張佳河 李 惠

廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405

腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome,IBS)[1]是一種功能性腸胃病，臨床以反復(fù)腹痛伴排便習(xí)慣改變?yōu)橹饕卣鳎鶕?jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)分為四個亞型：便秘型、腹瀉型、混合型和不定型。便秘型腸易激綜合征(IBS-C)[2]以腹脹腹痛、大便秘結(jié)、排便困難和次數(shù)減少為主要表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“便秘”“氣秘”“腹痛”的范疇，主要證素有肝實、脾虛、陰虧、濕熱等，與肝、胃、脾、腎、大腸密切相關(guān)，其中“肝郁脾虛，氣機失調(diào)”貫穿疾病發(fā)展的始終。IBS-C在IBS患病人群中可占36.5%，其影響因素較多，常遷延不愈，復(fù)發(fā)率較高，嚴重影響患者的生活[3]。研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療IBS-C有著較大的優(yōu)勢，在臨床上取得可觀療效，本文通過研究中國知網(wǎng)相關(guān)文獻，利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，探求總結(jié)中醫(yī)藥治療IBS-C的用藥規(guī)律。

1 資料和方法

1.1 資料來源 采用計算機檢索的方法，以“腸易激綜合征”“便秘型”“中醫(yī)藥”“中藥”為檢索詞，檢索中國中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)中2000年1月到2020年3月有關(guān)中醫(yī)藥治療便秘型腸易激綜合征的臨床研究文獻，逐篇下載，進行人工篩選，最后符合要求的文獻共94篇。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①確診為便秘型腸易激綜合征的文獻；②治療組單純采用中醫(yī)藥治療；③臨床有效率在75%以上；④擁有完整的中醫(yī)處方。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①聯(lián)合針灸、外治、西藥的文獻；②無明確處方、相同處方的文獻(取其中一篇)；③Meta分析、綜述、動物研究、作用機制研究類等文獻。

1.4 統(tǒng)計方法 參考全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[4]對藥物名稱進行統(tǒng)一化，如生甘草、炙甘草統(tǒng)一為甘草。對94篇符合要求文獻中所用中藥的藥物類別、四氣、五味、歸經(jīng)，采用二分類的量化處理，按“存在=1，不存在=0”進行賦值，錄入2016版Microsoft Excel表格，建立數(shù)據(jù)庫。兩人同時錄入，錄入完成后采用函數(shù)對比兩表格的數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，運用Excel藥物頻次進行描述性統(tǒng)計，其中“所占處方百分比” =出現(xiàn)頻次/總處方數(shù)；再用Clementine 12.0軟件中Apriori算法進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置最小支持度為10%，最小置信度為80%，提升度≥1.2，其中支持度表示前項和后項同時出現(xiàn)的概率，置信度表示后項出現(xiàn)的情況下前項出現(xiàn)概率；最后運用IBM SPSS23.0軟件中Ward法進行系統(tǒng)聚類。

2 結(jié)果

2.1 單味中藥的頻次分析 總共使用115味中藥，總頻次為916次，使用頻次≥10的中藥有24味，累計頻次為669，占總頻次的73.03%。其中出現(xiàn)頻次最高的前五位中藥為甘草、白術(shù)、白芍、柴胡、枳實。見表1。

表1 治療IBS-C高頻中藥(頻次≥10)的藥物

2.2 藥物的四氣、五味、歸經(jīng)、類別頻次分析 將頻次≥5的中藥進行歸類，共分為13類。其中，出現(xiàn)頻次在前三的中藥類別為補氣藥、理氣藥、解表藥。藥物四氣按頻次排列為：溫、寒、平、熱；五味按頻次排列為：苦、辛、甘、酸、咸；歸經(jīng)按頻次排列前5為：脾、胃、肺、肝、大腸。見表 2、3。

表2 治療IBS-C頻次≥5的41味中藥類別和歸經(jīng)分布

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 數(shù)據(jù)顯示支持度較高的幾組藥物為：甘草-白芍、白術(shù)-陳皮、甘草-枳實-柴胡-白芍、甘草-黨參-白術(shù)。見表4。

續(xù)表2

表3 治療IBS-C頻次≥5的41味四氣五味分布

表4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表

2.4 聚類分析 由圖1可知，研究可分為八類。A類：厚樸、枳殼；B類：木香、茯苓、檳榔；C類：白術(shù)、當(dāng)歸；D類：甘草、白芍、柴胡；E類：枳實；F類：麥冬、玄參、生地、大黃、火麻仁、杏仁；G類：黨參、黃芪、陳皮；H類：川楝子、延胡索、瓜蔞仁、梔子、半夏、沉香、烏藥、桃仁、全瓜蔞、決明子、肉蓯蓉、郁李仁、郁金、萊菔子、黃連、干姜、生首烏、太子參、香附、合歡皮、酸棗仁。

使用Ward聯(lián)接的譜系圖重新標(biāo)度的距離聚類組合

3 討論

錄入的94首方劑中，頻次≥10次的藥物共24種，藥物類別分為補虛藥和理氣藥兩大類，歸經(jīng)中脾、胃經(jīng)頻次最高，體現(xiàn)了健脾和胃，調(diào)暢氣機為主要治法。其中，補虛藥頻次最高的為甘草，甘草性平味甘，具有補氣健脾，調(diào)和諸藥之功，可用炙甘草配白芍酸甘助陰，柔肝緩急止痛，對腹痛、便秘療效明顯，張錫純盛贊“芍藥甘草湯酸甘化陰，味近人參，大能滋養(yǎng)脾陰”。藥理研究表明[5]，芍藥甘草湯主要成分為芍藥苷和甘草酸，具有解痙、鎮(zhèn)靜作用，兩藥協(xié)同作用明顯。其次是白術(shù)味甘，性溫，可振奮脾陽，燥濕利水，“本能滋津液，萬無傷陰之慮”，《本草求真》稱之為“脾臟補氣第一要藥也”。當(dāng)歸、茯苓，黨參共用，具有補中益氣，生津養(yǎng)血作用，用之以培土固本。結(jié)合所述，補虛藥以補氣健脾藥為主，針對IBS-C脾虛之本。

理氣藥中頻次最高為枳實，其味苦、辛、酸、性微寒，專入脾胃，能破氣消積散痞，為脾胃氣滯之要藥，與枳殼作用類似。現(xiàn)代研究顯示[6]，枳實能促進胃排空，并縮短小腸移行性復(fù)合運動Ⅰ相時程，使小腸平滑肌張力和運動增強。此外，木香、陳皮均為行氣調(diào)中之佳品；柴胡雖為解表藥，但臨床常用以疏肝解郁，同時配伍白芍養(yǎng)血柔肝，以順肝性?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中所言：“味苦平，主心腹，去胃腸中結(jié)氣，飲食積聚，推陳致新”，肝失疏泄是IBS-C的主要病機之一，肝主一身氣機，脾胃為氣機升降之樞紐，柴胡為風(fēng)藥代表之一[7]，風(fēng)藥屬木入肝，其性主動，疏肝行氣，助氣血流通；其性升散，升脾之清陽，濁邪下行，推陳致新，研究表明[8]柴胡能明顯影響小鼠小腸推動功能，且隨藥物的用量增加而增強。

中藥五味以苦，辛，甘為主?？嗄苄鼓茉锬軋?，有瀉火，通泄大便，燥濕，堅陰的作用?？辔端幦绨仔g(shù)、陳皮等，入脾經(jīng)，能燥濕健脾。患IBS-C日久，傷及脾陽，形成水濕、痰濁等病理產(chǎn)物，用苦味藥能燥濕利水，沉降濁邪?？辔端幹腥绱簏S，能瀉火通腑逐瘀，能治便秘之標(biāo)。辛“能散能行”，治療IBS-C以枳實、枳殼、木香為代表?？啵?，甘味藥相輔相成，苦寒?dāng)∥福站酶鼈龤?，辛味藥走散耗氣，可用甘味藥以固本保胃，因甘“能補能緩”，入脾胃，制約苦寒走散之性，使脾土健運?？唷⑿?、甘的配合，肝氣得疏，脾土得健，濁邪得祛，因此臨床藥物性味的選擇顯得尤為重要。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中得出常用的核心藥對和核心中藥，大致可分為補氣類，滋陰類，理氣類，活血類這四大類。肝脾不和可用“白芍-枳實-柴胡-甘草”疏肝理脾，即為四逆散，IBS的發(fā)病機制[9]與生活壓力等精神心理因素密切相關(guān)，IBS患者有更高的焦慮、抑郁得分，從而使神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫功能的失調(diào)。研究[10]表明四逆散無論從單味藥、藥對(柴胡-白芍)還是從復(fù)方還是均有明顯的抗抑郁作用。腹痛明顯用“白芍-甘草”柔肝緩急止痛；氣血虧虛可用“甘草-白術(shù)-黃芪-當(dāng)歸”“甘草-黨參-白術(shù)”補益氣血；胃腸燥熱，大腸津虧可用“生地-麥冬-火麻仁”滋陰潤燥通便；脾胃氣滯可用“檳榔-烏藥-白芍”“木香-檳榔-當(dāng)歸-柴胡”疏肝行氣消積；“白術(shù)-陳皮”可健脾燥濕，標(biāo)本兼治；“白術(shù)-大黃-甘草”通便而不傷正，兼能活血祛瘀，改善腸道功能。

聚類分析結(jié)果中，A～D類最終可分為一大類，為主聚類群，可作為治療IBS-C的主藥，即主藥為甘草、白芍、柴胡、白術(shù)、當(dāng)歸、木香、茯苓、檳榔、厚樸、枳殼，起疏肝理氣、健脾化濕之功。其他E～H類作為副聚類群，可作為輔藥針對兼癥或加強對主癥的治療，其中“麥冬-玄參-生地-大黃-火麻仁-杏仁”內(nèi)寓增液承氣湯之意，可增水行舟，泄熱通便，加火麻仁、杏仁潤腸力更強，提壺揭蓋，以助通便?！按ㄩ?延胡索-瓜蔞仁-梔子-半夏”內(nèi)涵金鈴子散，可疏肝泄火，用于肝郁日久化火，煉液成痰之證。加強疏肝活血潤腸之力加用“酸棗仁-合歡皮-香附-太子參-生首烏”，“郁金-郁李仁”“肉蓯蓉-決明子-瓜蔞-桃仁”其中酸棗仁、合歡皮，共入心、肝經(jīng)，可養(yǎng)心解郁安神；肉蓯蓉補腎益精，潤腸通便，可用于腎虛型IBS-C；腹脹氣逆明顯可加“烏藥-沉香”行氣降逆，可組成四磨湯，為治療肝郁氣滯型IBS-C基礎(chǔ)方。研究顯示[11]，四磨湯能抑制小鼠大腸埃希菌和乳酸菌增殖，促進雙歧桿菌的增殖，改善腸道菌群平衡。心下痞滿不適可加“干姜-黃連”辛開苦降，祛痰除痞。動物實驗證明[12]黃連和干姜配伍對大鼠小腸推進具有顯著的促進作用，能調(diào)節(jié)失衡的胃泌素水平。綜合可提煉出四個基礎(chǔ)方，為四逆散、金鈴子散，四磨湯、增液承氣湯，供臨床選擇使用。

綜上，研究認為“健脾疏肝”以治其本，“清熱祛瘀、化痰消積”以治其標(biāo)的方法治療IBS-C。且通過數(shù)據(jù)挖掘探討中醫(yī)藥治療IBS-C的用藥規(guī)律，有利于提高治療此病的療效，為臨床用藥提供思路和參考，但存在不全面的缺點，應(yīng)觀其脈證，四診合參，靈活運用。