何福鮮，韋壯苗，黃璘琳，徐鳳林，潘麗梅

（廣西來(lái)賓市人民醫(yī)院，廣西 來(lái)賓）

0 引言

一直以來(lái)，注射給藥錯(cuò)誤的管理焦點(diǎn)大多在靜脈輸液途徑上，對(duì)其他注射途徑如肌肉注射、皮下注射、皮內(nèi)注射、靜脈注射等（下統(tǒng)稱注射途徑），因其藥量小、進(jìn)入患者體內(nèi)的過(guò)程短而幾乎被忽略此途徑導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際上，隨著限制門(mén)診輸液政策的深入落實(shí)，急、門(mén)診注射途徑給藥占比越來(lái)越高，用藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)亦隨之升高。一份統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，皮下注射與肌肉注射給藥途徑發(fā)生的用藥錯(cuò)誤占所有給藥途徑錯(cuò)誤的8.31%[1]。更令人擔(dān)憂的是，因?yàn)樗幬镞M(jìn)入患者體內(nèi)的時(shí)間短，發(fā)生用藥錯(cuò)誤的當(dāng)時(shí)或過(guò)后可能從未被發(fā)現(xiàn)。雙重校對(duì)（兩名不同護(hù)士之間的核對(duì)）可以減少93%的潛在錯(cuò)誤，提升藥物安全[2]。本院自2019年起執(zhí)行在配藥前后、注射前后雙人同時(shí)核對(duì)流程，在防范給藥錯(cuò)誤上取得了一定的成效[3]，但因護(hù)理人力資源緊缺，特別是夜間單人值班的情況下，雙人同時(shí)核對(duì)流程難以繼續(xù)實(shí)施。為了解決這個(gè)問(wèn)題，依據(jù)2019版患者十大安全目標(biāo)中的“鼓勵(lì)患者及家屬參與患者安全”[4]的管理理念，我們將患者及家屬（以下統(tǒng)稱患者）參與寫(xiě)入雙人核對(duì)流程中，解決了在護(hù)理人力資源緊缺的情況下亦能執(zhí)行雙人同時(shí)核對(duì)的難題，確保了注射途徑的用藥安全。

1 資料

1.1 患者資料

采用便利取樣法，選取2020年4月至2021年3月在輸液室進(jìn)行肌藥肉注射、皮下注射、皮內(nèi)注射、靜脈注射的患者作為參與核對(duì)的第2成員。排出標(biāo)準(zhǔn)：18歲以下、有聽(tīng)力障礙、認(rèn)知障礙、識(shí)漢字障礙和讀寫(xiě)姓名障礙者。

1.2 護(hù)士資料

2020年4 月至2021年3月在綠區(qū)輸液室組8名注冊(cè)護(hù)士：每日值白班2人，卡上午班和卡下午班的中午班各1人、小夜班1人，均為女性。從預(yù)檢分診處臨時(shí)回綠區(qū)頂替白班護(hù)士除外。護(hù)士資料與2019年度同期護(hù)士資料統(tǒng)計(jì)如表1。

表1 項(xiàng)目實(shí)施前后護(hù)士的一般資料（n, %）

1.3 醫(yī)囑資料

憑患者的就診卡或就診號(hào)經(jīng)打印的電子合格注射單和有疑問(wèn)醫(yī)囑澄清后的注射單。排除醫(yī)生的手寫(xiě)注射單。

2 方法

2.1 建立患者參與的雙人核對(duì)流程并試行

本課題組經(jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn)、專家會(huì)議和討論，對(duì)2018年度失效模式評(píng)量矩陣圖的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和未評(píng)估部分重新計(jì)算得出新的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，編制患者參與核對(duì)流程的具體環(huán)節(jié)和核對(duì)的內(nèi)容，提交護(hù)理部審核通過(guò)后試行。在試行過(guò)程中根據(jù)核對(duì)內(nèi)容的合理性和可操作程度適當(dāng)調(diào)整，形成如圖1的最后的流程，并把流程公示在接待處，誠(chéng)請(qǐng)患者的參與。

圖1 藥物注射核對(duì)流程圖

2.2 制訂評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法

2.2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①計(jì)算雙人核對(duì)執(zhí)行率：編制患者參與雙人核對(duì)流程清單式查檢表，進(jìn)行查檢。包括接待藥物時(shí)與患者核對(duì)、注射前后與患者核對(duì)，以現(xiàn)場(chǎng)查看、抽查視頻監(jiān)控、計(jì)算患者參與核對(duì)后按壓有指印的注射單、當(dāng)日或次日電話與患者咨詢護(hù)士為其執(zhí)行治療的過(guò)程是否核對(duì)相關(guān)信息等方式為證計(jì)數(shù)；②統(tǒng)計(jì)用藥錯(cuò)誤發(fā)生例數(shù)；③患者滿意度：采用第三方測(cè)評(píng)結(jié)果數(shù)據(jù)；④護(hù)士滿意度調(diào)查：自制護(hù)士滿意度調(diào)查表，包括核對(duì)流程、核對(duì)內(nèi)容、護(hù)患關(guān)系、成就感、安全感等多維度。

2.2.2 效果評(píng)價(jià)方法

將上述指標(biāo)與上年度（2019年4月至2020年3月）同比分析，各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善為有效改善。

3 結(jié)果

3.1 注射途徑用藥錯(cuò)誤的發(fā)生例數(shù)

項(xiàng)目實(shí)施后，課題組組織專家對(duì)患者參與雙人核對(duì)效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)。護(hù)士請(qǐng)患者參與的雙人同時(shí)核對(duì)執(zhí)行率明顯提高，從2019年度的76.32%提高到94.22%（P<0.05）。用藥錯(cuò)誤發(fā)生頻率也從2019年度的2例（途徑錯(cuò)誤：皮下注射誤為肌注）變成了0例，具體如表2。

表2 項(xiàng)目實(shí)施前后各指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果（n, %）

3.2 患者滿意度

根據(jù)患者滿意度第三方（廣西南寧搏信紀(jì)元信息咨詢有限公司）測(cè)評(píng)報(bào)告（每年2次），患者對(duì)急診醫(yī)學(xué)科護(hù)士尊重自己的權(quán)益方面和責(zé)任心方面都有明顯的改變，分別從2019年的81.00%、82.32%提高到89.00%、87.49%。

3.3 護(hù)士的工作滿意度

護(hù)士對(duì)本崗位的工作微環(huán)境、對(duì)核對(duì)流程與核對(duì)內(nèi)容、與患者的關(guān)系、成就感、安全感等方面的滿意度從80.45%提高到了96.37%。

4 討論

患者及其家屬參與（Patient and Family Engagement,PFE）是指營(yíng)造一種“患者、家屬、臨床醫(yī)生和醫(yī)院工作人員結(jié)為合作伙伴，共同努力以提高醫(yī)療質(zhì)量和安全”的環(huán)境[5]?；颊邊⑴c注射途徑藥物的使用過(guò)程中的核對(duì)，可以緩解護(hù)理人力緊缺的壓力，增進(jìn)了護(hù)患之間的有效溝通和體現(xiàn)了管理組織對(duì)護(hù)士、患者的人文關(guān)懷。

4.1 患者參與核對(duì)，可緩解護(hù)理人力緊缺的壓力

護(hù)理人力緊缺，給患者用藥安全帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。2020年初由于受到新型冠狀病毒肺炎疫情影響，急、門(mén)診治療量明顯下降。根據(jù)工作需要，有5名護(hù)士被安排到急診醫(yī)學(xué)科大門(mén)入口處發(fā)熱預(yù)檢崗位輪流值班，作為面向綠區(qū)急診患者服務(wù)的輸液室只有1名護(hù)士值夜班，執(zhí)行各種藥物注射、輸液等治療時(shí)無(wú)法做到雙人同時(shí)核對(duì)。而白班雖然有2~3人在崗值班，但護(hù)士人均治療負(fù)擔(dān)量的也比疫情前的治療負(fù)擔(dān)量增加，讓正在執(zhí)行治療操作過(guò)程中的另一名護(hù)士暫停手中的工作前來(lái)與之共同核對(duì)，顯然是不現(xiàn)實(shí)的，嚴(yán)重影響了工作效率，使其他患者等候過(guò)久。請(qǐng)患者參與的核對(duì)流程，讓患者在藥物交接時(shí)核對(duì)自己的基本信息如姓名、性別、年齡、疾病診斷等等的同時(shí)即明白自己所用藥物的名稱、劑量與用量、用法、時(shí)間、批號(hào)、效期、用藥目的及注意事項(xiàng)等，在注射前和注射后再請(qǐng)患者與護(hù)士核對(duì)自己的姓名和年齡、藥物名稱、劑量和用量、作用、用法、治療時(shí)間等，既能體現(xiàn)尊重患者的知情權(quán)，避免用藥錯(cuò)誤，確保藥物治療的五“正確”，又能提高護(hù)士的工作效率，緩解了護(hù)理人力緊缺的壓力，消除了因無(wú)兩名不同的護(hù)士之間的核對(duì)給患者帶來(lái)的安全隱患。

4.2 增進(jìn)了與患者的溝通與交流，提高了患者滿意度

由于把患者參與的核對(duì)寫(xiě)進(jìn)了工作流程，在配藥前即與患者溝通，進(jìn)行藥物的“十核對(duì)”，在注射前與患者“七核對(duì)”，在進(jìn)針前和拔針后又與患者“三核對(duì)”，在核對(duì)過(guò)程中，切實(shí)地增加了護(hù)士與患者的溝能與交流時(shí)間，使患者覺(jué)得護(hù)士的工作認(rèn)真的、仔細(xì)的、責(zé)任心是很強(qiáng)的，是關(guān)心自己的安危的?；颊叩倪@些感覺(jué)，在一定程度上改善了護(hù)患之間的和諧關(guān)系，落實(shí)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的“把護(hù)士還給患者”的要求，從而提高了患者的滿意度。

4.3 體現(xiàn)了對(duì)護(hù)患的人文關(guān)懷

護(hù)理人文關(guān)懷實(shí)踐是由醫(yī)護(hù)、衛(wèi)生政策部門(mén)、醫(yī)院管理者、患者與家屬等多方面參與的一項(xiàng)系統(tǒng)、復(fù)雜、持續(xù)的工作[6]，而護(hù)理人員短缺不但會(huì)直接影響到對(duì)患者的具體關(guān)懷實(shí)踐，也會(huì)影響各個(gè)部門(mén)之間的溝通協(xié)調(diào)，加深人文關(guān)懷實(shí)踐的困難[7]。將患者參與的核對(duì)寫(xiě)入流程中，強(qiáng)制地將患者參與的核對(duì)融入每次的治療工作中，注重了護(hù)理細(xì)節(jié)管理，提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，使患者感受到被關(guān)懷和被尊重。對(duì)護(hù)士而言，通過(guò)執(zhí)行合理的核對(duì)流程，有患者作為第二道保障與自己同時(shí)核對(duì)，有效地杜絕了差錯(cuò)的發(fā)生，避免了自己成為“第二受害者”[8]，感覺(jué)到這是個(gè)能被愛(ài)護(hù)的有溫度的流程，從而更加自覺(jué)地按流程完成各種注射操作。

5 小結(jié)

雖然，每個(gè)護(hù)士都會(huì)把“三查十對(duì)”制度誦得十分流暢，但落地執(zhí)行仍有差距，并未達(dá)到100%落實(shí)。將患者參與到藥物注射途徑的核對(duì)流程中，符合2017年世界衛(wèi)生組織推出全球患者安全“藥無(wú)傷害：“知道、核對(duì)、問(wèn)一問(wèn)”，鼓勵(lì)患者、照護(hù)者積極參與到藥物治療和使用藥物包括處方、準(zhǔn)備、配藥、管理和監(jiān)測(cè)等流程的行動(dòng)”[9]，可彌補(bǔ)護(hù)士人資源緊缺未能完成的兩個(gè)不同護(hù)士之間的雙人同時(shí)核對(duì)，達(dá)到安全用藥的目的。患者參與核對(duì)流程亦可推廣到急門(mén)診患者和住院患者的輸液途徑的用藥核對(duì)，但需要考慮患者的關(guān)注度，避免部分患者與護(hù)士關(guān)系較熟悉時(shí)因信任護(hù)士，而對(duì)護(hù)士“對(duì)唱”閉著眼睛也應(yīng)聲嗯嗯，造成雙人同時(shí)核對(duì)流于形式。