曾廣吾 董時純 陳 健

廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科，廣西梧州 543001

脊髓型頸椎?。╟ervicalspondylotic myelopathy，CSM）是頸椎間盤退行性改變及繼發(fā)的相鄰結(jié)構(gòu)病理性改變引起脊髓長期受壓變性，繼而導致脊髓功能障礙引起臨床癥狀體征的一類頸椎病[1]。結(jié)合多數(shù)文獻，臨床上通常把符合脊髓型頸椎病診斷標準且影像學檢查受累節(jié)段3個及以上的診斷為多節(jié)段脊髓型頸椎?。╩ultilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM）[2-4]。因 MCSM 病變具有進行性發(fā)展的特點，如不及時診治可造成肢體殘疾、截癱等嚴重影響患者身心健康及生命質(zhì)量[5]。

多節(jié)段脊髓型頸椎病治療最直接有效的方式是手術(shù)減壓，目前通過頸前路椎體次全切除融合術(shù)（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）和頸后路椎板切除側(cè)塊螺釘固定術(shù)兩種術(shù)式治療MCSM的療效比較，臨床鮮為報道。本研究通過回顧性分析我院自2016年2月至2019年2月收治的74例MCSM患者臨床資料，從手術(shù)時長、術(shù)中的出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、神經(jīng)功能改善、頸椎曲度方面比較行該兩種手術(shù)方式治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院于2016年2月至2019年2月收治的MCSM患者。納入標準：①性別不限，年齡40～70歲；②臨床癥狀、體征結(jié)合影像學檢查明確診斷為脊髓型頸椎病[2]；③頸椎影像學檢查（CT、MRI）≥3個節(jié)段脊髓受壓；④術(shù)式采用ACCF或頸后路椎板切除側(cè)塊螺釘固定術(shù)。排除標準：①1年內(nèi)有頸椎外傷或脊髓損傷者；②頸椎強直畸形者；③合并嚴重的骨質(zhì)疏松者；④合并有其他系統(tǒng)性嚴重疾病；⑤頸椎腫瘤或炎癥性病變。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批同意，涉及的研究對象均履行告知并簽署相關(guān)知情同意書。

按隨機數(shù)字表法分為A組（n=37）和B組（n=37）進行對比研究。A組行頸前路ACCF，B組行頸后路椎板切除減壓側(cè)塊螺釘固定術(shù)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組MCSM患者的一般資料比較

1.2 方法

ACCF（A組）操作如下：①患者經(jīng)口氣管內(nèi)插管全麻，取右胸鎖乳突肌間隙前斜切口，逐層切開顯露，沿頸血管鞘、內(nèi)臟鞘間進入椎前間隙，顯露相應(yīng)節(jié)段頸椎椎體前緣及椎間盤，C形臂透視下明確病變節(jié)段。②安裝頸椎撐開器并調(diào)整撐開力度，切開病變節(jié)段椎間隙，將椎間盤刮除后，用咬骨鉗對主要病變節(jié)段的椎體進行次全切除，清除椎體后緣骨贅、殘余椎間盤等致壓物，打開后縱韌帶，充分暴露硬膜囊減壓。③置入適合大小、長度的填滿松質(zhì)骨鈦籠或自體三面皮質(zhì)髂骨塊置入植骨床，并選擇合適的接骨板置于相鄰上下椎體前并擰入螺釘固定接骨板。C型臂X線透視證實內(nèi)植物位置良好。④予以止血并沖洗切口，置負壓引流管，逐層縫合切口，術(shù)畢。

頸后路椎板切除側(cè)塊螺釘固定術(shù)組（B組）操作如下：①患者經(jīng)口氣管內(nèi)插管全麻，取俯臥位并略屈曲頸部，使用Mayfield頭架固定。②頸后正中切口逐層切開，剝離雙側(cè)椎旁肌，顯露需減壓固定節(jié)段的棘突、雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突側(cè)塊。③C形臂透視下確定病變節(jié)段椎體，采用Margerl法進針行雙側(cè)側(cè)塊螺釘固定。磨鉆磨去雙側(cè)側(cè)塊內(nèi)側(cè)緣背側(cè)皮質(zhì)，形成一縱行骨槽，掀起椎板切除減壓，對椎間孔及神經(jīng)根管出口處視受壓情況做適當減壓。經(jīng)C型臂X線透視確認螺釘位置滿意后，調(diào)整頸椎后伸曲度，置入預彎“鈦棒”并固定于側(cè)塊螺釘，恢復頸椎曲度。將切除的骨組織制作植骨粒植于螺釘外側(cè)的關(guān)節(jié)突側(cè)塊間。④予以止血并沖洗切口，置負壓引流管，逐層縫合切口，術(shù)畢。

兩組患者圍術(shù)期均常規(guī)應(yīng)用抗生素24 h，術(shù)后予適當?shù)拿撍[及神經(jīng)營養(yǎng)、促植骨愈合等治療。術(shù)后注意觀察患者四肢肌力和感覺功能變化，引流管情況，切口內(nèi)是否有血腫形成、腦脊液漏以及其他并發(fā)癥情況發(fā)生。術(shù)灶引流管術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除，視患者情況，術(shù)后盡快康復活動。術(shù)后常規(guī)佩戴頸托6～8周，隔3個月來院復查。

1.3 觀察指標及評價標準

評價兩組患者在治療前、術(shù)后3個月及術(shù)后1年以下指標情況：①手術(shù)時長、術(shù)中的出血量及術(shù)后住院天數(shù)；②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；③手術(shù)前后日本骨科學會（Japan Orthopaedic Association，JOA）評分及神經(jīng)功能改善率[3]；④Ishihara頸椎曲度指數(shù)（cervical curvature index，CCI）[6]。JOA改善率 =（術(shù)后評分-術(shù)前評分）/（17-術(shù)前評分）×100%；改善率評定以≥75%為優(yōu)；74%～50%為良；49%～25%為有效，列入中；＜25%為無效或惡化，列入差；改善優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。CCI：作C2和C7椎體后下緣連線為L，依次作C3～C6各椎體后下緣到C2～C7連線的垂線分別為A、B、C、D，其中若任意一條橫交垂線位于L線的背側(cè)，其測量值為負，CCI計算法為：（A+B+C+D）/L×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用IBM SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（）表示，兩組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗；手術(shù)前后各時間點比較采用F檢驗，各時間點兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時長、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間比較

兩組手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較，A組的手術(shù)時長與B組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），A組的術(shù)中的出血量、術(shù)后住院時間均小于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時長、術(shù)中出血量及住院時間比較（）

表2 兩組患者手術(shù)時長、術(shù)中出血量及住院時間比較（）

組別 n手術(shù)時長（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后住院時間（d）A組 37 117.41±18.61 231.38±69.38 11.81±1.53 B組 37 116.43±14.05 302.00±49.54 12.76±2.02 t值 0.254 5.039 2.274 P值 0.800 0.000 0.026

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后JOA評分及JOA改善率比較

兩組術(shù)后3個月、術(shù)后1年JOA評分均較其術(shù)前顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組間術(shù)后3個月、術(shù)后1年JOA評分、JOA改善率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后JOA評分及JOA改善率比較（）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后JOA評分及JOA改善率比較（）

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05

組別 n JOA評分（分） 術(shù)后3個月JOA改善率（%）術(shù)后1年JOA改善率（%）術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后1年A 組 37 9.22±1.36 12.35±1.57* 14.05±1.58* 40.45±15.50 62.89±17.77 B 組 37 9.51±1.47 12.30±1.29* 14.30±1.49* 36.89±12.70 63.73±18.34 t值 0.906 0.162 0.682 1.079 0.202 P值 0.368 0.872 0.498 0.284 0.841

2.3 兩組患者術(shù)后1年JOA脊髓功能改善優(yōu)良率比較

B組的術(shù)后1年JOA改善優(yōu)良率高于A組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后1年JOA脊髓功能改善優(yōu)良率比較[n（%）]

2.4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后CCI比較

兩組的術(shù)后3個月CCI、術(shù)后1年CCI與其術(shù)前比較，生理曲度均明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組間術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后1年的CCI比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)前、術(shù)后CCI比較（）

表5 兩組患者術(shù)前、術(shù)后CCI比較（）

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后1年A 組 37 17.99±4.38 22.02±3.75* 21.14±3.79*B 組 37 18.02±3.62 22.11±2.67* 21.30±2.66*t值 0.032 0.117 0.213 P值 0.974 0.907 0.832

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

A組患者術(shù)后共有5例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例吞咽困難，1例出現(xiàn)聲音嘶啞，2例出現(xiàn)內(nèi)固定松動移位，總發(fā)生率為13.51%；B組有4例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例出現(xiàn)軸性疼痛，1 例出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹，1例切口感染，總發(fā)生率為10.81%。兩組間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.023，P＞0.05）。

3 討論

MCSM是所有頸椎病類型中較為嚴重的一種，由于涉及的節(jié)段多、不同節(jié)段頸髓受壓迫損傷而導致相應(yīng)的癥狀體征，且損傷表現(xiàn)常相互疊加，嚴重影響生活質(zhì)量。MCSM手術(shù)目的是對受壓節(jié)段脊髓進行徹底減壓，通過改善頸椎椎管容積和重建頸椎結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，以利于改善頸髓血供，逆轉(zhuǎn)頸髓水腫，為頸髓功能恢復、改善臨床癥候群創(chuàng)造有利條件，并可預防頸髓進一步損傷而功能惡化[7]。治療MCSM的術(shù)式選擇一直存在爭議，采取經(jīng)前路、后路、一期或分期前后路聯(lián)合方式手術(shù)均有應(yīng)用[8-9]。

前路手術(shù)觀點認為突出的椎間盤及骨贅等從前方壓迫脊髓，經(jīng)前方進行減壓最為直接。前路在組織間隙分離即可到達術(shù)區(qū)，手術(shù)出血較少，可以直接解除頸髓前方的壓迫，通過撐開減壓節(jié)段，利用鈦網(wǎng)植骨、接骨板固定等，利于糾正頸椎曲度、恢復頸椎穩(wěn)定性，減少軸性疼痛。前路手術(shù)術(shù)野相對小，特別是椎體后方的減壓操作可視范圍有限，操作空間受限。行長節(jié)段行開窗減壓，稍有不慎就有可能損傷氣管、食管、喉返神經(jīng)、交感干、脊髓、椎動脈等重要結(jié)構(gòu)，可釀成不良后果。在長節(jié)段頸椎椎體切除植骨融合后，兩端應(yīng)力及剪切力集中還易導致內(nèi)植物移位、融合失敗、假關(guān)節(jié)形成和鄰近節(jié)段脊柱退變等并發(fā)癥[10-11]。

后路手術(shù)觀點認為長節(jié)段椎管擴大減壓術(shù)視野比較開闊，手術(shù)操作風險相對較小。后路椎板減壓可直接解除后緣壓迫，利用弓弦原理使頸髓向后方漂移，從而避開前方壓迫，通過間接去除脊髓前方壓迫和后方致壓因素達到脊髓減壓。后路手術(shù)需自棘突大面積剝離肌肉，創(chuàng)面較大，出血相對較多。椎板減壓破壞了后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的連續(xù)性，頸椎的力學平衡受破壞，需應(yīng)用內(nèi)固定增加頸椎穩(wěn)定性。應(yīng)用釘-棒系統(tǒng)固定時可通過預彎棒、旋棒等技術(shù)矯形以改善頸椎曲度不良，適度的恢復頸椎生理前凸。后路手術(shù)也有一定的術(shù)后并發(fā)癥率，主要并發(fā)癥包括傷口血腫、壓瘡感染、軸性癥狀、C5神經(jīng)根麻痹癥等[12-14]。劉炳智等[15]采用限制性椎板切除輔以神經(jīng)根管減壓的方法減輕了頸髓后移對神經(jīng)根的牽拉，可明顯降低術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示：手術(shù)時長A、B兩組差異無統(tǒng)計學意義，A組可視操作范小，術(shù)程時間并不增加。A組前入路創(chuàng)傷相對小，術(shù)中的出血量比B組少，差異有統(tǒng)計學意義。兩組術(shù)后脊髓神經(jīng)功能都得到了明顯的恢復，JOA評分與術(shù)前相比明顯增高，具有顯著性差異，但兩組術(shù)后JOA改善率比較，差異無統(tǒng)計學意義。兩組手術(shù)都擴大了椎管容積，達到脊髓減壓，均為脊髓康復提供了有利的生理環(huán)境。兩組頸椎術(shù)后曲度指數(shù)均比術(shù)前明顯改善，A組前路通過直接撐開椎間隙植骨融合恢復頸椎生理曲度，B組后路通過增加鈦棒弧度和旋棒等技術(shù)來糾正曲度不良，術(shù)后兩組CCI比較差異無統(tǒng)計學意義。饒敏杰等[16]采用頸前路個性化組合混合減壓融合術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病，在保證術(shù)中徹底減壓的基礎(chǔ)上，做到盡可能減少破壞頸椎結(jié)構(gòu)，保證了頸椎的穩(wěn)定性，不同間隙可以分別撐開，比長節(jié)段撐開能夠更好維持頸椎生理曲度及頸椎高度，還可減少術(shù)后植骨不融合及內(nèi)固定失效等。兩組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，前路稍高，但差異無統(tǒng)計學意義，都需要加強手術(shù)方案的擬定以及提高手術(shù)操作技能來盡可能的減少并發(fā)癥。術(shù)后住院時間與有無并發(fā)癥發(fā)生、臨床療效密切相關(guān)，A組比B組平均住院時間短，且差異有統(tǒng)計學意義，對縮短平均住院日有優(yōu)勢。

前、后路手術(shù)治療MCSM均有各自的優(yōu)缺點，李廣章等[17-18]對頸脊髓內(nèi)MRI T2WI信號強度與前、后路手術(shù)方式治療效果進行分析，發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)MRI T2WI信號強度與MCSM患者術(shù)后的脊髓神經(jīng)功能改善率呈負相關(guān)，對髓內(nèi)MRI T2WI信號強度級別較低者前路手術(shù)恢復效果更好，對髓內(nèi)MRI T2WI信號強度級別較高者后路手術(shù)恢復效果更好。Abumi等[19]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，后凸畸形是影響椎管擴大成形術(shù)治療效果的關(guān)鍵因素之一，提出椎管擴大成形術(shù)適用于后凸＜13°的患者，反之應(yīng)考慮同時矯正后凸畸形。游景揚等[20]通過對頸椎前路與后路手術(shù)治療MCSM療效的Meta分析得出，前后路手術(shù)兩者治療MCSM在脊髓神經(jīng)功能改善、手術(shù)時長、術(shù)中的出血量方面無差異，但在并發(fā)癥方面，后路手術(shù)明顯優(yōu)于前路手術(shù)。

綜上所述，本研究采用ACCF和頸后路椎板切除側(cè)塊螺釘固定術(shù)兩種術(shù)式治療MCSM，在脊髓減壓和改善脊髓神經(jīng)功能狀態(tài)方面均有明確的療效，對預后影響無差別，在熟練掌握手術(shù)操作前提下發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥較少，臨床效果滿意?？陀^評價這兩種手術(shù)方式治療MCSM的效果仍需大樣本、長期臨床隨訪進一步對比研究證實。對于MCSM手術(shù)治療方案有無必要采用一期前后路聯(lián)合手術(shù)方式，需要權(quán)衡單一手術(shù)所不能夠取得的預想效果擬定，建議充分考慮患者病情、經(jīng)濟等各種因素，結(jié)合影像學特點、不同術(shù)式的優(yōu)缺點以及手術(shù)者手術(shù)入路技術(shù)的熟練程度等權(quán)衡利弊，采取個體化手術(shù)方案。