李瑞東++王正聽

摘要 現(xiàn)今用于肝移植的免疫抑制劑種類繁多，免疫抑制治療方案亦多種多樣，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。免疫抑制劑的毒副作用常常是影響肝移植受者長(zhǎng)期生存的危險(xiǎn)因素。通過掌握各類免疫抑制劑特點(diǎn)及毒副作用，正確有效地評(píng)估受者的免疫狀態(tài)，結(jié)合患者自身病理生理狀況，有針對(duì)性地選擇免疫抑制治療方案，達(dá)到藥物劑量最小化，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥方案。本文總結(jié)和評(píng)價(jià)肝移植臨床上常用的各型免疫抑制藥物并介紹近年來關(guān)于免疫抑制治療方案的熱點(diǎn)問題，包括免疫抑制藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀與進(jìn)展、免疫抑制方案的選擇、激素撤除與免疫抑制劑撤除等方面。

關(guān)鍵詞 肝移植 免疫抑制劑 進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R979.5；R657.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-1533（2016）01-0007-04

肝移植已成為公認(rèn)的治療終末期肝病的最有效于段。外科技術(shù)的日臻成熟使肝移植的成功率逐年提高，免疫抑制劑的有效使用顯著提高了術(shù)后牛存率。隨著移植受者術(shù)后牛存時(shí)間的延長(zhǎng)，長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的各種不良反應(yīng)也逐漸顯現(xiàn)。如何合理的應(yīng)用免疫抑制劑，使免疫抑制方案的整體有效性和安全性達(dá)到最佳狀態(tài)，是當(dāng)前肝移植領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一。本文豐要介紹肝移植術(shù)后常用的免疫抑制劑及其應(yīng)用策略。

1 肝移植術(shù)后常用的免疫抑制劑

1.1 鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitors，CNIs）

豐要為環(huán)孢素A （cyclosporine-A，CsA）和他克莫司（tacrolimus，F(xiàn)K506），F(xiàn)K506和CsA的作用機(jī)制相似，區(qū)別在于其結(jié)合的親免疫因子不同。FK506的免疫抑制作用約為CsA的100倍，肝毒性較CsA低，所以是肝移植術(shù)后主要的免疫抑制劑。FK506的豐要副作用在于腎毒性、神經(jīng)毒性、糖耐量減低和高血壓，而高血壓和高脂血癥在服用CsA的移植受者中常見，牙齦增牛和多毛癥僅見于CsA。CNIs藥物代謝依靠肝臟中細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)，所以其血藥濃度容易受多種藥物影響，在使用過程中需注意藥物的相瓦作用，如肝移植術(shù)后常用的奧美拉唑、伏立康唑等。FK506的藥物代謝在不同的個(gè)體間存在著顯著差異，CYP3A5的基因多態(tài)性是造成這種差異的豐要影響因素。中藥五味子可以顯著提高FK506的血藥濃度，我們?cè)趯?duì)于FK506快代謝型的移植受者給予同時(shí)服用五酯膠囊（主要成分為五味子甲素），可以提高同等劑量下FK506血藥濃度50%-100%，減少了FK506用量，更易達(dá)到和維持目標(biāo)血藥濃度，減少急性排斥反應(yīng)的發(fā)牛。FK506緩釋膠囊目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)上市，一天只需要服用一次，提高了移植受者的依從性，改善移植受者?；钯|(zhì)量。

1.2 抗代謝類

如硫唑嘌呤和霉酚酸（mycophenolic acid，MPA）。MPA是霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）和霉酚酸鈉在體內(nèi)的活性成分，抑制鳥嘌呤合成，選擇性抑制淋巴絀胞增殖，主要的優(yōu)點(diǎn)在于低腎毒性和低神經(jīng)毒性。其豐要副作用在于胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制和某些機(jī)會(huì)性感染機(jī)率增加。單獨(dú)使用MPA類藥物，相對(duì)CNIs排斥反應(yīng)發(fā)牛率明顯增加，一般與CNIs聯(lián)合使用，減少CNIs用量。MPA單一療法被建議用于腎功能不全的肝移植受者。在低劑量CNIs或無激素的方案中可起到核心作用。針對(duì)中國(guó)人的研究結(jié)果顯示在聯(lián)合應(yīng)用時(shí)其推薦劑量不超過1.5g/d。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓造血抑制及不能耐受的消化道癥狀時(shí)需及時(shí)停藥。

1.3 哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶點(diǎn)（mammalian target ofrapamycm，mTOR）抑制劑

mTOR是一種絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，參與調(diào)節(jié)細(xì)胞牛長(zhǎng)、增殖、代謝和血管牛成等過程，以mTORCI和mTORC2的催化亞基形式存在。mTORCI接收免疫調(diào)節(jié)信號(hào)，通過調(diào)控蛋白質(zhì)合成來促進(jìn)細(xì)胞的增殖與牛長(zhǎng)，而mTORC2參與機(jī)體的能量代謝的各個(gè)方面。肝移植臨床目前可以獲得兩種mTOR抑制劑，西羅莫司（srrolunus）和依維莫司（everohmus）。西羅莫司是mTORCI和mTORC2的非選擇性抑制劑，因?yàn)槠淠I毒性低和具有一定的抗腫瘤活性，目前在肝移植術(shù)后豐要用于腎功能損害和腫瘤復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)的受者；依維莫司是西羅莫司的衍牛物，選擇作用于mTORCI，最近被批準(zhǔn)應(yīng)用于肝移植。但也有臨床報(bào)道，早期的研究顯示西羅莫司可以增加肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈并發(fā)癥的發(fā)牛率，但在后續(xù)研究中未被證實(shí)。西羅莫司常在不能耐受CNIs、急性排斥反應(yīng)激素沖擊治療無效及發(fā)牛慢性排斥反應(yīng)時(shí)作為轉(zhuǎn)換藥物使用，其免疫抑制強(qiáng)度與MMF相當(dāng)。由于西羅莫司抑制TGFβ的活性從而影響傷口愈合，盡量避免術(shù)后早期應(yīng)用。一項(xiàng)包含五個(gè)臨床試驗(yàn)（2950例受者）的Meta分析顯示，應(yīng)用西羅莫司組在肝癌肝移植術(shù)后1年、3年、5年牛存率和腫瘤復(fù)發(fā)率優(yōu)于未使用西羅莫司組，而且并未增加肝動(dòng)脈栓塞和急性排斥反應(yīng)的發(fā)牛率。

1.4 糖皮質(zhì)激素類

如甲潑尼龍。曾經(jīng)是核心免疫抑制劑，但是近年來越來越受到爭(zhēng)議。對(duì)于免疫系統(tǒng)具有多重抑制作用，同時(shí)也有很多嚴(yán)重的副作用（如糖尿病、肥胖、骨質(zhì)疏松等）。目前在肝移植術(shù)后的免疫抑制維持方案中糖皮質(zhì)激素類藥物劑量逐步減小，非自身免疫性肝病的受者一般在三個(gè)月內(nèi)撤除，以減少其副作用。目前主要應(yīng)用于免疫誘導(dǎo)和急性排斥反應(yīng)一線治療。越來越多的證據(jù)表明激素增加移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，越來越多的中心已經(jīng)采取無激素方案，并證明是安全的。

1.5 生物抗體制劑

單克隆抗體，豐要是CD3單抗、抗CD25單克隆抗體（巴利昔單抗和達(dá)利珠單抗）、抗CD52單克隆抗體（阿侖單抗）；多克隆抗體，豐要包括抗淋巴細(xì)胞球蛋白（antilymphocytic globulin，ALG）以及抗胸腺細(xì)胞球蛋白（antithymocyte globulin，ATG）。多克隆抗體副作用較多，限制了其使用，包括致熱原釋放導(dǎo)致的首劑反應(yīng)，血小板減少，貧血，巨細(xì)胞病毒感染，移植后淋巴組織增牛病，皮疹，血清病，過敏等。ALG、ATG豐要在急性排斥反應(yīng)激素治療無效時(shí)進(jìn)行沖擊治療。單克隆抗體副作用較少，沒有首劑反應(yīng)，機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)低。相對(duì)于其他器官移植，肝移植應(yīng)用牛物免疫誘導(dǎo)劑較少，目前在臨床中豐要應(yīng)用巴利昔單抗。巴利昔單抗是一種鼠/人嵌合的單克隆抗體，定向阻斷白介素-2（IL-2）的受體a鏈（CD25抗原），CD25抗原在機(jī)體對(duì)外來抗原刺激的反應(yīng)中，表達(dá)于T-淋巴細(xì)胞表面。激活的T-淋巴細(xì)胞對(duì)IL-2具極高的親和力。巴利昔單抗則能特異地與激活的TI淋巴細(xì)胞上的CD25抗原高親和性地結(jié)合，從而阻斷IL-2與IL-2受體結(jié)合，亦即阻斷了TI細(xì)胞增殖信息的傳導(dǎo)。其多用于術(shù)中誘導(dǎo)，可以延遲和減少術(shù)后早期CNIs的使用以及避免激素的使用，有利于腎功能的保護(hù)和避免激素的副作用。但是另一方面，巴利昔單抗也可以清除同樣表達(dá)CD25的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，可能不利于自發(fā)性免疫耐受。

2 肝移植術(shù)后主要的免疫抑制策略

肝臟作為免疫特惠器官，有自發(fā)性免疫耐受的潛力。在臨床上，絕大多數(shù)情況下不需要供受者豐要組織相容性復(fù)合體（MHC）配型，只需ABO血型相容，甚至在某些緊急情況下甚至可以跨血型移植。與其他移植器官相比所需要的免疫抑制強(qiáng)度較弱，術(shù)后急性排斥反應(yīng)的發(fā)牛率較低，而且大多數(shù)急性排斥反應(yīng)是可逆的，并不會(huì)危及患者牛命，及時(shí)調(diào)整或更換免疫抑制劑后會(huì)逐漸恢復(fù)。

肝臟應(yīng)用免疫抑制劑的不良反應(yīng)是影響移植受者長(zhǎng)期存活的重要因素，因此減小劑量、聯(lián)合用藥成為免疫抑制劑調(diào)整的重要策略。其總體趨勢(shì)是FK506已逐漸取代CsA成為肝移植后免疫抑制治療的核心藥物，而減少激素的使用甚至無激素免疫抑制方案越來越受到關(guān)注，激素的使用隨著術(shù)后時(shí)間的推移逐漸減少甚至停用。激素最小化和無激素方案成為研究的熱點(diǎn)之一。以FK506為基礎(chǔ)的激素最小化和無激素方案在不增加急慢性排斥反應(yīng)發(fā)牛率和移植物丟失率的基礎(chǔ)上，可以降低肝移植后肝炎病毒和腫瘤的復(fù)發(fā)率以及新發(fā)糖尿?。╪ew onsetdiabetes mellitus，NODM）的發(fā)牛率。但是無激素方案在大多數(shù)中心并未被廣‘泛采用，由于這種策略可能增加急性排斥的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)牛急性排斥反應(yīng)反而需要大劑量的激素沖擊治療，抵消了它的益處。此外，無激素方案為了保證有效的免疫抑制往往需要提高CNI類藥物劑量，增加了CNI類藥物的毒性。所以在無激素方案中往往需要用單克隆抗體進(jìn)行免疫誘導(dǎo)。Boillot等報(bào)道了一項(xiàng)來自歐洲45個(gè)中心的隨機(jī)、開放的多中心研究，698例肝移植患者分為FK506+激素組和FK506+抗Tac單抗組，術(shù)后急性排斥反應(yīng)發(fā)牛率兩組無顯著差異，但抗Tac單抗誘導(dǎo)的FK506免疫抑制方案可以較理想地預(yù)防術(shù)后糖尿病和巨細(xì)胞病毒感染的發(fā)牛。通過對(duì)關(guān)于無激素與激素依賴方案對(duì)比的21個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果認(rèn)為無激素方案在預(yù)防糖尿病、巨細(xì)胞病毒感染、高血脂、排斥反應(yīng)等各方面均有優(yōu)勢(shì)，尤其在丙肝患者療效更為顯著，牛存率明顯優(yōu)于激素維持方案。對(duì)于丙型肝炎肝移植受者，多中心、開放式、隨機(jī)對(duì)照的REFINE研究結(jié)果也顯示CNI聯(lián)合IL-2受體拈抗劑和MMF的無激素免疫抑制方案可降低移植物內(nèi)的HCV的復(fù)制率。對(duì)于肝癌肝移植的研究表明，早期撤離激素對(duì)預(yù)防移植肝腫瘤復(fù)發(fā)有顯著作用，與移植術(shù)后激素維持方案比較腫瘤復(fù)發(fā)率可明顯降低2～4倍，但目前尚無大規(guī)模研究或循證醫(yī)學(xué)結(jié)論，亦無統(tǒng)一的具體方案。

腎保護(hù)也是肝移植術(shù)后制定免疫抑制方案考慮的一個(gè)重要因素。有相當(dāng)比例的肝移植受者由于CNI的腎毒性在術(shù)后進(jìn)展為慢性腎功能衰竭。很多受者肝移植前由于肝功能衰竭造成肝腎綜合征，肝移植于術(shù)和術(shù)后CNI藥物的腎毒性造成腎功能的進(jìn)一步損害。術(shù)后隨訪13年的資料中，腎功能損傷的發(fā)牛率為18.1%，且術(shù)后1年時(shí)的腎功能對(duì)于長(zhǎng)期腎功能狀況有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用。CNIs相關(guān)的腎損害豐要發(fā)牛在肝移植術(shù)后最初的數(shù)周內(nèi)，大多數(shù)情況下是不可逆的，因此需采取CNIs藥物劑量最小化策略。目前一般采取聯(lián)合用藥降低CNIs的用量，F(xiàn)K506（或CsA） +MPA+激素或者FK506（或CsA）+激素，或者早期給予IL-2受體拈抗劑進(jìn)行免疫誘導(dǎo)，延遲給予CNIs藥物。術(shù)后長(zhǎng)期為避免腎損害進(jìn)行性加重，根據(jù)受者免疫狀態(tài)逐步降低CNIs藥量，或低劑量CNI聯(lián)合MPA藥物，或?qū)NI轉(zhuǎn)換為mTOR抑制劑。

肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)也是影響患者長(zhǎng)期存活的主要障礙，除了腫瘤本身的牛物學(xué)特性決定肝癌的復(fù)發(fā)以外，肝移植術(shù)后的免疫抑制也是導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)的重要原因，由于術(shù)后使用免疫抑制劑導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，對(duì)腫瘤的監(jiān)視和抑制作用減弱，甚至造成對(duì)腫瘤細(xì)胞“免疫耐受”，直接導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。隨著對(duì)肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)制研究的不斷深入，免疫抑制劑應(yīng)用策略也發(fā)牛了改變，豐要包括前面已經(jīng)介紹的：①降低CNIs藥物劑量；②早期激素撤離方案與無激素方案；③對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，F(xiàn)K506轉(zhuǎn)換為西羅莫司。2010年Toso等對(duì)美國(guó)移植受者科學(xué)注冊(cè)系統(tǒng)登記的2 491例HCC肝移植患者及12167例良性肝病肝移植患者進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示在免疫抑制劑應(yīng)用方面，只有抗CD25單抗的誘導(dǎo)治療和以西羅莫司為基礎(chǔ)的免疫抑制方案與肝癌肝移植術(shù)后存活率提高相關(guān)。

應(yīng)用免疫抑制所致的晚期并發(fā)癥是肝移植術(shù)后長(zhǎng)期牛存的主要危險(xiǎn)因素，因此選擇最優(yōu)免疫抑制方案應(yīng)遵循個(gè)體化原則。逐漸停用免疫抑制劑，實(shí)現(xiàn)自發(fā)性可控性免疫耐受是免疫抑制策略的最高目標(biāo)。在肝移植術(shù)后相對(duì)穩(wěn)定的受者，有計(jì)劃地撤除免疫抑制劑有約20%以上的受者實(shí)現(xiàn)可控性免疫耐受，在兒童肝移植受者中比例更高。可控性免疫耐受的實(shí)現(xiàn)與移植術(shù)后牛存期長(zhǎng)、低淋巴細(xì)胞反應(yīng)（通過植物凝集素刺激指數(shù)檢測(cè)）有關(guān)。說明隨著移植術(shù)后牛存期的延長(zhǎng)，出現(xiàn)排斥反應(yīng)的兒率越小，肝功能越穩(wěn)定，需要應(yīng)用的免疫抑制劑的用量也越少，因此晚期（如術(shù)后5年以上）停用免疫抑制劑可能會(huì)提高免疫抑制劑撤退的成功率。目前研究的熱點(diǎn)在于如何確定最有可能成功實(shí)現(xiàn)免疫耐受的移植受者的臨床和免疫學(xué)特性。候選標(biāo)記物豐要包括血液免疫檢測(cè)（CD4+CD25 highFoxp3+絀胞、樹突狀細(xì)胞和V6IN62細(xì)胞比例）、細(xì)胞因子基因圖譜（自然殺傷細(xì)胞、v6T淋巴細(xì)胞、受體CD8+基因）和基因芯片分析。

自發(fā)性免疫耐受的形成需要較長(zhǎng)的時(shí)間，術(shù)后短期內(nèi)誘導(dǎo)免疫耐受成功的比例很低，急性排斥的風(fēng)險(xiǎn)高，因此為減少免疫抑制劑的毒副作用需要制定免疫抑制劑最小化策略。由于不同受者的免疫狀態(tài)不同，同一受者的免疫狀態(tài)是動(dòng)態(tài)變化的，所以在免疫抑制劑最小化策略中要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，關(guān)鍵在于是否能較準(zhǔn)確定量評(píng)估個(gè)體的免疫功能。2002年以來，美國(guó)FDA批準(zhǔn)體外檢測(cè)CD4+T細(xì)胞活化后細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷（ATP）濃度的方法-ImmuKnowTM，被用于移植后量化評(píng)估CD4+T細(xì)胞免疫功能，但是一些有爭(zhēng)議的研究結(jié)果限制了它的推廣應(yīng)用。人體免疫系統(tǒng)構(gòu)成復(fù)雜多變的網(wǎng)絡(luò)，任何一個(gè)單一的指標(biāo)很難準(zhǔn)確評(píng)估整體的免疫狀態(tài)，難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)臨床預(yù)后。我們以CD4+T淋巴細(xì)胞內(nèi)活化后ATP含量測(cè)定為基礎(chǔ)，結(jié)合T淋巴細(xì)胞亞群測(cè)定、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，免疫球蛋白測(cè)定，分析其與肝移植術(shù)后受者臨床狀況（排斥、感染、腫瘤復(fù)發(fā)等）的關(guān)系，構(gòu)建細(xì)胞免疫功能定量評(píng)估體系，并以此指導(dǎo)個(gè)體化免疫抑制方案。目前已初步建立了數(shù)學(xué)模型。

免疫抑制劑是一把雙刃劍，可以延長(zhǎng)移植肝的存活，但同時(shí)與正常人群相比，可能由于其毒副作用相對(duì)縮短移植受者的壽命。如何減少免疫抑制劑的副作用、提高長(zhǎng)期移植受者的牛存質(zhì)量是研究的重點(diǎn)方向。免疫耐受在部分肝移植受者中是可以達(dá)到的目標(biāo)，但是免疫耐受是一個(gè)量變到質(zhì)變的過程，如何促進(jìn)這一過程一直是移植免疫學(xué)家研究的熱點(diǎn)。在產(chǎn)牛免疫耐受前強(qiáng)調(diào)免疫抑制劑用量個(gè)體化、最小化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和定量評(píng)估移植受者的免疫功能，爭(zhēng)取做到“量體裁衣”。