許學(xué)聰 王峰 關(guān)鴿 許傳屾 楊帆 張斌

[摘要] 目的 探討心臟死亡后器官捐獻(xiàn)（DCD）供體獲取前高鈉血癥對受體肝移植術(shù)后早期恢復(fù)的影響。

方法 統(tǒng)計(jì)受體為在青島大學(xué)附屬醫(yī)院肝臟移植科行肝移植手術(shù)的病人。根據(jù)DCD供體獲取前的血清鈉水平，將供體分為高鈉血癥組（血清鈉≥150 mmol/L）18例和非高鈉血癥組（血清鈉<150 mmol/L）76例。比較兩組受體在移植術(shù)后1、3、7、10、14 d的血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBil）、堿性磷酸酶（ALP）、肌酐（Cr）水平和凝血酶原時間（PT），以及住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）時間、術(shù)后初期移植物功能不全（IPF）發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率等。

結(jié)果 術(shù)后1、3 d，高鈉血癥組血清ALT、AST水平明顯高于非高鈉血癥組（t=3.187～4.527，P<0.05）;術(shù)后1 d，高鈉血癥組的PT明顯長于非高鈉血癥組（t=3.060，P<0.05）;而兩組之間TBil、ALP及Cr水平差異無顯著性（P>0.05）。高鈉血癥組術(shù)后IPF發(fā)生率明顯高于非高鈉血癥組（χ2=13.084，P<0.05）;兩組術(shù)后住ICU時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率比較，差異無顯著性（P>0.05）。

結(jié)論 DCD供體獲取前高鈉血癥可能會增加受體IPF的發(fā)生率，使受體術(shù)后肝功能恢復(fù)的時間延長。

[關(guān)鍵詞] 肝移植;供體;高鈉血癥;手術(shù)后期間;肝功能試驗(yàn);移植物功能延遲恢復(fù)

[中圖分類號] R657.3;R617

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2021）03-0389-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2021.57.012

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200730.0933.002.html;2020-07-31 09：30：42

INFLUENCE OF HYPERNATREMIA IN DONATION AFTER CARDIAC DEATH DONORS ON EARLY RECOVERY OF RECI-

PIENTS AFTER SURGERY

XU Xuecong， WANG Feng， GUAN Ge， XU Chuanshen， YANG Fan， ZHANG Bin

（Organ Transplantation Center，? The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266100， China）

[ABSTRACT]Objective To investigate the influence of hypernatremia in donation after cardiac death （DCD） donors on the early recovery of recipients after surgery.

Methods A statistical analysis was performed for the recipients who underwent liver transplantation in Department of Liver Transplantation in The Affiliated Hospital of Qingdao University. According to the serum level of sodium in DCD donors， the donors were divided into hypernatremia group with 18 donors （serum sodium ≥150 mmol/L） and non-hypernatremia group with 76 donors （serum sodium<150 mmol/L）. The two groups of recipients were compared in terms of serum levels of alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）， total bilirubin （TBil）， alkaline phosphatase （ALP）， and creatinine （Cr） and prothrombin time （PT） on days 1， 3， 7， 10， and 14 after liver transplantation， as well as length of stay in the intensive care unit （ICU）， incidence rate of initial poor graft function （IPF） after surgery， incidence rate of complications， and perioperative mortality rate.

Results On days 1 and 3 after surgery， the hypernatremia group had significantly higher serum levels of ALT and AST than the non-hypernatremia group （t=3.187-4.527，P<0.05）; on day 1 after surge-

ry， the hypernatremia group had a significantly longer PT than the non-hypernatremia group （t=3.060，P<0.05）; there were no significant differences in the serum levels of TBil， ALP， and Cr between the two groups （P>0.05）. The hypernatremia group had a significantly higher incidence rate of IPF than the non-hypernatremia group （χ2=13.084，P<0.05）， and there were no significant differences between the two groups in length of stay in the ICU， incidence rate of complications， and perioperative mortality rate （P>0.05）.

Conclusion Hypernatremia in DCD donors may increase the incidence rate of IPF and prolong the recovery of liver function after liver transplantation in recipients.

[KEY WORDS]liver transplantation; donor; hypernatremia; postoperative period;? liver function tests; delayed graft function

世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，全世界每年有100多萬人因肝病死亡，而我國的肝病患率居世界首位。肝移植是目前治療終末期肝病的有效方法。中國每年有大約3萬例病人在器官移植等待名單中，但由于器官短缺，只有約1萬例病人最終能接受手術(shù)[1]。由于器官的嚴(yán)重短缺，各移植中心不斷調(diào)整移植物標(biāo)準(zhǔn)，采用了部分邊緣性供體。目前，邊緣性供肝已成為肝移植的重要供體來源之一，得到了世界衛(wèi)生組織的認(rèn)可并在全世界應(yīng)用。其中高鈉血癥供肝即屬于邊緣性供體之一[2]。而關(guān)于高鈉血癥供肝對肝移植術(shù)后肝功能恢復(fù)的影響，目前尚無定論。早期有學(xué)者認(rèn)為，高鈉血癥供肝不利于肝移植病人術(shù)后恢復(fù)[3-10]，但近年來很多研究卻得出不同的結(jié)論[11-13]。為進(jìn)一步明確高鈉血癥供肝對肝移植受體術(shù)后早期恢復(fù)的影響，本文回顧性分析并比較了高鈉血癥供肝與非高鈉血癥供肝受體在術(shù)后早期恢復(fù)情況的差異，旨在為供體維護(hù)及肝移植相關(guān)工作提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象

受體均為2018年1月—2019年6月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院肝臟移植科接受肝移植手術(shù)的病人，供體均為心臟死亡后器官捐獻(xiàn)（DCD）供體。排除標(biāo)準(zhǔn)：①劈離式肝移植;②兒童肝移植;③二次及多次肝移植;④肝腎及其他器官聯(lián)合移植;⑤術(shù)前即存在高鈉血癥的受體。受體術(shù)后均轉(zhuǎn)入青島大學(xué)附屬醫(yī)院器官移植中心監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。按照供體獲取前的血清鈉水平，將受體分為高鈉血癥組（B組，血清鈉≥150 mmol/L）18例及非高鈉血癥組（A組，血清鈉<150 mmol/L）76例。

1.2 觀察指標(biāo)

比較兩組受體在移植術(shù)后1、3、7、10、14 d的血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBil）、堿性磷酸酶（ALP）、肌酐（Cr）水平和凝血酶原時間（PT），以及住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后初期移植物功能不全（IPF）發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率等。IPF定義為肝移植術(shù)后24 h內(nèi)血清ALT或（和）AST>2 000 U/L[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用混合線性模型比較兩組術(shù)后不同時間肝功能指標(biāo)、血凝指標(biāo)及Cr濃度的差異;不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（全距）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)? 果

2.1 兩組受體基線資料比較

兩組受體基線資料比較，差異均無顯著性（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較

術(shù)后1～14 d，隨時間推移，兩組血清ALT、AST活力均下降，相較于非高鈉血癥組，高鈉血癥組下降較緩慢，恢復(fù)到正常水平的時間較長。見圖1、2。對于血清ALT，混合線性模型分析顯示，F(xiàn)時間=51.573，P<0.01;F組別=8.760，P<0.01;F時間-組別=6.115，P<0.01。對于血清AST，混合線

性模型分析顯示，F(xiàn)時間=63.447，P<0.01;F組別=20.169，P<0.01;F時間-組別=7.367，P<0.01。術(shù)后1、3 d，高鈉血癥組的血清ALT和AST活力明顯高于非高鈉血癥組（t=3.187～4.527，P<0.05）;術(shù)后7、10及14 d，兩組血清ALT、AST活力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

術(shù)后1～14 d，隨時間的推移，兩組血清TBil、ALP水平均有明顯變化，但兩組間變化趨勢無明顯差異。見圖3、4。對于TBil，混合線性模型分析顯示，F(xiàn)時間=4.811，P<0.05;F組別=0.314，P>0.05;F時間-組別=0.57，P>0.05。對于ALP，混合線性模型分析顯示，F(xiàn)時間=3.208，P<0.05;F組別=0.046，P>0.05;F時間-組別=0.537，P>0.05。術(shù)后1～14 d，兩組間血清TBil、ALP水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組血凝指標(biāo)比較

兩組PT在觀察期內(nèi)均發(fā)生明顯變化，但變化趨勢兩組間無明顯差異。見圖5?；旌暇€性模型分析顯示，F(xiàn)時間=15.083，P<0.01;F組別=0.01，P>0.05;F時間-組別=2.264，P>0.05。術(shù)后1 d，高鈉血癥組的PT明顯長于非高鈉血癥組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.060，P<0.05）;術(shù)后3、7、10、14 d，兩組PT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 兩組血清Cr濃度比較

兩組血清Cr濃度在觀察期內(nèi)均發(fā)生明顯變化，但變化趨勢兩組間無明顯差異。見圖6。混合線性模型分析結(jié)果顯示，F(xiàn)時間=8.261，P<0.01;F組別=0.186，P>0.05;F時間-組別=0.564，P>0.05。術(shù)后觀察期內(nèi)，兩組血清Cr濃度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.5 兩組術(shù)后住ICU時間、IPF和并發(fā)癥發(fā)生率及圍手術(shù)期死亡率比較

高鈉血癥組和非高鈉血癥組術(shù)后住ICU時間分別為3.5（2～54）、4.0（2～60）d，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。高鈉血癥組和非高鈉血癥組分別有3例和1例病人術(shù)后發(fā)生IPF，IPF發(fā)生率分別為16.67%（3/18）和1.32%（1/76），高鈉血癥組IPF發(fā)生率明顯高于非高鈉血癥組（χ2=13.084，P<0.05）。高鈉血癥組和非高鈉血癥組各有1例病人術(shù)后發(fā)生膽管并發(fā)癥1例，并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.5%（1/18）和1.3%（1/76），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。高鈉血癥組病人術(shù)后均康復(fù)出院，非高鈉血癥組有1例病人死于肺部感染，圍手術(shù)期死亡率為1.3%（1/76），兩組圍手術(shù)期死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討? 論

自20世紀(jì)90年代開始，就有學(xué)者對高鈉血癥供體對肝移植術(shù)后可能產(chǎn)生的影響進(jìn)行了研究，但至目前仍無定論。AVOLIO等[4]在1991年便提出供體高鈉血癥可能會對肝移植術(shù)后的恢復(fù)產(chǎn)生不良影響。隨后，也有多位學(xué)者研究指出，供體若存在高鈉血癥，會導(dǎo)致受體肝移植術(shù)后的肝功能異常[5-8]。ZHANG等[9]通過單中心研究發(fā)現(xiàn)，高鈉血癥供體可降低受體移植物的生存率。但近年來卻有許多研究結(jié)果截然相反。LENDOIRE等[10]研究結(jié)果表明，高鈉血癥供體會增加受體術(shù)后住ICU的時間和心臟病發(fā)作的概率，但對肝功能恢復(fù)并無明顯影響。CYWINSKI等[11]研究表明，供體高鈉血癥與肝移植術(shù)后1月和1年預(yù)后均無直接關(guān)系。此外，還有多項(xiàng)研究表明，高鈉血癥供體對肝移植術(shù)后肝功能恢復(fù)無明顯影響[12-13]。

關(guān)于高鈉血癥是如何對移植物功能產(chǎn)生影響的，目前仍存在爭議。一般認(rèn)為，其作用機(jī)制可能與高鈉血癥造成的細(xì)胞腫脹、滲透壓增高和再灌注損傷等有關(guān)。在灌注過程中，不斷變化的細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，進(jìn)而導(dǎo)致肝功能受損。同時，細(xì)胞外滲透壓的突然改變可能導(dǎo)致肝細(xì)胞水腫，從而加劇肝細(xì)胞的缺血-再灌注損傷[14]。

在本研究中，術(shù)后7、10、14 d，高鈉血癥組與非高鈉血癥組相比，無論是肝功能指標(biāo)還是血凝指標(biāo)等均無明顯差異，術(shù)后住ICU時間、并發(fā)癥發(fā)生率、圍手術(shù)期死亡率差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明供體高鈉血癥對肝移植術(shù)后肝功能早期恢復(fù)無明顯影響。但相較于非高鈉血癥組，高鈉血癥組病人術(shù)后1、3 d的血清ALT和AST水平較高，術(shù)后1 d時的PT明顯延長，術(shù)后IPF的發(fā)生率亦較高，說明接受高鈉血癥供肝的受體術(shù)后肝功能恢復(fù)速度略慢。本研究得出的結(jié)論與多項(xiàng)研究相反[4-8]，原因可能為：①本研究中以供體獲取前的血鈉水平為分組標(biāo)準(zhǔn)，因大多數(shù)供體轉(zhuǎn)入我院時已在外院接受治療，不明確高鈉血癥持續(xù)時間;②本研究為單中心研究，樣本例數(shù)較少，特別是高鈉血癥的供體。

綜上所述，由于器官的嚴(yán)重短缺，目前世界上各移植中心已廣泛接受邊緣性供肝;本研究表明，高鈉血癥供肝作為邊緣性供肝之一，對肝移植術(shù)后早期恢復(fù)并無明顯不良影響，但可能會延長肝功能恢復(fù)的時間。肝移植術(shù)后可視病情適當(dāng)調(diào)整保肝藥的用法用量，輔以補(bǔ)充人血清蛋白，減少IPF的發(fā)生。

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（本文編輯 馬偉平）