宋燕芹 張翠云 吳燕廷 黃 戈

廣東省佛山市第四人民醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科，廣東佛山 528000

肺炎是一種常見的呼吸道疾病，其能夠增加心肌耗氧量，加重心臟負(fù)荷，甚至引發(fā)心力衰竭，增加疾病致死風(fēng)險[1]。研究表明，當(dāng)發(fā)生心力衰竭時，機(jī)體會快速合成并分泌腦鈉肽（brain natriuretic peptide， BNP），其在機(jī)體內(nèi)的半衰期較長，因此對心力衰竭發(fā)展程度判斷具有重要的臨床意義[2]。D-二聚體（D-Dimer）水平是協(xié)助診斷血栓形成的指標(biāo)，同時血清中D-Dimer水平與心力衰竭發(fā)生密切相關(guān)[3-4]。心臟肌鈣蛋白Ⅰ（cardiac troponin Ⅰ，cTnI）是心肌細(xì)胞內(nèi)促使心肌細(xì)胞收縮的一種物質(zhì)，當(dāng)心肌損傷時血清cTnⅠ水平升高，具有較高敏感度和特異性[5-6]。降鈣素原（procalcitonin，PCT）與感染疾病有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)PCT水平可作為心力衰竭預(yù)后的一個預(yù)測指標(biāo)[7-8]。本研究通過檢測單純肺炎與肺炎合并心力衰竭患者血清D-Dimer、PCT、cTnI、BNP水平，對患者盡早診斷和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2020年7月于我院住院診斷為單純肺炎患者170例為對照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②患者及其家屬知情并同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：心力衰竭患者，合并其他實質(zhì)性臟器疾病引起的呼吸衰竭、胸部創(chuàng)傷、自身免疫性疾病等；入院24 h內(nèi)出院或死亡者。對照組男92例，女78例，平均年齡（74.3±6.3）歲，平均病程（4.4±1.5）年。另選取我院同期診斷為肺炎并發(fā)心力衰竭患者170例作為觀察組，入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺炎合并心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-10]；②心功能分級為NYHA Ⅱ級～Ⅳ級；③患者及其家屬知情并同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他實質(zhì)性臟器疾病引起的呼吸衰竭、胸部創(chuàng)傷、自身免疫性疾病等；入院24 h內(nèi)出院或死亡者。觀察組男94例，女76例，平均年齡（73.4±6.4）歲，平均病程（4.6±1.4）年。

1.2 儀器與試劑

分別使用羅氏公司提供的電化學(xué)發(fā)光分析儀（COBAS E601A）、生物梅里埃公司提供的全自動熒光免疫分析儀（mini VIDAS）、深圳金準(zhǔn)生物醫(yī)學(xué)工程有限公司提供的干式熒光免疫分析儀對BNP、D-Dimer和cTnI、PCT進(jìn)行檢測。試劑使用儀器廠家提供的配套檢測試劑盒。

1.3 方法

兩組研究對象分別于檢測前12 h禁食，空腹?fàn)顟B(tài)下分別采集3 ml、2 ml靜脈血經(jīng)促凝和枸櫞酸鈉抗凝處理，靜止15 min后以3000 r/min離心15 min，分離血清保存于-20℃冰箱，分別用于檢測D-Dimer和cTnI、PCT、BNP。嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作方法進(jìn)行，保證使用同一批號的試劑，以確保檢測結(jié)果的穩(wěn)定性和可比性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗；通過繪制ROC曲線確定各檢測技術(shù)的界值及ROC曲線下面積（AUC），比較不同指標(biāo)的靈敏度、特異度、診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺炎并發(fā)心力衰竭患者與單純肺炎患者D-Dimer、PCT、cTnI、BNP水平比較

肺炎并發(fā)心力衰竭患者血清D-Dimer、PCT、cTnI、BNP水平均高于單純肺炎患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組D-Dimer、PCT、cTnI和BNP水平檢測（）

表1 兩組D-Dimer、PCT、cTnI和BNP水平檢測（）

組別 n D-Dimer（μg/L） PCT（ng/L） cTnI（g/L） BNP（pg/ml）肺炎并發(fā)心力衰竭 170 594.434±58.542 163.491±19.693 5.272±0.703 371.401±7.541單純肺炎 170 171.183±21.384 23.472±5.244 0.733±0.164 135.372±5.172 t值 33.171 34.492 39.459 13.253 P值 0.004 0.004 0.003 0.007

2.2 D-Dimer、PCT、cTnI、BNP及聯(lián)合檢測鑒定肺炎合并心力衰竭、單純肺炎患者的ROC曲線分析

分別繪制 D-Dimer、PCT、cTnI、BNP鑒定肺炎合并心力衰竭、單純肺炎患者的ROC曲線（圖1），各檢測ROC曲線下面積分別為0.786、0.802、0.836、0.763、0.858，其對應(yīng)的檢測界值分別為632.12 μg/L，170.03 ng/L，5.87 g/L，375.28 pg/ml，D-Dimer、PCT、cTnI、BNP聯(lián)合鑒定肺炎合并心力衰竭、單純肺炎患者的ROC曲線下面積為0.858，聯(lián)合檢測曲線下面積最大，提示聯(lián)合檢測的診斷效能高于D-Dimer、PCT、cTnI、BNP單獨(dú)檢測。聯(lián)合檢測對肺炎并心力衰竭診斷的靈敏度為76.4%，特異度為88.5%。見表2。

表2 D-Dimer、PCT、cTnI、BNP及聯(lián)合檢測鑒定肺炎合并心力衰竭、單純肺炎患者的ROC曲線相關(guān)指標(biāo)

圖1 肺炎合并心力衰竭患者各項指標(biāo)ROC曲線

3 討論

肺炎指發(fā)生在肺泡、遠(yuǎn)端氣道和肺間質(zhì)的炎癥，可由多種病因引起，如病原微生物、理化因素、免疫損傷等，細(xì)菌性肺炎是最為常見的肺炎。當(dāng)肺炎患者并發(fā)心力衰竭時將導(dǎo)致病情的惡化，甚至危害患者生命。因此，早期發(fā)現(xiàn)肺炎患者并發(fā)心力衰竭，有助于患者獲得有效治療及改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。血清 D-Dimer、PCT、cTnI、BNP是評估呼吸道感染和心力衰竭的重要指標(biāo)，本研究中通過檢測肺炎合并心力衰竭患者血清中D-Dimer、PCT、cTnI、BNP水平，探討其在診斷肺炎合并心力衰竭中的臨床意義與應(yīng)用價值。

D-Dimer是一種可溶性單纖維降解產(chǎn)物，主要產(chǎn)生于纖維蛋白交聯(lián)和交聯(lián)纖維蛋白降解的單纖維網(wǎng)絡(luò)中[11]，其水平升高反映高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶的激活，伴隨著血栓栓塞的風(fēng)險提高。當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染、組織損傷等情況時會激活凝血系統(tǒng)，引起血小板聚集和廣泛性纖維蛋白沉積，形成微血栓等，引起血漿D-Dimer升高。本研究中發(fā)現(xiàn)肺炎合并心力衰竭患者血清D-Dimer高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與許逢明等[12]的研究相符，提示肺炎并發(fā)心力衰竭患者存在高凝狀態(tài)，增加血栓栓塞的風(fēng)險。

cTnⅠ是預(yù)測心力衰竭的重要指標(biāo)，其主要以結(jié)構(gòu)蛋白的形式存在于肌原纖維中。正常情況下cTnⅠ不能穿過細(xì)胞膜進(jìn)入血液中，當(dāng)心功能發(fā)生異常，心肌發(fā)生缺血、缺氧、炎性因子分泌等導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損，游離的cTnI進(jìn)入到血液中，使血液中cTnⅠ水平顯著升高[13]。本研究中肺炎合并心力衰竭患者血清cTnⅠ水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與李清濤等[14]的研究相符，說明cTnI水平檢測可作為肺炎并發(fā)心力衰竭的標(biāo)志物。

PCT是降鈣素的前體物質(zhì)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌、真菌感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時水平明顯升高。PCT反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，常用于感染性疾病的預(yù)測。有研究發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者腸道通透性增加，且存在大量細(xì)菌和真菌，提示肺炎合并心力衰竭患者可能通過細(xì)菌腸壁轉(zhuǎn)移引發(fā)的肉毒素刺激引起PCT明顯升高[15-16]。本研究中肺炎合并心力衰竭患者血清PCT水平明顯高于對照組，與相關(guān)報道結(jié)果相符[14]。

BNP是由心肌細(xì)胞合成并分泌的一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，具有利尿排鈉、擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)細(xì)胞外液、保護(hù)心功能等作用[17-18]。BNP是早期診斷心力衰竭的重要指標(biāo)，當(dāng)發(fā)生心力衰竭時，體內(nèi)BNP快速合成、分泌，是預(yù)測心力衰竭的獨(dú)立危險因素[19]。本研究中肺炎合并心力衰竭患者血清BNP高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與李琳琳等[20]的研究相符，證明BNP水平可成為肺炎患者并發(fā)心力衰竭的檢測標(biāo)志。

本研究中 D-Dimer、PCT、cTnI、BNP 和聯(lián)合檢測鑒定肺炎合并心力衰竭、單純肺炎患者的ROC曲線下面積分別為 0.786、0.802、0.836、0.763、0.858，各檢測技術(shù)ROC曲線下面積均高于0.75，說明各檢測技術(shù)診斷準(zhǔn)確性較高。D-Dimer、PCT、cTnI、BNP聯(lián)合檢測的曲線下面積最大，提示D-Dimer、PCT、cTnI、BNP聯(lián)合檢測的診斷效能高于D-Dimer、PCT、cTnI、BNP單獨(dú)檢測。且聯(lián)合檢測診斷肺炎合并心力衰竭的靈敏度和特異度均較高，分別為76.4%，、88.5%，能夠為肺炎合并心力衰竭患者提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。

綜上所述，血清 D-Dimer、PCT、cTnI、BNP 水平升高可提示肺炎患者并發(fā)心力衰竭，且D-Dimer、PCT、cTnI、BNP聯(lián)合檢測能夠提高診斷的靈敏度和準(zhǔn)確度，能夠更加準(zhǔn)確地預(yù)測肺炎合并心力衰竭的發(fā)生，具有重要的臨床意義。然而，本研究尚存在一定的局限性，檢測分析的病例數(shù)、納入指標(biāo)有限，且非多中心研究，難以研究其他因素對檢測指標(biāo)的影響。