭，活性維生素D3水平降低會(huì)導(dǎo)致血清全段PTH升高，引發(fā)SHPT[9]。SHPT表現(xiàn)為鈣磷代謝紊亂，并產(chǎn)生一系列臨床癥狀，骨質(zhì)疏松是其中之一[1-2]。另外，鈣磷代謝紊亂導(dǎo)致的低鈣血癥可引起唇麻及手足抽搐，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)喉、支氣管痙攣，甚至窒息[11]。骨化三醇是治療腎性骨病的有效藥物， 靜脈注射及口服大劑量骨化三醇均有一定療效， 前者療效更顯著，但長(zhǎng)期用藥容易出現(xiàn)心血管鈣化等并發(fā)癥[10]。

近年來有研究表明，對(duì)具備手術(shù)指征的CKD并發(fā)SHPT患者，甲狀旁腺切除術(shù)是一種安全、有效的治療方法[12-13]。另有研究表明，甲狀旁腺次全切除術(shù)和全切除術(shù)的手術(shù)效果無顯著差異，甲狀旁腺次全切除術(shù)保留了殘存的甲狀旁腺及其原始血供，因此術(shù)后發(fā)生永久性低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)較低[14]。

本研究中手術(shù)組治療后血鈣、血磷、PTH較治療前降低，而骨密度增高;藥物組治療前后上述各項(xiàng)均無明顯變化，這提示手術(shù)組的療效更為顯著。本研究手術(shù)組的數(shù)據(jù)也與文獻(xiàn)報(bào)道一致[15]。本研究采用了CT定量鈣含量，能夠精準(zhǔn)反映患者治療前后的骨密度變化情況，骨密度增高代表了鈣鹽在骨質(zhì)的沉積增加，能充分反映骨質(zhì)疏松患者情況得到改善，CT骨鈣積分定量分析可作為SHPT患者的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究顯示，手術(shù)組治療后骨密度的變化大于藥物組，說明了甲狀旁腺次全切除的方法能有效治療SHPT。

本研究是回顧性縱向研究，對(duì)患者治療前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較可增加結(jié)果的可解釋性。但本研究尚存在一定局限性：首先，本研究患者均接受維持性血液透析，所得結(jié)果是否完全適用于其他透析人群尚未能證實(shí);其次，本研究樣本量較小，后續(xù)應(yīng)加大樣本量，進(jìn)一步評(píng)估甲狀旁腺次全切除術(shù)對(duì)該類患者骨密度的影響。

綜上所述，甲狀旁腺次全切除術(shù)可增高接受維持性血液透析的CKD并發(fā)SHPT患者的骨密度，降低其血磷、血鈣及PTH ，從而有助于改善相關(guān)癥狀。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-02-16）

（本文編輯：洪悅民）