楊淑荃 范德輝 盧桂梅 林湖廣

廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是椎間盤突出、壓迫和刺激腰骶部神經(jīng)及馬尾神經(jīng)引起的臨床常見病癥[1]，因病程較長(zhǎng)、病情反復(fù)，嚴(yán)重干擾了患者的生活質(zhì)量，甚者致其殘廢[2]。目前，西醫(yī)主要有非手術(shù)治療(臥床休息、腰椎牽引、物理療法、口服西藥及封閉注射等)、手術(shù)治療(常規(guī)開放式和微創(chuàng)治療為主)。但有研究[3]表明非手術(shù)治療尚未達(dá)到滿意療效，2008年Cochrane協(xié)作網(wǎng)發(fā)現(xiàn)多數(shù)LDH勿需手術(shù)，經(jīng)過保守治療可痊愈[4]。近年來，中醫(yī)藥結(jié)合腰椎手法的干預(yù)模式被廣泛應(yīng)用于LDH。我國(guó)著名的脊柱病專家龍層花教授創(chuàng)立了龍氏治脊療法，其傳承人范德輝教授從事脊柱相關(guān)疾病的基礎(chǔ)研究和中醫(yī)臨床工作多年，擅長(zhǎng)運(yùn)用俯臥牽抖沖壓法治療LDH。但是，基于此療法的特效性，門診患者需到醫(yī)院就診，由醫(yī)務(wù)人員親自操作。對(duì)于依從性較差、不能堅(jiān)持療程的患者不太合適，同時(shí)患者非就診期間的療效如何鞏固，是臨床醫(yī)生需要考慮的問題。盧桂梅教授是第四批全國(guó)名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)老師，擅長(zhǎng)中醫(yī)中藥治療頸肩腰腿痛，自擬“芍甘五藤湯”已被廣大門診患者居家服用。因此，為避免門診患者接受手法治療的地域限制以及保持LDH患者居家療效的持續(xù)性，觀察“芍甘五藤湯”結(jié)合龍氏治脊療法——俯臥牽抖沖壓法治療LDH的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2020年1月廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科及骨科門診的LDH患者90例為研究對(duì)象。按照首次就診順序，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。對(duì)照組中1例配合度較差，1例有手術(shù)指征行外科治療，最終納入43例。觀察組中3例因家庭原因拒絕繼續(xù)治療，1例不明原因失去聯(lián)系，最終納入41例；對(duì)照組：男23例，女20例，年齡31～65歲，平均(44.72±8.91)歲,病程2～12月，平均(7.03±1.68)月；觀察組：男23例，女18例，年齡30～62歲，平均(45.16±9.23)歲，病程2～12月，平均(6.85±1.71)月。兩組基線特征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)脊柱源性疼痛學(xué)組共同制定的LDH診療指南與規(guī)范[5]。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①下肢疼痛，呈放射性；②下肢感覺異常，淺感覺減退；③體格檢查中，直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)(+)；④肌腱反射中，患側(cè)較正常減弱；⑤下肢肌力較正常減退；⑥影像學(xué)檢查顯示腰椎間盤突出、神經(jīng)受壓。診斷LDH需符合①～⑤中3項(xiàng)，再加第6項(xiàng)。注意：①腰痛不是必要條件；②只有CT或MRI等影像學(xué)結(jié)果，沒有①～⑤所述的任何癥狀體征，不能作為診斷LDH依據(jù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30～65歲，病程2～12個(gè)月；③入組時(shí)患者視覺模擬評(píng)分(Visual analogue scale，VAS)≥3分；④入組前1周內(nèi)未口服或外用止痛藥物；⑤患者及家屬同意參加研究，簽署知情同意書。本研究經(jīng)廣東省第二中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并監(jiān)督。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①近半年有腰椎創(chuàng)傷或手術(shù)史；②保守治療3個(gè)月后，病情無好轉(zhuǎn)或加重；有手術(shù)指征；③腰椎結(jié)核、骨折、脊髓腫瘤、脊椎化膿性骨髓炎、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、腰骶椎先天性畸形者，合并腰椎失穩(wěn)或脊柱滑脫癥或嚴(yán)重椎管狹窄癥；④CT或MRI顯示髓核已脫出或游離或骨化；⑤研究期間使用激素類或非甾體類止痛藥；⑥妊娠或哺乳期患者；⑦合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、出血性疾病及發(fā)熱者；⑧體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者；⑨劇烈運(yùn)動(dòng)、過勞、過饑、過飽等；⑩神志不清，不能配合治療者。

1.5 治療方法 對(duì)照組：龍氏牽抖沖壓法，手法操作前參照龍氏三步定位診斷法進(jìn)行。神經(jīng)定位診斷(初步判斷發(fā)病腰椎節(jié)段)→觸診定位診斷(術(shù)者觸診患者腰部、行體格檢查，進(jìn)一步判定發(fā)病節(jié)段及分型)→影像學(xué)定位診斷(X線檢查為主，觀察各椎間關(guān)系變化等)，三步結(jié)合，作出最后的定位診斷結(jié)果[6]。俯臥牽抖沖壓法：首先術(shù)者指導(dǎo)患者如何進(jìn)行治療過程中的深淺呼吸并告知其注意事項(xiàng)?；颊吒┡P，雙臂平行上舉，雙手抓緊床頭前緣。第一助手站其足側(cè)，檢查其雙下肢長(zhǎng)度。術(shù)者根據(jù)三步定位診斷結(jié)果和患者病椎的棘突偏向，選好操作方位，按序完成直接沖壓法、間接分壓法、旋轉(zhuǎn)分壓法。以L4向右旋轉(zhuǎn)為例，患者病椎L4棘突偏右，則術(shù)者站其右側(cè)，面向其左側(cè)肩部站立，用靠床的左手作施術(shù)主手。術(shù)者左手掌根定位于L4棘突右側(cè)，用力方向向左；右手為輔助，先重疊在左手背上直接沖壓。同時(shí)第一助手握緊患者踝關(guān)節(jié)上方及足跟部、水平面方向用力牽引抖動(dòng)患者下肢1～2次(先牽抖“長(zhǎng)腳”，松解病椎“交鎖”，再牽抖“短腳”，促使椎間“復(fù)位”)，第二助手站在床頭、固定并用力拉住患者上肢部。接著術(shù)者右手定位于L4下方向后隆起的L5棘突上，用力方向向下，進(jìn)行間接分壓，第一、二助手同樣上述操作。然后術(shù)者右手與左手分置“定點(diǎn)”于L4棘突上，進(jìn)行旋轉(zhuǎn)分壓，第一、二助手同樣上述操作。量力而行，勿求彈響，最后檢查患者雙下肢是否還存在長(zhǎng)短之差[7]。

觀察組：盧桂梅教授自擬“芍甘五藤湯”聯(lián)合龍氏牽抖沖壓法。方藥組成：白芍、石楠藤、絡(luò)石藤、寬筋藤、雞血藤、海風(fēng)藤各30 g，入地金牛(俗稱兩面針)、延胡索各15 g，威靈仙20 g，甘草12 g[8]，并隨癥加減用藥。中藥統(tǒng)一采用廣東一方制藥有限公司出產(chǎn)的配方顆粒。囑患者將配好的中藥顆粒水沖服200 mL，一次性空腹溫服。

以上治療每天1次，連續(xù)7 d為1個(gè)療程，休息2 d后，再續(xù)1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 腰腿疼痛變化，利用簡(jiǎn)式McGill疼痛問卷(Simplified form-mcGill pain questionnaire，SF-MPQ)：疼痛分級(jí)指數(shù)(Pain rating index，PRI)、VAS及現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(Present pain intensity，PPI)，分值越高，疼痛越重[9]。PRI有15個(gè)條目(感覺項(xiàng)11個(gè)、情感項(xiàng)4個(gè))，每個(gè)條目按無、輕度、中度、重度，計(jì)0、1、2、3分，共45分。VAS為0～9的10個(gè)數(shù)字，從無痛到劇烈疼痛。PPI分無痛、輕度、中度、重度、劇烈痛、難以忍受的痛，計(jì)0、1、2、3、4、5分。

腰部功能變化，采用改良日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛評(píng)分表(Japanese orthopedic association，M-JOA)[10]，總分29分，分值越低，病情越重[11]。主觀癥狀：下腰痛、腿疼或麻木(2項(xiàng)指標(biāo))皆按照癥狀無、輕度、中度、重度；步行能力按正常、步行>500 m、100～500 m、步行<100 m，分別計(jì)3、2、1、0分。臨床體征：直腿抬高按照抬高度數(shù)>70°、30°～70°、<30°；感覺障礙按無、輕度、重度；肌力按5級(jí)、4級(jí)、0～3級(jí)，分別計(jì)2、1、0分。日?；顒?dòng)：平躺側(cè)臥、站立、穿衣、洗嗽、彎腰后仰、端坐1 h、干重活，7項(xiàng)均按照沒有受限、一般、嚴(yán)重，計(jì)2、1、0分。

③臨床癥狀改善率=[(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(29-治療前評(píng)分)]×100%[12]。痊愈：改善率≥75%，直腿抬高≥70°，無腰腿疼痛，腰部功能、日常生活尚可；顯效：改善率≥50%且<75%，直腿抬高≥50°，偶爾輕微疼痛，腰部功能一般，不影響日常生活；有效：改善率≥25%且<50%，疼痛較前減輕，腰部功能較前改善，日常生活稍受影響；無效：改善率<25%，無任何好轉(zhuǎn)。臨床有效率=[(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/病例數(shù)]×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 經(jīng)治療，觀察組總有效率為90.24%優(yōu)于對(duì)照組的72.09%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組腰腿疼痛評(píng)分比較 治療后兩組SF-MPQ的PRI、VAS、PPI評(píng)分較治療前均降低(P<0.05)。治療后觀察組的各項(xiàng)評(píng)分較對(duì)照組變化明顯(P<0.05)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組腰腿疼痛評(píng)分比較 (分,

2.3 兩組腰部功能評(píng)分比較 治療后兩組M-JOA的主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)能力評(píng)分及JOA總分較治療前均上升。治療后觀察組的各項(xiàng)評(píng)分較對(duì)照組變化明顯(P<0.05)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組腰部功能評(píng)分比較 (分，

3 討論

腰椎體、椎間盤、小關(guān)節(jié)等構(gòu)成的內(nèi)源性系統(tǒng)和周圍肌肉、韌帶等組成的外源性系統(tǒng)共同維持腰椎的穩(wěn)定性[13]。急性外傷或慢性勞損破壞內(nèi)外系統(tǒng)平衡時(shí)，椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出、神經(jīng)根受壓，誘發(fā)炎癥刺激及免疫反應(yīng)，導(dǎo)致腰腿痛或感覺異常，形成LDH。臨床往往借助CT或MRI等影像學(xué)檢查，傾向于查找椎間盤突出程度、椎體骨折或移位、骨質(zhì)破壞等顯而易見的脊椎病變，忽略了外傷或勞損導(dǎo)致的腰部生物力學(xué)平衡失穩(wěn)情況。龍氏三步定位診斷法可以避免此類現(xiàn)象，提高脊柱相關(guān)疾病的臨床診療率。龍氏俯臥牽抖沖壓法將正骨推拿與牽引療法相結(jié)合，側(cè)重骨與關(guān)節(jié)的內(nèi)源性穩(wěn)定、骨與周圍軟組織的外源性平衡狀態(tài)，恢復(fù)椎體解剖結(jié)構(gòu)，松解軟組織粘連，減輕椎間盤內(nèi)壓，有利于髓核回納[14]；強(qiáng)調(diào)簡(jiǎn)單便捷、令患者更加放松舒適的俯臥體位，避免了因患者治療體位擺放不規(guī)范而影響療效的干擾情況。但基于門診LDH患者接受此療法的地域限制以及如何保持患者非就診期間的療效持續(xù)性，加用一種患者居家能鞏固療效的治療措施實(shí)屬必要。中醫(yī)藥療效確切、不良事件少，中藥使用不受地點(diǎn)、人員的限制，中醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)方劑是一線醫(yī)者從事長(zhǎng)期的臨床辨證論治工作后總結(jié)出來的，故用經(jīng)驗(yàn)方劑彌補(bǔ)龍氏正骨手法之不足，對(duì)于門診LDH患者的臨床治療不失為一種較好選擇。

LDH屬中醫(yī)“痹證”“腿股風(fēng)”“腰腿痛”“筋傷”等范疇?？v觀醫(yī)學(xué)典籍及結(jié)合臨床所見，LDH病因可歸結(jié)為新傷突發(fā)或外邪侵襲，氣血不暢，脈絡(luò)凝滯，不通則痛；慢性勞損或臟腑虧虛，氣血不足，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛?！吧指饰逄贉敝猩炙幐什轀珵獒t(yī)圣張仲景所創(chuàng)之經(jīng)方，白芍養(yǎng)血和陰、平肝止痛，甘草補(bǔ)脾益氣、緩急止痛。寬筋藤、海風(fēng)藤、石楠藤、絡(luò)石藤、雞血藤——“五藤”舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)止痛，同時(shí)雞血藤還具有補(bǔ)血活血功效；《要藥分別》曰：“絡(luò)石之功，專于舒筋活絡(luò)”，《中華本草》(1999年)曰：“雞血藤，活血舒筋，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，主治手足麻木……風(fēng)濕痹痛?！蓖`仙祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛；入地金牛活血化瘀、消腫止痛；延胡索活血散瘀、理氣止痛，全方共奏舒筋通絡(luò)止痛之功效。臨床病癥復(fù)雜多樣、中醫(yī)證型個(gè)體施治，血瘀者加郁金12 g、川芎15 g，濕熱者加桑枝30 g、薏苡仁30 g、黃柏12 g，寒濕者加川木瓜20 g、制川烏10 g(先煎)，腎虛者加杜仲15 g、桑寄生30 g、骨碎補(bǔ)15 g[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，長(zhǎng)期炎癥是產(chǎn)生神經(jīng)損傷、疼痛麻木等癥狀的主要原因。最新藥理研究[15-19]表明，寬筋藤、海風(fēng)藤[16]、威靈仙[17]、入地金牛[18]、延胡索[19]等中藥的水煎液或提取物可減少血清致炎因子數(shù)，有效調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、抑制炎性疼痛。

龍氏牽抖沖壓法無創(chuàng)傷性、令患者簡(jiǎn)便舒適，“芍甘五藤湯”藥性平和、服用方便、藥名易記、使用率高，對(duì)門診LDH患者較為適用。本研究表明，兩者結(jié)合，療效提升，可減輕患者的腰腿疼痛，緩解其腰腿癥狀，提高其日常活動(dòng)能力，值得臨床進(jìn)一步推廣。然而，本研究只納入門診患者，樣本量太小，未考慮遠(yuǎn)期療效，有待完善。