何榮亮

（孝義市人民醫(yī)院，山西 孝義 032300）

0 引言

直腸癌是常見的惡性腫瘤疾病，超低位直腸癌在臨床上是指腫瘤最下端距離肛緣小于5 cm的一種直腸癌類型。疾病一般采取手術(shù)治療，其中，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)為會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles），由于手術(shù)行腹部永久性結(jié)腸造口，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響比較大。而隨著臨床技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)括約肌切除保肛術(shù)在超低位直腸癌中有了廣泛的應(yīng)用基礎(chǔ)，但常規(guī)的開腹手術(shù)治療，手術(shù)對(duì)患者機(jī)體損傷大，出血量多，因而可引發(fā)多種并發(fā)癥，且對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良的影響。而腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，極大的避免了傳統(tǒng)開腹手術(shù)面臨的問(wèn)題，能夠通過(guò)診療同時(shí)推進(jìn)，對(duì)患者腹腔進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，極大的保證了手術(shù)效果及安全，對(duì)患者預(yù)后效果有良性影響[1]。目前，關(guān)于超低位直腸癌的保肛手術(shù)治療方式，還存在一定的爭(zhēng)議，為了提供這方面的研究依據(jù)，本次研究對(duì)收治的22例超低位直腸癌患者手術(shù)方式開展了深入分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2020年1月至2020年12月隨機(jī)篩選的22例超低位直腸癌病例，均采取保肛術(shù)治療，根據(jù)手術(shù)方式不同分組，各11例。觀察組，男6例，女5例，年齡32~78歲，平均（45.6±3.7）歲。對(duì)照組，男7例，女4例，年齡35~72歲，平均（46.2±4.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)直腸指檢，腫瘤標(biāo)志物、胸片、彩超及MRI檢查確診超低位直腸癌；術(shù)前結(jié)腸鏡檢及活檢明確診斷；直腸MRI檢出局限性直腸壁腫瘤，肛管測(cè)壓確定肛門括約肌功能正常；腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腫瘤下緣距肛緣距離5 cm以下；患者有保肛意愿；符合手術(shù)指征；排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤侵犯外括約肌者；出現(xiàn)排便功能障礙者；合并克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎患者；有腹部相關(guān)手術(shù)史者；合并其他機(jī)體器官、組織惡性病變者；有手術(shù)禁忌證或麻醉禁忌證者；存在交流障礙或精神病患者。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者知曉手術(shù)事項(xiàng)及風(fēng)險(xiǎn)，并簽訂同意書。分組資料，具有同質(zhì)性（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采取開腹括約肌間切除保肛術(shù)治療。指導(dǎo)患者保持截石位，頭高腳底，實(shí)施全身麻醉，自患者下腹部正中位置取20 cm左右切口，并逐層分離皮下組織，直達(dá)腹腔。依據(jù)全直腸系膜切除的治療原則，將腸系膜下血管分離解剖。將血管周圍的淋巴結(jié)及脂肪進(jìn)行徹底清掃，并將腸系膜下動(dòng)靜脈進(jìn)行結(jié)扎后離斷。游離直腸四壁紙直腸系膜最末端，保證腸管裸化大肛提肌平面位置。保持直腸系膜表面完整，并自雙側(cè)直腸溝旁進(jìn)行有效分離，直達(dá)盆底。分離盆筋膜臟壁兩層間結(jié)締組織，將直腸側(cè)韌帶切斷，并游離肛管至提肛肌平面。腹部手術(shù)完成后，將會(huì)陰部徹底消毒，并以環(huán)形切口切開括約肌，充分暴露后，將肛門內(nèi)括約肌切斷，肛門外括約肌保留。進(jìn)入括約肌間隙，與腹部操作平面回合，并在腫瘤上方10 cm處將結(jié)腸切斷，獲取的標(biāo)本送病理室檢驗(yàn)，確定切緣陽(yáng)性后，可采用一次性底座在結(jié)腸近端斷端包埋，并以反荷包縫合肛管，與吻合器底座相連，置入一次性吻合器，完成結(jié)腸管吻合術(shù)。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。

1.2.2 觀察組實(shí)施腹腔鏡括約肌間切除保肛術(shù)治療。手術(shù)準(zhǔn)備同對(duì)照組，麻醉起效后，在患者臍部取10 mm切口，建立人工氣腹，將腹腔鏡置入。在右鎖骨中心、右下腹與雙側(cè)髂前上棘連線處取12 mm切口，置入Trocar，作為主操作孔；在左鎖骨中線臍下1~5 cm處，距右鎖骨中線臍下1 cm處，分別取10 mm切口，置入Trocar，作為副操作孔。其他操作方法同對(duì)照組，在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 評(píng)估兩組手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)，包括手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中失血量、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間。

1.3.2 評(píng)估兩組術(shù)后并發(fā)癥，以切口感染、腸梗阻及吻合口瘺為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)比數(shù)據(jù)。（±s）為計(jì)量方式，檢驗(yàn)值為t；n（%）為計(jì)數(shù)方式，以χ2檢驗(yàn)。P<0.05，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比。由表1可見，觀察組手術(shù)耗時(shí)較對(duì)照組短，術(shù)中失血量較對(duì)照組少，肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間均比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)耗時(shí)（min）術(shù)中失血量（mL）肛門排氣時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）觀察組 11 184.8±13.5 158.1±10.8 2.4±0.7 7.5±1.4對(duì)照組 11 225.2±20.0 214.8±28.5 3.3±0.5 9.4±0.7 t - 5.553 6.170 3.470 4.026 P - 0.000 0.000 0.002 0.001

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比。由表2可見，術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比，觀察組發(fā)生率0.0%，對(duì)照組為36.4%，觀察組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組遠(yuǎn)期療效對(duì)比。由表3可見，肛門功能對(duì)比，觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組病灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率0.0%明顯低于對(duì)照組的36.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組局部復(fù)發(fā)率9.1%明顯低于對(duì)照組的54.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者死亡率0.0%明顯低于對(duì)照組的36.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表3 兩組遠(yuǎn)期療效對(duì)比[n（%）]

3 討論

目前，在國(guó)內(nèi)外研究中，對(duì)括約肌間切除保肛術(shù)比較推崇，因其可以達(dá)到最大限度的功能性保肛的效果[2]。而傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療，雖然可以達(dá)到保肛的目的，但由于手術(shù)創(chuàng)傷比較大，切口暴露，可引發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，由引發(fā)出血量增加，腹腔包括時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題，引發(fā)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也是術(shù)后并發(fā)癥多的誘發(fā)原因，因此傳統(tǒng)開腹手術(shù)保肛治療的整體效果并不顯著。

內(nèi)鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，使得以腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)為代表的治療手段開始盛行。腹腔鏡輔助治療極大的降低了患者的痛感，有助于預(yù)后恢復(fù)，還可提升遠(yuǎn)期治療效果。本次研究中，將腹腔鏡用于括約肌間切除保肛術(shù)的輔助治療中，這種手術(shù)方式通過(guò)腹腔鏡直視，可進(jìn)行更加精確的操作，能夠?qū)⒅蹦c充分游離至肛提肌平面，方便保證全直腸系膜的完整性，并將其徹底切除[3]。通過(guò)將腫瘤與內(nèi)外括約肌有效的分離，還可避免括約肌受損，將內(nèi)外括約肌和部分直腸黏膜切除后，雖然會(huì)影響術(shù)后排便功能，但引發(fā)的直腸最大耐受容積以及順應(yīng)性改變量較少，排便功能可在術(shù)后經(jīng)過(guò)代償期后順利恢復(fù)。從本次研究結(jié)果上看，觀察組手術(shù)耗時(shí)較對(duì)照組短，術(shù)中失血量較對(duì)照組少，肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間均比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這說(shuō)明在腹腔鏡輔助下，通過(guò)小切口及實(shí)施監(jiān)控操作，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，且可避免手術(shù)操作失誤，降低手術(shù)中的損傷及風(fēng)險(xiǎn)，因而患者恢復(fù)效果好[4-5]。在腹腔鏡監(jiān)控下，可節(jié)省手術(shù)直腸系膜剝離時(shí)間，盡快完成手術(shù)，有效保證手術(shù)安全。本次研究結(jié)果，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明通過(guò)腹腔鏡手術(shù)治療，引發(fā)的術(shù)后并發(fā)癥少，利于恢復(fù)。綜上所述，腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除保肛術(shù)的實(shí)施，能夠盡量保證患者肛門功能，提升其生活質(zhì)量，治療療效顯著，安全性高。