郝凱凱，楊姣

（1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟內(nèi)科，陜西 西安；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 燒傷與皮膚外科，陜西 西安）

0 引言

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction, AMI）是目前臨床上心血管疾病患者死亡的主要原因之一。心源性休克是急性心肌梗死患者最為嚴重的并發(fā)癥之一。心源性栓子栓塞于腦部，是引起腦梗死最常見的原因。在AMI患者中，合并多支血管病變的患者所占比例為40%~50%[1]。對于AMI患者的梗死相關(guān)動脈，應(yīng)立即行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention, PCI）干預(yù)。急性心肌梗死及腦梗死的抗栓治療時機非常重要，溶栓治療劑量和時間窗不同[2-3]。我院收治1例急性心肌梗死合并心源性休克伴發(fā)大面積腦梗死患者，行急診PCI，抗栓治療，經(jīng)過精心的護理，患者病情轉(zhuǎn)危為安，于入院9 d后出院，隨訪恢復(fù)較好，結(jié)果令人滿意，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者女，60歲，以“發(fā)作性胸痛 10年，加重 8 h”為主訴，淺昏迷，言語不清，四肢濕冷，查體不配合，雙肺未及干濕啰音。體溫 36.7 ℃，脈搏 46次 /min，血壓90/50 mmHg（給以大量升壓藥），既往高血壓病史5年，血壓最高190/110 mmHg，不規(guī)律口服降壓藥，我院心電圖：三度房室傳導(dǎo)阻滯，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R~V5R、V7~V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1~0.6 mV，V2~V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，急查頭顱CT：未見明顯異常，排除腦出血。最終診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：急性下壁，右心室和正后壁心肌梗死，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心源性休克；急性腦梗死；高血壓3級（極高危）。

2 護理

2.1 抗栓治療的護理

治療指南對于急性心肌梗死和急性腦梗同時發(fā)生是否可以溶栓治療沒有明確指出，但該患者急性腦梗已超過溶栓最佳時間窗（>5 h）；根據(jù)2018ECS心肌血運重建指南，心源性休克患者無論距離癥狀發(fā)生多久，若冠脈解剖適合行PCI，均推薦急診PCI[4]。則此患者行PCI，重建血運恢復(fù)患者心臟泵功能，改善血流動力學(xué)狀態(tài)，有利于腦梗死恢復(fù)。此患者抗栓治療的護理為重中之重。（1）抗栓前護理：詢問患者有無消化性潰瘍、近期手術(shù)史、外傷史及肝腎功能不全等溶栓禁忌證；檢查血小板、出凝血時間、血型及配血等；術(shù)前給予阿司匹林腸溶片300 mg嚼服；硫酸氫氯吡格雷片300 mg口服；術(shù)中遵醫(yī)囑給予比伐蘆定靜脈推注9 mL，21 mL/h持續(xù)滴注，準確配置病輸入抗栓藥物；觀察有無發(fā)熱、皮疹等過敏現(xiàn)象，皮膚黏膜及內(nèi)臟有無出血，出血嚴重時，停止治療并立即處理。（2）抗栓后護理：用藥物后詢問胸痛有無緩解，檢測心肌酶，心電圖及凝血時間，以判斷溶栓效果；心電圖抬高ST段于2 h之內(nèi)回降大于50%；2 h內(nèi)出血在灌注性心律失常,胸痛于2 h之內(nèi)基本消失；血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14 h內(nèi)）等間接判斷血栓是否溶解，或根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷；遵醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片100 mg/d，硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d，比伐蘆定20 mL/h持續(xù)至術(shù)后1 h結(jié)束，不給予低分子肝素抗凝治療；補液擴容，給予升壓等藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

2.2 PCI治療的護理

（1）術(shù)前護理：配合醫(yī)生完善常規(guī)檢查；向病人解釋診治的目的與過程，以消除病人疑慮，積極配合治療及護理；詳細詢問患者有無藥物過敏史；做好穿刺部位的皮膚準備；患者走綠色通道直接送至介入治療室。（2）術(shù)后護理：絕對臥床6~12 h，密切觀察病情變化；心電血壓監(jiān)護、吸氧；靜脈穿刺部位用沙袋壓迫6 h，密切觀察有無出血，如滲血污染敷料，應(yīng)及時更換并酌情加壓包扎；由于心源性腦梗死的出血梗死區(qū)極易出血，若發(fā)生出血性腦梗死，應(yīng)立即停用溶栓藥，抗凝藥和抗血小板聚集的藥物，治療腦水腫，調(diào)節(jié)血壓；觀察穿刺側(cè)枝末梢循環(huán)情況，心電圖24 h動態(tài)監(jiān)測。

2.3 預(yù)防PCI術(shù)后并發(fā)癥的護理

（1）嚴密檢測心電圖和血壓動態(tài)變化：嚴重心率失常是老年急診PCI術(shù)后死亡的重要原因，出現(xiàn)心律失常時立即通知醫(yī)生，動態(tài)觀察血壓變化，調(diào)整血管活性藥物給藥速度及補液速度；（2）出血的預(yù)防與觀察：檢測ACT，置管側(cè)肢體髖部制動，觀察傷口滲血，有無血腫、瘀血、血壓有無持續(xù)下降，由于使用了抗凝藥物，注意觀察尿液、牙齦、喉腔黏膜有無出血，如有異常及時通知醫(yī)生；（3）感染的預(yù)防與觀察：保持穿刺部位干燥和清潔，出現(xiàn)滲血及時更換敷料，適時檢測體溫，遵醫(yī)囑使用抗生素；（4）栓塞的觀察：嚴密觀察術(shù)后足背動脈情況，有無出現(xiàn)腦栓塞、腸系膜動脈栓塞、肢體動脈栓塞等相關(guān)癥狀；（5）對比劑反應(yīng)的護理：應(yīng)注意觀察病人有無過敏反應(yīng)，指導(dǎo)患者多飲水，有利于對比劑的排出，協(xié)助患者臥床排尿，有尿潴留給予導(dǎo)尿。

3 觀察指標及統(tǒng)計學(xué)方法

ADL評分越高，患者活動能力越差；Bathel評分越高，生活質(zhì)量越好。

4 結(jié)果

患者于術(shù)后9 d后出院，出院時無胸痛，氣短等不適，語言恢復(fù)良好，右側(cè)肢體肌力3級。于18個月后對患者進行隨訪，患者右側(cè)肢體肌力4級+，在采用日?；顒幽芰υu分表（ADL）、日常生活質(zhì)量指數(shù)（Bathel）對患者進行評定后發(fā)現(xiàn)，患者可以進行日?；顒忧疑钯|(zhì)量明顯提升，與護理前具有較大差別（P<0.05），見表1；除此之外，無明顯胸痛級心臟事件發(fā)生，頭顱CT顯示雙側(cè)小腦半球梗死灶較前明顯縮小。急性心肌梗死合并心源性休克伴發(fā)大面積腦梗死患者病情危急，及時的醫(yī)療救治以及全面的護理對于患者的預(yù)后起著決定性的作用。

表1 患者活動能力與生活質(zhì)量評分（±s, 分）

表1 患者活動能力與生活質(zhì)量評分（±s, 分）

時間 ADL評分 Bathel分數(shù)護理前 18.64±2.03 51.41±5.20護理后 16.95±1.06 60.64±7.25 t 6.600 9.253 P 0.000 0.003

5 討論

AMI是指給心臟供給血液的動脈發(fā)生堵塞，導(dǎo)致心肌提供養(yǎng)分的血流突然中斷，形成心肌出現(xiàn)突然性壞死現(xiàn)象的冠心病，屬于心內(nèi)科急重癥[5]。大部分患者會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如心臟跳動頻率過快或者過慢、心室泵血或充盈功能低下、心臟循環(huán)障礙、心源性休克。AMI患者通常是由于患者伴隨冠狀動脈血管發(fā)生病變，心肌泵血功能下降等基礎(chǔ)疾病所致[6]。但也與患者情緒緊張、激動等相關(guān)，當患者處于比較激動的狀態(tài)下時，就會造成血壓上升、含有兒茶酚和胺基的神經(jīng)類物質(zhì)增加，導(dǎo)致左心室壓力過大，心肌單位時間所消耗氧的數(shù)量增加，加重冠狀動脈供血不足的現(xiàn)象，進而引發(fā)AMI。若中老年人存在便秘的癥狀，但病情卻沒有得到足夠的重視未能及時治療，同時在排便時用力屏氣，也容易導(dǎo)致AMI?；颊咴陂L時間的身體辛苦勞作和腦力勞動后，沒有及時放松休息也會增加心臟的負擔，增加AMI發(fā)生的風(fēng)險。同時，在平時的飲食中，若患者沒有節(jié)制或沒有規(guī)律地大吃大喝，飽餐、大量的飲酒或者進食脂肪和熱量較高的食物，都會誘發(fā)AMI。病發(fā)后患者通常會出現(xiàn)感覺非常劇烈的胸痛，同時伴隨大汗及瀕死感，也容易產(chǎn)生煩躁不安的情緒或者心慌氣短癥狀。全身會出現(xiàn)發(fā)熱、心跳速度過快、計數(shù)單位體積血液中所含的白細胞數(shù)目增多以及紅細胞在一定條件下沉降的速度過快等癥狀。腸胃不適者會出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。若未及時得到救治，患者可發(fā)生心臟破裂、心臟瓣膜關(guān)閉不全引起心力衰竭等癥狀，增加死亡的風(fēng)險。

腦梗死是臨床常見腦血管疾病，是由于供應(yīng)腦部的血管發(fā)生病變，而造成相應(yīng)腦區(qū)的神經(jīng)功能障礙[7]。臨床癥狀主要表現(xiàn)為肢體偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、中樞性面癱等，同時大多數(shù)患者還表現(xiàn)為喝水嗆咳、平衡障礙以及共濟障礙，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)腦疝，嚴重影響患者生活質(zhì)量和活動能力[8]。通常是因為供應(yīng)腦部血液動脈發(fā)生粥樣硬化和血栓而形成，使血管內(nèi)壁變窄甚至是形成閉塞的狀態(tài)，造成腦部病變局限于較小區(qū)域內(nèi)，周圍相鄰組織結(jié)構(gòu)和功能正常現(xiàn)象的急性腦供血不足而發(fā)?。灰灿谢颊呤怯捎诠腆w、液體、氣體等種類的異常物體，順著患者血液循環(huán)，從而進入腦動脈或供應(yīng)腦血液循環(huán)的頸部動脈，導(dǎo)致的血流阻斷或血流量下降，進而出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)域的腦組織軟化、壞死現(xiàn)象。

當AMI合并心源性休克伴發(fā)大面積腦梗死出現(xiàn)時，就在一定程度上增加了患者死亡風(fēng)險，嚴重威脅其生命安全。若不及時采取治療并積極采取護理干預(yù)，最終會造成不可逆轉(zhuǎn)的腦損害，情況嚴重還會出現(xiàn)肢體癱瘓等后遺癥。臨床常采用抗栓治療來改善患者血管內(nèi)栓塞或者血栓的形成，改善預(yù)后。而大量研究表明，在治療過程中積極采取合理護理措施干預(yù)，可有效提高臨床治療效果，促進患者身體康復(fù)。

在對患者抗栓治療前進行血運恢復(fù)患者心臟泵功能的重建，治療中準確配置病輸入抗栓藥物，治療后判斷溶栓效果并給予升壓等藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定等護理，PCI術(shù)前的檢查指導(dǎo)、術(shù)中的操作協(xié)助、術(shù)后的藥物更換和合理使用，再加上心電圖和血壓動態(tài)變化的嚴密監(jiān)測，患者出血、感染的預(yù)防與溶栓的觀察以及對比劑反應(yīng)的護理等干預(yù)后，本文發(fā)現(xiàn)，與患者在護理前相比，護理干預(yù)后的活動能力與生活質(zhì)量明顯改善（P<0.05），而且沒有出現(xiàn)胸壁病變性疼痛的心臟不適癥狀，通過CT對顱腦進行檢查后顯示患者大腦的后下方中間的蚓部和兩側(cè)膨大的小腦半球病變范圍明顯變小。

綜上所述，AMI合并心源性休克伴發(fā)大面積腦梗死患者在進行心房顫動的抗栓治療期間，合理采取護理干預(yù)可有效改善患者預(yù)后，促進其身體康復(fù)。