郝旭光,藍耿亮，劉 洋,向首陽,薛 巖,劉 勇,聶廣辰

1.哈爾濱市第五醫(yī)院手外科分院,哈爾濱 150001;2.廣西壯族自治區(qū)河池市第一人民醫(yī)院,廣西 河池 546300

手是人體的重要器官，拇指約占手部功能的40%[1-2]，針對拇指損傷的保指治療尤為重要。目前廣泛開展的隨意皮瓣、帶蒂島狀皮瓣及游離皮瓣在挽救拇指的修復中均起到重要作用，這些修復方法各具優(yōu)點，但是對于較大面積拇指組織缺失治療，并能滿足恢復背側(cè)保護性感覺及拇指掌側(cè)功能部位耐磨性，同時操作簡單、適合基層醫(yī)院開展的方法尚為目前所需?；仡櫺苑治?2018年1月—2019年12月哈爾濱市第五醫(yī)院手外科采用第一掌骨背側(cè)-大魚際聯(lián)合逆行皮瓣修復5例拇指末節(jié)較大面積缺損，效果滿意。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡>18歲；(2)拇指掌側(cè)及背側(cè)復合軟組織缺損；(3)拇指軟組織缺損面積較大；(4)拇指指骨完整。排除標準：(1)凝血功能障礙;(2)糖尿?。?3)動脈粥樣硬化；(4)嚴重免疫系統(tǒng)疾病;(5)損傷時間>3d;(6)依從性差。

本組5例，男性3例，女性2例；年齡22～50歲，平均36.8歲。末節(jié)脫套傷2例，末節(jié)離斷傷2例，末節(jié)掌側(cè)撕脫傷1例，缺損面積為7.0cm×5.0cm～4.0cm×5.0cm,患者均行急診手術。

2 手術方法

臂叢麻醉下，患者仰臥位，患肢外展置于手桌，徹底清創(chuàng)至正?；盍M織，創(chuàng)面充分止血，對于離斷指體，將斷指剔骨后指骨以克氏針髓內(nèi)固定于近斷端。參照缺損處畫布樣，不驅(qū)血進行止血帶止血。皮瓣設計與切取，點：旋轉(zhuǎn)點即皮瓣的血供來源，其主要來源于橈側(cè)指動脈于近節(jié)指體的最后穿支，通常不超過拇指指間關節(jié)近端1cm。線:以魚際區(qū)掌背側(cè)皮膚交界線為皮瓣縱軸線。面：切取平面位于深筋膜淺層。蒂：拇長伸肌腱橈側(cè)緣至拇指橈側(cè)指動脈(包含拇指橈側(cè)指動脈)。面積：不超過拇指橈背側(cè)筋膜皮瓣及魚際區(qū)逆行島狀皮瓣之和。先切開皮瓣的近端及橈側(cè)緣，注意尋找皮瓣內(nèi)攜帶的橈神經(jīng)淺支，并向近端適當游離，于深筋膜淺層平面掀開皮瓣，常規(guī)筋膜瓣方法切取，蒂部保留約1.0cm寬，皮瓣魚際部切取以盡量不影響大魚際遠期握持功能為原則，盡量以拇指橈側(cè)緣的延長線為界，“Z”字型明道進行蒂部轉(zhuǎn)移，供區(qū)直接縫合或行中厚斷層皮片移植覆蓋。本組患者皮瓣切取面積7.5cm×5.5cm～5.5cm×4.5cm,皮瓣內(nèi)橈神經(jīng)淺支均與尺側(cè)指神經(jīng)斷端吻合。敷料寬松包扎，皮瓣處敷料開窗以便觀察血運，患肢保暖，抗炎對癥治療。

3 觀察指標

術后于1、3、6、12個月進行隨訪，觀察皮瓣外觀、質(zhì)地，供區(qū)瘢痕情況及感覺恢復、指腹胼胝體形成情況。按中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定并按英國醫(yī)師協(xié)會感覺評分評估感覺恢復情況。

結(jié) 果

術后5例皮瓣均順利成活，無一例發(fā)生動靜脈危象，供瓣區(qū)3例直接縫合,2例行中厚斷層皮片移植，供瓣區(qū)均恢復良好。術后1周開始適度患肢功能練習，術后2周創(chuàng)口愈合拆線?；颊唠S訪6～12個月，平均9.6個月?；颊呔ぐ晖庥^良好，質(zhì)地接近正常皮膚，無破潰發(fā)生，拇指末節(jié)皮膚可見皮紋，尺掌側(cè)均可見少許胼胝體形成。背側(cè)皮膚感覺恢復，兩點辨別覺(TPD)為9～12mm。按中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定：優(yōu)4例，良1例。按英國醫(yī)師協(xié)會感覺評分，感覺恢復至S3 2例，S4 3例。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，32歲，左拇指末節(jié)離斷傷,急診臂叢麻醉下行清創(chuàng)第一掌骨背側(cè)-大魚際聯(lián)合逆行皮瓣修復術。a.術前外觀； b.末節(jié)指骨剔骨后固定于折端并按圖樣切取皮瓣，圖中示皮瓣蒂部切取寬度，皮瓣內(nèi)游離標記橈神經(jīng)淺支；c.掌側(cè)切取范圍，受區(qū)標記一側(cè)指神經(jīng)；d.術后外觀；e.術后3個月；f.術后12個月

討 論

拇指在手部功能中占有重要地位，對于拇指末節(jié)的修復一直是手部損傷修復的重點，拇指修復至少要滿足尺掌側(cè)耐磨、背側(cè)具有保護性感覺的基本條件。以往修復的方式多種多樣，包括隨意皮瓣、食指背側(cè)筋膜皮瓣、拇指背側(cè)筋膜皮瓣、魚際逆行皮瓣、足踇趾甲瓣游離移植等方式[3-6]。隨意皮瓣外形臃腫，肢體長時間制動；筋膜皮瓣往往不足以覆蓋較大面積的組織缺失；踇趾甲瓣游離移植需要較高的顯微外科技術，同時患者需要以犧牲足趾為代價。綜上考慮，一種操作簡便安全、能提供較大修復面積并同時能滿足背側(cè)具有保護性感覺、尺掌側(cè)皮瓣耐磨為臨床所需。

1 第一掌骨背側(cè)皮瓣的解剖

傳統(tǒng)第一掌骨背側(cè)皮瓣為皮神經(jīng)營養(yǎng)筋膜蒂皮瓣，最新研究表明該皮瓣蒂部接受拇指橈側(cè)指動脈的背側(cè)穿支的營養(yǎng)，稱之為穿支注入的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣更為適合[7]。該皮瓣動脈供應主要接受橈神經(jīng)腕背支的營養(yǎng)血管、拇指橈背側(cè)動脈及拇指橈側(cè)指固有動脈的背側(cè)穿支[8-9]，靜脈依靠筋膜蒂內(nèi)逆向迷宮式回流[10]。該皮瓣具有切取簡單、血供可靠、修復后的組織因攜帶橈神經(jīng)背支具有感覺等優(yōu)點，但其修復面積有限[11-12]。

2 大魚際區(qū)皮瓣的血供

魚際區(qū)皮瓣修復拇指掌側(cè)可獲得耐磨的功能性皮膚，其質(zhì)地、厚度、色澤與拇指掌側(cè)皮膚相近，是理想的供區(qū)[13]。魚際區(qū)逆行皮瓣以橈側(cè)指固有動脈為蒂，有大量文獻對其進行了相關研究。王友華和湯錦波[14]報道，魚際區(qū)皮瓣由橈動脈掌淺支供血，遠端延續(xù)與拇指橈側(cè)指固有動脈相交通，標本魚際區(qū)墨汁灌注面積最大為3.9cm×3.0cm。李文慶等[15]經(jīng)過標本灌注得出結(jié)論，大魚際皮膚血管分為3型：Ⅰ型掌淺弓型，占25%；Ⅱ型拇主要動脈型，占20% ；Ⅲ型交通型，占55%。根據(jù)其研究，當為Ⅰ、Ⅲ型時，皮瓣切取較容易，皮瓣面積可自拇指掌指橫紋切取至腕橫紋以遠，當為Ⅱ型時，切取面積較小，逆行轉(zhuǎn)移時向近端不易超過第一掌骨中部。這些研究為拇指掌側(cè)組織的修復提供了詳實的解剖學基礎。但魚際區(qū)皮瓣的切取面積同樣不足以修復較大面積的拇指組織缺失。

3 第一掌骨背側(cè)-大魚際聯(lián)合逆行皮瓣

第一掌骨背側(cè)-大魚際聯(lián)合逆行皮瓣蒂部及供區(qū)緊密相連，魚際區(qū)皮膚與拇指橈背側(cè)皮膚間有若干細小穿支[14]。有研究表明[15-19]，拇指尺橈掌側(cè)動脈之間、尺橈背側(cè)動脈之間均有吻合支存在，且掌側(cè)指動脈均有穿支注入背側(cè)，故該皮瓣的血供可靠，不需考慮魚際區(qū)為哪一型動脈供養(yǎng)，但旋轉(zhuǎn)點不宜超過近節(jié)指骨頭下1cm。該術式兩皮瓣內(nèi)血液循環(huán)可相互交通，二者結(jié)合，既增加了拇指橈背側(cè)筋膜蒂皮瓣的血供，又利用“反流式迷宮回流”改善了單一逆行魚際皮瓣的靜脈回流，同時增加了可切取的皮瓣面積，在修復較大面積末節(jié)缺損時可應用有限的魚際區(qū)皮瓣修復拇指尺掌側(cè)需要耐磨的部分，且魚際逆行皮瓣蒂部的橈側(cè)指動靜脈束并未增加蒂部寬度而影響皮瓣旋轉(zhuǎn)[20]。

第一掌骨背側(cè)-大魚際聯(lián)合逆行皮瓣集合了兩種單一皮瓣耐磨性良好且具有保護性感覺的優(yōu)點，同時具備皮瓣蒂部包含知名動脈、瓣內(nèi)血管網(wǎng)豐富、容易存活、切取方便、可有效縮短住院周期等優(yōu)勢，增加了末節(jié)大面積組織缺損修復的技術手段。在設計及切取皮瓣時應當注意：皮瓣設計時應較缺損面積>10%，不宜切取過大，以免對供區(qū)造成過多損傷，影響供區(qū)的感覺及功能；旋轉(zhuǎn)點位于拇指指間關節(jié)及近節(jié)指背遠端之間的軸心線上，遠端設計成三角狀，旋轉(zhuǎn)時可減輕蒂部張力，保證充足的血供；仔細辨認、分離橈神經(jīng)淺支及橈側(cè)指動脈，并包含于皮瓣內(nèi)；血管、神經(jīng)吻合及皮瓣行無張力縫合；皮瓣掀起時，注意將深筋膜與皮下縫合，避免撕脫，皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)移，切口應位于拇指側(cè)方，呈弧形或鋸齒狀，以免形成線性瘢痕。

綜上，將第一掌骨背側(cè)逆行皮瓣與大魚際區(qū)逆行皮瓣聯(lián)合切取，手術操作簡單，在同一麻醉下、同一術區(qū)內(nèi)即可完成。第一掌骨背側(cè)皮瓣修復拇指末節(jié)背側(cè)創(chuàng)面，大魚際皮瓣修復拇指末節(jié)尺掌側(cè)創(chuàng)面，修復后的拇指末節(jié)指體可獲得背側(cè)的保護性感覺及掌側(cè)的耐磨性角質(zhì)皮膚，是一種理想的適合拇指末節(jié)較大面積組織缺損修復的方式，利于基層醫(yī)院開展。但該術式術后瘢痕明顯，為其顯著缺點。