楊姣，郝凱凱

（1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 燒傷與皮膚外科，陜西 西安；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟內(nèi)科，陜西 西安）

0 引言

據(jù)報(bào)道，全球手部燒傷在燒傷中的發(fā)生率高達(dá)4‰[1]。燒傷深度在深Ⅱ度以上時(shí)，往往會(huì)留下瘢痕，產(chǎn)生瘢痕攣縮[2]。瘢痕攣縮是一種由纖維無序增生導(dǎo)致的纖維性疾病，常發(fā)生在傷及真皮層的燒創(chuàng)傷之后。瘢痕攣縮會(huì)導(dǎo)致手的正?；顒?dòng)受限，而長(zhǎng)期瘢痕攣縮易造成深部組織的繼發(fā)性攣縮畸形，進(jìn)一步加重肢體的功能障礙[3]。手既是勞動(dòng)器官，又是社交器官，對(duì)功能和外觀的要求都很高。手部燒傷攣縮畸形的治療方法較多，包括手術(shù)治療、藥物治療、激光治療、分子靶向治療等，而手術(shù)治療為其最常用且最有效的方法[4]。但患者往往需要反復(fù)多次手術(shù)，才能達(dá)到最好的治療效果，這又加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，因此改善患者術(shù)前負(fù)性情緒、提高患者手術(shù)護(hù)理滿意度為護(hù)理重點(diǎn)。本研究引入“以人為本護(hù)理，以患者為中心”的護(hù)理理念，始終貫穿手術(shù)護(hù)理中，觀察患者術(shù)前負(fù)性情緒、手術(shù)護(hù)理滿意度和術(shù)后手部功能及瘢痕恢復(fù)情況，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年5月至2018年11月在我院燒傷與皮膚外科預(yù)期行燒傷后手部瘢痕切除植皮手術(shù)治療的患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）燒傷后手瘢痕攣縮患者；（2）年齡范圍：18~60歲；（3）知情同意，自愿參加，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者依從性差；（2）患者無民事行為能力或限制民事行為能力；（3）伴有心血管事件、臟器功能衰竭等其他嚴(yán)重疾病；（4）調(diào)查問卷非患者本人作答；（5）未簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為兩組，每組100人。觀察組100人，其中男性53例，女性47例，年齡分布18~60歲。對(duì)照組100人，其中男性51例，女性49例，年齡分布18~60歲。兩組患者年齡構(gòu)成、男女比例、受教育程度之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均行“手部瘢痕攣縮整形修復(fù)術(shù)”。術(shù)前醫(yī)生對(duì)患者手部瘢痕畸形進(jìn)行病癥分析并制定適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。對(duì)患者全麻后做好消毒工作，在瘢痕張力較大部位切開皮膚至淺筋膜層，徹底去除瘢痕性隔層，避免對(duì)手部神經(jīng)和血管造成損傷，瘢痕切除后行軟組織松解，對(duì)手畸形部位進(jìn)行關(guān)節(jié)矯正，用適當(dāng)大小的克氏針固定。根據(jù)瘢痕形狀設(shè)計(jì)“Z形”“M形”或“V-Y形”局部皮瓣縫合，后外漏部位行全層皮片移植修復(fù)。

1.3 研究方法

對(duì)照組接受一般常規(guī)護(hù)理，包括入院教育、遵醫(yī)囑護(hù)理、飲食護(hù)理、用藥指導(dǎo)及健康教育等。觀察組除基本常規(guī)護(hù)理外，貫徹以人為本護(hù)理理念，具體措施如下：（1）手術(shù)前一日手術(shù)室護(hù)士深入病房，全面了解患者的基本信息，熱情主動(dòng)地與患者溝通，介紹手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)證、安全性和有效性。根據(jù)患者不同心理狀態(tài)的臨床表現(xiàn)，進(jìn)行個(gè)體化的科學(xué)宣教和心理護(hù)理，介紹術(shù)后的限制性體位和預(yù)防措施以及護(hù)理人員的準(zhǔn)備工作，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，幫助其樹立信心，消除對(duì)手術(shù)的焦慮和恐懼。這種護(hù)患溝通要選擇患者能聽懂的語言和恰當(dāng)?shù)谋磉_(dá)方式，使患者到達(dá)心理上的舒適，積極配合治療[5]。（2）手術(shù)開始前30 min，先將室內(nèi)溫度調(diào)至22~25 ℃，濕度控制在50%左右，將手術(shù)間背景音樂選擇輕松悅耳的旋律，因?yàn)橐魳纺軌蜃尰颊咝那榉潘?，有利于心理狀態(tài)的調(diào)整，緩解緊張、焦慮的情緒，讓患者安靜下來，從而降低刺激風(fēng)險(xiǎn)[6]。（3）患者進(jìn)入手術(shù)間后，護(hù)理人員要協(xié)助患者平臥位于床上，四肢取舒適體位，建立靜脈通路，同時(shí)做好保暖工作，對(duì)患者隱私絕對(duì)保密，禁止參觀人員進(jìn)入手術(shù)間，以降低對(duì)患者內(nèi)心的刺激，有利于手術(shù)順利進(jìn)行[7]。（4）疼痛可引發(fā)緊張和焦慮，誘發(fā)血管痙攣[8]。術(shù)后多與患者溝通交流，建立相互理解、相互信任、相互支持的護(hù)患關(guān)系，給患者充分的安全感，發(fā)揮心理鎮(zhèn)痛的作用，提高疼痛閾，及時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，減輕疼痛，促進(jìn)康復(fù)[9]。（5）患者術(shù)后采取限制性體位，可幫助其在床上進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，每日3~5次，每日活動(dòng)時(shí)間可逐漸增加，防止壓瘡和血栓形成，創(chuàng)面愈合良好后，可進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，防止瘢痕再次形成，在功能鍛煉時(shí)，動(dòng)作要輕柔，護(hù)理要周到，使患者感到舒適，調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)活動(dòng)的積極性，主動(dòng)的功能鍛煉往往能取得被動(dòng)功能鍛煉無法替代的效果[10]。（6）召開家屬座談會(huì)，加強(qiáng)宣傳教育，讓患者家屬了解家人的陪伴、親人的鼓勵(lì)安慰對(duì)于消除患者不良情緒的重要性；開展親情互助活動(dòng)，幫助家屬提高照護(hù)能力，學(xué)會(huì)主動(dòng)關(guān)心安撫患者，增強(qiáng)患者對(duì)抗疾病的信心，構(gòu)建良好的社會(huì)支持系統(tǒng)。（7）患者出院后佩戴壓力手套，積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，家屬對(duì)患者的功能鍛煉進(jìn)行記錄，并給予督促，護(hù)理人員電話隨訪1次/周。

1.4 調(diào)查工具

1.4.1 負(fù)性情緒評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用癥狀自評(píng)量表（SCL-90）分別對(duì)兩組患者負(fù)性情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括9個(gè)因子，每一個(gè)因子反映出病人的某方面癥狀痛苦情況，通過因子分可了解癥狀分布特點(diǎn)，分別為軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)和精神病性等。整個(gè)量表共有90個(gè)項(xiàng)目，按5級(jí)記分（從0~4級(jí)），分別表示為：0=從無，1=輕度，2=中度，3=相當(dāng)重，4=嚴(yán)重[11]。具體分析指標(biāo)詳見量表說明[12]。SCL-90總評(píng)分以陽性項(xiàng)目數(shù)計(jì)算，陽性項(xiàng)目是指記分1~4分的項(xiàng)目（陰性項(xiàng)目是指記分0分的項(xiàng)目）。

1.4.2 手術(shù)護(hù)理滿意度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用自編的滿意度評(píng)價(jià)表由患者獨(dú)立評(píng)價(jià)，該評(píng)價(jià)表包含10個(gè)問題，按照5級(jí)評(píng)分，分別表示為：0=非常滿意，1=滿意，2=一般，3=不滿意，4=非常不滿意。

1.4.3 手部功能及瘢痕恢復(fù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者均于術(shù)后6個(gè)月門診復(fù)查，護(hù)理人員對(duì)其做以下評(píng)定。

1.4.3 .1 手部功能

依據(jù)Carroll氏上肢功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[13]對(duì)兩組患者的手部功能進(jìn)行測(cè)評(píng)，共包括33個(gè)測(cè)試項(xiàng)目，采用Likert4級(jí)評(píng)分法，“0分”表示全部不能完成；“1分”表示只能完成一部分；“2分”表示能完成，但慢或笨拙；“3分”表示能正確地完成?？偡?9分，得分0~75分、76~89分、90~99分分別表示較差、一般、優(yōu)良。總恢復(fù)率＝（優(yōu)良+一般）/總例數(shù)×100%。

1.4.3 .2 手部瘢痕恢復(fù)情況

采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver Scar Scale, VSS）[14]進(jìn)行評(píng)估。量表從色澤（M）、厚度（H）、血管分布（V）和瘢痕柔軟度（P）四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，總分15分，分值越高，瘢痕嚴(yán)重程度越高。其中以VSS評(píng)分≤5分為輕度瘢痕，6~10分為中度瘢痕，11~15分為重度瘢痕。

1.4.4 資料收集方法

采用問卷調(diào)查法對(duì)2016年5月至2018年11月我院燒傷與皮膚外科行燒傷后手瘢痕切除植皮手術(shù)治療的患者行癥狀自評(píng)量表（SCL-90）和手術(shù)護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)表的調(diào)查。由研究者征求患者及家屬同意后，在指導(dǎo)下完成問卷，患者及家屬均被提前告知問卷調(diào)查的目的。問卷均在出院前1日發(fā)放，共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷200份，有效回收率100.00%。所有參與調(diào)查的患者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，無排除標(biāo)準(zhǔn)的情況。

1.4.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法包括兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析、計(jì)數(shù)資料的χ2檢驗(yàn)等，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手燒傷瘢痕患者術(shù)前負(fù)性情緒評(píng)分比較

對(duì)照組和觀察組燒傷瘢痕患者術(shù)前負(fù)性情緒SCL-90總評(píng)分分別為（44.32±20.67）分和（33.98±17.82）分，觀察組的術(shù)前負(fù)性情緒明顯低于對(duì)照組，結(jié)果差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1、圖1。

表1 兩組手燒傷瘢痕患者術(shù)前負(fù)性情緒評(píng)分比較（±s, 分）

表1 兩組手燒傷瘢痕患者術(shù)前負(fù)性情緒評(píng)分比較（±s, 分）

項(xiàng)目 對(duì)照組（n=100） 觀察組（n=100） t P SCL-90總評(píng)分 44.32±20.67 33.98±17.82 3.788 <0.05軀體化 2.03±1.12 1.55±1.104 3.067 <0.05強(qiáng)迫癥狀 1.18±1.01 1.47±1.26 1.744 <0.05人際關(guān)系敏感 2.43±1.55 1.76±1.19 3.393 <0.05抑郁 2.43±1.14 1.74±1.07 4.110 <0.05焦慮 2.17±0.93 1.73±0.96 3.243 <0.05敵對(duì) 1.66±0.99 1.50±0.87 1.217 <0.05恐怖 1.71±1.26 1.31±0.87 2.656 <0.05偏執(zhí) 1.85±1.22 1.44±1.05 2.521 <0.05精神病性 1.83±1.432 1.18±0.803 3.959 <0.05

圖1 兩組手燒傷瘢痕患者術(shù)前負(fù)性情緒的比較

2.2 兩組手燒傷瘢痕患者手術(shù)護(hù)理滿意度的比較

對(duì)照組和觀察組手燒傷瘢痕患者手術(shù)護(hù)理滿意度評(píng)分分別為（22.42±7.39）分和（26.47±7.48）分，觀察組的手術(shù)護(hù)理滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，結(jié)果差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2、圖2。

圖2 兩組手燒傷患者手術(shù)護(hù)理滿意度的比較

表2 兩組手燒傷瘢痕患者手術(shù)護(hù)理滿意度的比較（±s, 分）

表2 兩組手燒傷瘢痕患者手術(shù)護(hù)理滿意度的比較（±s, 分）

組別 n 手術(shù)護(hù)理滿意度評(píng)分對(duì)照組 100 22.42±7.39觀察組 100 26.47±7.48 t-3.850 P<0.05

2.3 負(fù)性情緒的改善明顯提高手術(shù)護(hù)理滿意度

以SCL-90總評(píng)分和手術(shù)效果滿意度為變量進(jìn)行相關(guān)性分析，其Pearson相關(guān)性系數(shù)r=-0.448，t=7.048，認(rèn)為SCL-90總評(píng)分和手術(shù)護(hù)理滿意度存在直線相關(guān)性（P<0.05），見圖3。

圖3 負(fù)性情緒與手術(shù)護(hù)理滿意度的相關(guān)性分析

2.4 兩組患者術(shù)后6個(gè)月手部功能及瘢痕恢復(fù)情況的比較

結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者手部功能及瘢痕恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3~4。

表3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月手部功能恢復(fù)情況的比較[n(%)]

表4 兩組患者術(shù)后6個(gè)月VSS量表評(píng)分及瘢痕評(píng)估情況[±s, n(%)]

表4 兩組患者術(shù)后6個(gè)月VSS量表評(píng)分及瘢痕評(píng)估情況[±s, n(%)]

組別 VSS評(píng)分 瘢痕評(píng)估結(jié)果輕度 中度 重度對(duì)照組（n=100）6.52±1.63 60（60.0） 22（22.0） 18（18.0）觀察組（n=100）5.03±1.08 78（78.0） 19（19.0） 3（3.0）t/χ2 9.8821 4.0328 P 0.0000 0.05

2.5 典型病例

患者男，34歲，術(shù)前雙手手指瘢痕粘連合并屈曲畸形；行瘢痕畸形矯正全厚皮片移植手術(shù)半年后，患者手部瘢痕攣縮畸形基本消除，手部功能完全恢復(fù)，見圖4~7。

圖4 術(shù)前右手

圖5 術(shù)前左手

圖6 術(shù)后7 d

圖7 術(shù)后6個(gè)月，雙手恢復(fù)良好

3 討論

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組和觀察組手燒傷瘢痕患者術(shù)前負(fù)性情緒SCL-90總評(píng)分分別為（44.32±20.67）分和（33.98±17.82）分。與金華等[15]建立的中國正常成年人SCL-90常模（24.92±18.42）分相比，手燒傷瘢痕患者術(shù)前會(huì)產(chǎn)生明顯的負(fù)性情緒。而采用以人為本護(hù)理的方法后，手燒傷后瘢痕切除植皮手術(shù)患者其負(fù)性情緒得到明顯改善，但仍明顯高于正常成年人常模。本研究還發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護(hù)理相比，以人為本護(hù)理可以明顯提高患者的手術(shù)護(hù)理和手術(shù)效果滿意度。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變與患者負(fù)性情緒具有明顯的負(fù)相關(guān)性，以人為本護(hù)理不僅可以改善患者負(fù)性情緒狀況，還能改善醫(yī)患之間的關(guān)系，提高患者對(duì)手術(shù)護(hù)理的滿意度。術(shù)后6個(gè)月隨訪顯示，觀察組患者手部功能及瘢痕恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，患者對(duì)手術(shù)效果滿意度更高。

手部燒傷后瘢痕攣縮畸形導(dǎo)致的功能障礙在臨床上較為常見。由于手的功能極為重要，易引起患者本人和周圍人群的過度關(guān)注，患者常因工作生活受到嚴(yán)重影響而產(chǎn)生抑郁情緒[16]；加之由于醫(yī)院的特殊環(huán)境，其他患者的影響以及對(duì)手術(shù)本身的恐懼，往往會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼、人際關(guān)系敏感和偏執(zhí)等不良情緒[17]。嚴(yán)重者甚至?xí)凶詺A向，直接影響患者及其家人的生活質(zhì)量。手術(shù)治療雖能一定程度上改善外觀及功能，但無法還原患者原有狀態(tài)，無法徹底解決患者心理問題。有研究表明，實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)可有效緩解燒傷瘢痕患者的焦慮、抑郁情緒[18]。以人為本護(hù)理是心理護(hù)理的重要內(nèi)容，是“以人為本，以患者為中心”的整體護(hù)理，是適應(yīng)當(dāng)今社會(huì)需求而產(chǎn)生的一套先進(jìn)的護(hù)理思想與護(hù)理觀念，其宗旨是以人為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀念為指導(dǎo)，是將護(hù)理臨床業(yè)務(wù)和護(hù)理管理的各個(gè)環(huán)節(jié)系統(tǒng)化的工作模式[19]。實(shí)施以人為本護(hù)理，要求護(hù)士具有評(píng)判性思維能力，不斷更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，掌握扎實(shí)的理論知識(shí)、熟練的操作技能、個(gè)性化溝通技巧和社會(huì)心理學(xué)知識(shí)，樹立新的護(hù)理理念。護(hù)士在實(shí)施以人為本護(hù)理過程中，提高了發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，并在護(hù)患溝通中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理流程中存在的問題，完善工作流程，優(yōu)化溝通技巧，提高了護(hù)士的專業(yè)水平。

3.1 以人為本護(hù)理減輕了患者術(shù)前負(fù)性情緒

手術(shù)治療是手部瘢攣縮畸形矯正的常見治療，但患者對(duì)手術(shù)的恐懼、對(duì)病情的擔(dān)憂、對(duì)手術(shù)的效果等心理狀態(tài)都易導(dǎo)致術(shù)前負(fù)性情緒和應(yīng)激反應(yīng)等發(fā)生。負(fù)性情緒引起的應(yīng)激反應(yīng)是指當(dāng)有害刺激刺激機(jī)體時(shí)，引起下丘腦大量釋放促腎上腺皮質(zhì)激素及糖皮質(zhì)激素，引起非特異性緊張狀態(tài)，在臨床上主要表現(xiàn)為腎上腺素、血氧飽和度、心率、血壓和體溫等指標(biāo)異常[20]，不僅嚴(yán)重影響手術(shù)療效，而且間接導(dǎo)致手術(shù)費(fèi)用的增加。通過以人為本護(hù)理，加強(qiáng)與患者術(shù)前溝通、心理疏通，對(duì)疾病預(yù)后相關(guān)的健康教育知識(shí)；進(jìn)入手術(shù)室后，為患者營造溫馨舒適的手術(shù)環(huán)境，盡量減少護(hù)理操作對(duì)患者的刺激。減輕了患者術(shù)前負(fù)性情緒，使得患者以更好的心態(tài)迎接手術(shù)。

3.2 以人為本護(hù)理提高了患者手術(shù)護(hù)理滿意度

手術(shù)室護(hù)理是手術(shù)的基礎(chǔ)，護(hù)理質(zhì)量對(duì)手術(shù)滿意程度有直接影響。常規(guī)手術(shù)護(hù)理局限于護(hù)士被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑、完成護(hù)理工作和對(duì)手術(shù)的輔助與配合，讓患者感受“機(jī)械化、規(guī)律性”的護(hù)理診療，缺乏人文關(guān)懷和疾病健康教育知識(shí)，缺少與患者的交流，忽視了患者心理及生理上的護(hù)理需求。實(shí)施以人為本護(hù)理，從以疾病為中心轉(zhuǎn)向以患者為中心，護(hù)士主動(dòng)與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和患者溝通，關(guān)心患者，了解患者需求，為患者提供個(gè)性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，使其對(duì)疾病和治療有正確的認(rèn)識(shí)，減緩焦慮恐懼心理，減輕術(shù)前負(fù)性情緒，以樂觀的心態(tài)積極配合手術(shù)護(hù)理工作，使護(hù)患關(guān)系更加融洽，患者對(duì)手術(shù)護(hù)理和手術(shù)效果更加滿意。

4 小結(jié)

綜上所述，手燒傷瘢痕患者對(duì)整形植皮手術(shù)的護(hù)理滿意度、效果滿意度與以人為本護(hù)理有明顯的相關(guān)性。護(hù)理人員應(yīng)在患者住院期間自始至終運(yùn)用此技巧，來提高手術(shù)護(hù)理滿意度，使手燒傷瘢痕患者以良好的心態(tài)接受治療，探索燒傷瘢痕患者的心理康復(fù)干預(yù)模式可作為進(jìn)一步研究方向。