趙佳明 闞平平 張?zhí)煊?曲哲

隨著種植技術的不斷發(fā)展進步，種植即刻修復技術的可行性得到了國內(nèi)外學者的廣泛證實［1-3］。它縮短了空牙期，滿足了患者即刻恢復美觀的需求。近年來，隨著數(shù)字化技術的進一步深入研究，種植術前完成臨時修復體的設計與加工成為可能［4，5］。數(shù)字化預成臨時修復體TempShell目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一正式的譯名，按其作用可稱為翼板引導殼狀臨時修復體。翼板的作用一是引導臨時修復體在腭或舌側是否準確就位、二是切端或頜面的翼板延伸部分可判斷臨時修復體是否完全就位。而臨時修復體的空殼部分是用來連接臨時基臺，設計為空殼狀可用來彌補導板生成及植入全過程的偏差、比起實心臨時修復體有一定的容錯性。種植術后，TempShell臨時修復體需要口內(nèi)重襯，口外快速完成臨時修復體穿齦部分的制作，高度拋光后即刻戴入患者口內(nèi)。

1.材料與方法

1.1 病例資料收集收集種植即刻修復患者10例（其中男性5例，女性5例），患者平均年齡35.6歲。術前對患者進行詳細的檢查，制定治療方案。術前拍攝CBCT，并進行口內(nèi)掃描。納入患者符合以下要求：身體健康，種植區(qū)骨量較好（若骨量不足者，一期手術行骨增量），骨質（包含骨增量術后）為Ⅱ類-Ⅲ類，牙齦為中厚型，咬合關系基本正常，無明顯夜磨牙或咬合過緊。相應的排除標準：全身健康情況不良，骨質不佳，種植體植入后不能達到良好的初期穩(wěn)定性，嚴重張口受限，磨牙癥，重度吸煙者及口腔衛(wèi)生狀況極差者。

1.2 數(shù)字化外科導板、預成臨時修復體TempShell的設計與制作 設計制作預成臨時修復體TempShell簡要流程以及應用TempShell的配套工具如下（見圖1-3）。

圖1 設計制作導板以及TempShell流程

具體設計方案：將CT數(shù)據(jù)以及掃描數(shù)據(jù)按順序導入導板設計軟件NobelClinician（NobelBiocare公司，瑞典）軟件中，經(jīng)SmartFusion（智能融合）功能匹配擬合，利用軟件自動生成診斷蠟型，在導板設計軟件中根據(jù)患者缺牙區(qū)空隙、咬合等情況大體調整修復體位置、大小，此時導板設計軟件中同時顯現(xiàn)出臨時修復體、頜骨以及粘膜信息。依據(jù)修復體的位置，利用可用骨量設計最佳的種植體三維位置（見圖4 A-G，圖5 A-F）。同時將設計方案導入修復設計軟件DTX StudioTM（NobelBiocare公司，瑞典）中，對臨時修復體三維位置進行設計，并根據(jù)缺失牙位數(shù)目自動生成帶有延伸至頜面或切端的翼板，最終一鍵設計完成中空預成臨時修復體TempShell（見圖4 H-J，圖5 G-I），并通過計算機輔助設計和計算機輔助制造（Computer aided design and Computer aided manufacturing，CAD/CAM）工藝切削出聚甲基丙烯酸甲酯（Polymethylmethacrylate，PMMA）預成臨時修復體。最終臨床醫(yī)師在術前獲得數(shù)字化外科導板的同時也可得到TempShell臨時修復體（見圖6）。擇期手術，擬行即刻修復。

圖2 應用TempShell所需工具

圖3 各組件組合

圖4 設計數(shù)字化外科導板、預成臨時修復體TempShell（單牙）

圖5 設計數(shù)字化外科導板、預成臨時修復體TempShell（多牙）

圖6 數(shù)字化外科導板以及預成臨時修復體TempShell

1.3 種植手術 術前試戴導板以及預成臨時修復體（見圖7），驗血等常規(guī)檢查，使用0.12%的復方氯己定漱口液含漱3次，每次15ml，含漱1min。采用無痛麻醉機（STA）局麻。使用Nobel種植體及其配套器械（NobelBiocare公司，瑞典）。固定導板，環(huán)切牙齦，對于一期行外置骨骨增量手術的患者，術中需小翻瓣，取出固位釘同時可在直視下方便確認骨增量效果。壓板逐級備洞，植入種植體（見圖8）。

圖7 試戴

圖8 外科導板引導下種植手術

1.4 即刻修復 種植手術中，測定植體動度（見圖9 A），術后椅旁試戴調改臨時響扣基臺并戴入患者口內(nèi)，利用聚四氟乙烯封條封住螺絲通道，安放橡皮障（見圖9 B），TempShell內(nèi)注滿樹脂粘接材料（見圖9 C），利用TempShell雙翼引導口內(nèi)復位（見圖9 D），臨時響扣基臺與預成臨時修復體TempShell粘結在一起后，口外再次利用樹脂材料填補臨時響扣基臺與預成臨時修復體TempShell之間的空隙（見圖10 A），保證穿齦輪廓形態(tài)的完整以及移行的流暢度。再用特制的保護模擬器以及頂部鉆打通螺絲通道（見圖10 B），去除兩翼板并進行高度拋光（見圖10 C-D）。最終完成臨時修復體的制作并戴入患者口內(nèi)，拍攝根尖片確認臨時基臺就位情況（見圖11），囑患者勿用臨時修復體咬硬物，注意口腔衛(wèi)生，用牙線或沖牙器等將種植體周圍清潔干凈，每月進行復查。

圖9 TempShell重襯、口內(nèi)復位

圖10 制作穿齦輪廓

圖11 臨時修復體口內(nèi)觀以及根尖片

1.5 最終修復 利用臨時修復體進行4-6個月軟組織誘導成形，待牙齦形態(tài)穩(wěn)定后，復制穿齦輪廓，行全瓷美學修復。

臨時修復體取下后，用3Shape口掃儀迅速掃描袖口形態(tài)，利用表面鎖定功能鎖定其袖口輪廓，安放原廠相應直徑的口內(nèi)掃描桿，然后依次完成工作頜，對頜以及咬合等掃描工作（見圖12 A-C）。確認口內(nèi)掃描數(shù)據(jù)無誤后，傳送至修復工藝中心，運用CAD/CAM技術設計，制作氧化鋯修復體，利用口掃數(shù)據(jù)打印3D模型，安放原廠打印用模型替代體以及人工牙齦、并在3D模型上參考同名牙形態(tài)完成飾瓷（見圖12 D）。

圖12 數(shù)字化印模以及3D打印模型

戴入永久修復體（見圖13）：試戴氧化鋯冠，修復體與周圍軟硬組織相協(xié)調，確認鄰接以及修復體顏色形態(tài)良好，患者滿意，咬合調整，正中及前伸無干擾，然后高度拋光，超聲振蕩修復體，消毒后氣槍吹干。口內(nèi)戴入永久修復體后，扭矩扳手加力至35N·cm，聚四氟乙烯封閉螺絲通道，樹脂封孔。拍攝根尖片確認就位。

1.6 觀察指標及檢測方法

1.6.1 臨時修復體就位情況 臨時修復體戴入后，拍攝根尖片檢查臨時基臺就位情況。

圖14 10例患者根尖片

圖15 10例患者即刻修復前后對比

1.6.2患者滿意度調查即刻修復當天，患者根據(jù)即刻修復當天臨時修復效果進行評分，分為0-10分，三個等級，0-3分為不滿意，4-6分為基本滿意，7-10分為非常滿意，以此來統(tǒng)計患者的滿意度。［6］

2.結果

2.1 修復體就位情況10例患者臨時修復體均可快速順利就位，并拍攝根尖片確認臨時基臺完全就位。

2.2 患者滿意度調查 患者根據(jù)自身感受，對種植當天的就診情況進行綜合評分，統(tǒng)計得出平均分為9.3分，10例患者均非常滿意，占100%。

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2.3 即刻修復戴牙前后對比 數(shù)字化外科導板以及預成臨時修復體TempShell的使用，減少了術中操作時間。術前預成修復體，與傳統(tǒng)即刻修復相比較，不僅省略了取模制作修復體等步驟，還減少了感染和撕裂創(chuàng)口的風險，尤其減少了患者椅旁操作時間，術后即刻戴入臨時修復體，縮短患者空牙期，通過臨時修復體的誘導成形為將來的美學修復奠定基礎。

3.討論

3.1 數(shù)字化技術的使用 隨著種植技術的廣泛發(fā)展，人們對于種植治療的要求不斷提高。隨著數(shù)字化技術的不斷深入研究，人們對于種植牙美觀、微創(chuàng)的目標更易于實現(xiàn)［7，8］。數(shù)字化技術包括：數(shù)字化診斷設計、數(shù)字化外科、數(shù)字化技工工藝與修復等方面。

數(shù)字化外科方面，主要指數(shù)字化外科導板引導種植體植入。種植導板的應用較為廣泛，導板的應用使得種植體按照術前設計的角度、深度、方向精確植入［9-11］；不翻瓣或小翻瓣，減小患者創(chuàng)傷，減輕患者痛苦，提升患者就診體驗。盡管導板的應用有精確、微創(chuàng)等諸多優(yōu)勢，但它存在一定的誤差，包含從術前虛擬設計至實際應用數(shù)字化外科導板引導植入植體整個過程的所有誤差［12，13］。國內(nèi)外學者也證實應用導板時存在誤差［14，15］，盡管導板存在誤差，但應用導板的精度還是優(yōu)于自由手的精度［15］。本研究利用數(shù)字化外科導板引導種植體植入后，椅旁進行預成臨時修復體的重襯，對于導板精度的要求相對較低，臨時修復體制作完成后可以迅速口內(nèi)就位。本研究導板的使用，減小了患者創(chuàng)傷，使得修復效果可預期，同時大大縮短了種植時間，有利于將種植體放在最佳的三維位置，甚至于實現(xiàn)前牙修復體的螺絲固位。數(shù)字化外科導板以及預成臨時修復體TempShell的應用使得臨床醫(yī)生以及患者的診療時間大大縮短。傳統(tǒng)即刻修復當天從種植手術開始到患者戴牙完成約需要4-6h。本文中的單牙病例從種植手術開始到患者戴牙完成約需要2h，多牙患者約需要3-4h。數(shù)字化技術的應用節(jié)省了醫(yī)患的診療時間，提高患者舒適度以及滿意度。

本研究術前利用種植輔助設計軟件NobelClinician，利用軟件中SmartFusion智能融合功能將獲取的CT數(shù)據(jù)以及口掃數(shù)據(jù)進行匹配擬合，利用軟件中自動排牙功能生成虛擬診斷蠟型，遵循“以修復為導向”的設計理念，依據(jù)修復體的位置，設計最佳的種植體三維位置。同時將虛擬診斷蠟型的數(shù)據(jù)導入修復設計軟件DTX StudioTM中，設計帶翼板的中空臨時修復體TempShell。由于前牙美學區(qū)骨量的限制，穿出點多在唇側或者切端，本研究單顆種植修復體在設計導板的同時可預先在不大于25°角度的情況下，以修復為導向預先設計最終ASC基臺的螺絲穿出點的位置，從而可預估是否最終實現(xiàn)螺絲固位［6］。從而實現(xiàn)粘接固位向螺絲固位的轉換、避免因粘接劑滯留導致的美學并發(fā)癥。在永久修復過程中，制取數(shù)字化印模，利用CAD/CAM技術設計全瓷修復體，對于美學區(qū)患牙通過打印3D模型進行飾瓷，從而實現(xiàn)全程數(shù)字化的治療程序。

3.2 預成臨時修復體技術 美學區(qū)種植臨時修復體的作用至關重要，決定了美學區(qū)種植治療的效果。臨時修復體的使用可縮短患者的空牙期，利用穿齦形態(tài)對軟組織進行指向性塑形，盡可能使牙齦的形態(tài)輪廓與同名牙的周圍組織協(xié)調一致，提高粉紅色美學效果。同時作為診斷用修復體，為最終修復體的位置與形態(tài)、功能與美學提供參考［16］。

傳統(tǒng)臨時修復體的制作主要分為直接法和間接法。對于牙列缺損患者，直接法是在種植手術后，利用牙面、預成冠等，在口內(nèi)直接將以上結構與臨時基臺連接在一起，口外調整，完成修復體的制作［17］。直接法無需取模，但需要口內(nèi)完成操作，臨床操作較為繁瑣且技術要求更為嚴格。間接法是種植術后需制取印模，由于術后直接采用硅橡膠印模的方法有容易污染術區(qū)、創(chuàng)口開裂的風險。所以多采用index非印模轉移裝置轉移種植體的三維位置，即術前制取印模，在石膏模型上去除患牙或直接預制備并貫穿模型，術后利用成型樹脂材料將鄰牙與種植體印模開窗轉移桿的相對位置關系進行印模轉移，然后復制于口外預制備模型上制作臨時修復體［4，18］。隨著以“修復為導向”種植理念的逐步深入，數(shù)字化技術的不斷滲入，種植治療不斷向更為精準及可預期的方向發(fā)展。使得利用數(shù)字化的方法預成臨時修復體成為可能［4，5］。預成臨時修復體技術術前即可通過CAD/CAM技術獲得PMMA臨時修復體［19］，種植術后即可戴牙，既降低了患者因印模引起的不適又節(jié)省了臨時修復體加工制作的時間，從而實現(xiàn)真正意義上的即刻修復。另外，通過使用數(shù)字化技術預先設計并制作完成個性化臨時修復體成為提高美學區(qū)種植治療效果的一個趨勢。

目前大部分的預成臨時修復體為一次性完全臨時修復體，即臨時修復體與基臺粘結成為一整體，種植術后臨時修復體的就位受導板誤差影響較大。單牙缺失即刻修復時，一次性完全臨時修復體雖有偏差，但經(jīng)適當調改便可就位。而多牙缺失即刻修復時，由于整體誤差的存在，可能會導致臨時種植固定橋修復體基牙的基臺未同時就位，而引發(fā)種植生物學或者機械并發(fā)癥。然而預成臨時修復體TempShell為一次性非完全制作完成修復體，類似于半成品，只有臨時修復體冠部形態(tài)，設計為空殼狀可用來彌補導板生成及植入全過程的偏差、比起實心臨時修復體（一次性完全臨時修復體）有一定的容錯性。也就是說、空殼狀結構可包容導板生成過程中來自近遠中、頰腭（舌）、以及根方所產(chǎn)生的誤差。術后借助于兩翼輔助口內(nèi)就位，對臨時修復體在口內(nèi)進行重襯，利用樹脂材料將臨時修復體與臨時響扣基臺粘結在一起，口外調改臨時修復體的頸部穿齦形態(tài)，經(jīng)高度拋光后最終完成臨時修復體的制作。

4.結論

種植即刻修復治療中聯(lián)合應用數(shù)字化外科導板以及預成帶翼板引導的空殼狀臨時修復體TempShell是可行的。對于牙列缺損患者（5單位以內(nèi)），尤其連續(xù)缺失的患者，通過CAD/CAM技術預成的空殼狀TempShell臨時修復體（一次性非完全臨時修復體），可彌補導板生成及植入全過程的偏差、具有一定的容錯性，應用于即刻修復中較省時、省力。預成臨時修復體技術提升患者就診體驗，同時提高患者以及醫(yī)生的臨床滿意度。本研究病例整體臨床觀察時間較短，尚需后續(xù)隨訪觀察、完善總結。