劉坤朋，范立新

（廣州市第八人民醫(yī)院 泌尿外科，廣東 廣州 510440）

0 引言

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展完善，其在外科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)視野較好、患者術(shù)后恢復(fù)速度較快的特點(diǎn)，采用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)有利于實(shí)現(xiàn)良好的手術(shù)預(yù)后[1-2]。腎臟腫瘤是指發(fā)于腎臟的各種腫瘤，包括良性與惡性腎臟腫瘤兩種。NSS是腎臟外科手術(shù)的革命性進(jìn)步，是指在腎臟腫瘤切除的基礎(chǔ)上，保留腎單位以維護(hù)腎臟的功能[3]。NSS術(shù)中需要清晰的手術(shù)視野，而3D腹腔鏡技術(shù)可以為術(shù)者提供三維立體視覺，有利于精確完整的切除腫瘤[4-5]。本研究中將需行NSS的40例腎臟腫瘤患者納入研究，探討分析3D腹腔鏡技術(shù)在腎臟腫瘤保留腎單位手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將2015年6月至2020年11月需行NSS的40例腎臟腫瘤患者納入研究。所有患者經(jīng)增強(qiáng)CT檢查、B超檢查證實(shí)為腎臟腫瘤患者，需行NSS手術(shù)，研究征得患者及其家屬及醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。隨機(jī)將患者分為兩組：3D組（n=20），2D組（n=20）。3D組中，年齡28～71歲，平均（55.72±4.49）歲；男13例，女7例；平均BMI（23.17±2.53）kg/m2；腫瘤直徑2.24～4.97 cm，平均（3.68±1.02）cm；腫瘤位置：右側(cè)11例，左側(cè)9例；腎腫瘤RENAL評(píng)分（6.27±1.12）分。2D組中，年齡30～74歲，平均（54.85±4.90）歲；男11例，女9例；平均BMI（23.46±2.33）kg/m2；腫瘤直徑2.39～4.88 cm，平均（3.52±1.13）cm；腫瘤位置：右側(cè)10例，左側(cè)10例；腎腫瘤RENAL評(píng)分（6.31±1.15）分。兩組患者基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法。3D組患者采用3D腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)。具體如下：經(jīng)腹膜后入路進(jìn)行手術(shù)；取健側(cè)臥位，行全身麻醉；在患者髂嵴上方腋中線做一切口，切口長(zhǎng)1.5 cm，伸入手指，用手指進(jìn)行鈍性游離，分離腹膜，建立腹膜后間隙；在腋前線、腋后線肋緣下位置分別將套管置入，注入CO2建立氣腹；置入腹腔鏡，腹腔鏡系統(tǒng)采用高清3D腹腔鏡系統(tǒng)；使用超聲刀將腎臟周圍筋膜切開，游離腫瘤周圍脂肪使腫瘤充分暴露，游離腎動(dòng)脈；使用動(dòng)脈夾阻斷腎動(dòng)脈，在腫瘤邊緣處將腫瘤完整切除；使用可吸收線將患者腎臟創(chuàng)面進(jìn)行縫合，同時(shí)，將腎動(dòng)脈上的動(dòng)脈夾松開；用標(biāo)本袋取出切除的腫瘤組織。2D組患者采用2D腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)，具體手術(shù)方法除了術(shù)中采用高清2D腹腔鏡系統(tǒng)外其余方法與3D組手術(shù)方法相同。

1.3 觀察指標(biāo)。記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及手術(shù)情況，手術(shù)情況具體包括術(shù)中出血量、腎蒂阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間；記錄患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括患者引流時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。運(yùn)用SPSS 20.0行t或χ2檢驗(yàn)分析，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)情況比較。3D組術(shù)中出血比2D組少，腎蒂阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比2D組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(）

手術(shù)時(shí)間（min）3D組 20 46.61±9.29 24.25±3.78 112.72±11.49 2D組 20 54.36±9.82 27.60±5.46 123.28±14.34 t - 2.564 2.256 2.570 P - 0.014 0.030 0.014組別 n 術(shù)中出血（mL）腎蒂阻斷時(shí)間（min）

2.2 患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較。2D組與3D組的術(shù)后引流時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（，d）

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（，d）

組別 n 引流時(shí)間 腸道恢復(fù)時(shí)間 住院時(shí)間3D組 20 2.12±0.67 2.61±0.53 6.34±0.98 2D組 20 2.45±0.48 2.89±0.44 6.47±0.72 t - 1.791 1.818 0.478 P - 0.081 0.077 0.635

2.3 患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較。2D組與3D組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

清晰的手術(shù)視野有利于降低手術(shù)難度，降低腫瘤殘留的風(fēng)險(xiǎn)[6]。傳統(tǒng)腹腔鏡無法還原三維立體狀態(tài)，只能提供二維視野，3D腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)彌補(bǔ)了這一缺陷，其可以提供三維立體視覺，使手術(shù)操作可以在更真實(shí)的視野中進(jìn)行，這大大的降低了手術(shù)難度及術(shù)中失誤風(fēng)險(xiǎn)，有利于手術(shù)更順利的進(jìn)行。

術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間是臨床常用評(píng)估手術(shù)方案應(yīng)用價(jià)值的指標(biāo)，術(shù)中出血可以反映手術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成的進(jìn)一步損害的大小，術(shù)中出血量越大，患者的血流動(dòng)力學(xué)受到的影響越大；手術(shù)時(shí)間可以反映手術(shù)效率的高低，縮短手術(shù)時(shí)間有利于在相同的時(shí)間內(nèi)救治更多患者，實(shí)現(xiàn)更高的臨床救治率。腎蒂阻斷時(shí)間與手術(shù)視野、手術(shù)難度、手術(shù)用時(shí)之間存在著密切聯(lián)系，手術(shù)視野更好、手術(shù)難度更小時(shí)，腎蒂阻斷時(shí)間往往會(huì)更短，手術(shù)時(shí)間也往往會(huì)更短，另外，快速找到腎蒂，阻斷腎動(dòng)脈，有利于減輕鄰近血管、神經(jīng)的壓力。在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，3D腹腔鏡手術(shù)時(shí)間比2D腹腔鏡手術(shù)時(shí)間短（t=4.0497，P=0.0002＜0.05），出血量比2D腹腔鏡出血量少（t=4.8345，P=0.0001＜0.05），腎蒂阻斷時(shí)間比2D腹腔鏡短（t=8.7269，P=0.0001＜0.05），本次研究發(fā)現(xiàn)，3D組術(shù)中出血比2D組少（t=2.564，P=0.014＜0.05），腎蒂阻斷時(shí)間比2D組短（t=2.256，P=0.030＜0.05），手術(shù)時(shí)間比2D組短（P=0.014＜0.05），即和2D腹腔鏡相比，應(yīng)用3D腹腔鏡技術(shù)有利于減少術(shù)中出血，降低手術(shù)難度，縮短腎蒂阻斷時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效率。在腎臟腫瘤NSS手術(shù)中，游離阻斷腎動(dòng)脈是關(guān)鍵步驟，在3D腹腔鏡視野下，可以較為容易的辨識(shí)腎蒂血管，可以更為精細(xì)的將腎動(dòng)脈分離，同時(shí)，3D腹腔鏡提供的視野更為接近真實(shí)視野，這有利于減少術(shù)者誤操作或無損傷發(fā)生的可能性；NSS手術(shù)另一關(guān)鍵步驟在于縫合腎臟創(chuàng)面，而傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)較難把握縫針角度，難以確定進(jìn)針深度，這會(huì)增加腎臟創(chuàng)面縫合深度、角度不準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)，增加術(shù)后出血等不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，另外，這一缺點(diǎn)還會(huì)使術(shù)者在該步驟花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間，從而明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。本次研究結(jié)果還顯示，2D組與3D組的術(shù)后引流時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率、住院時(shí)間比較（P＞0.05）。這說明了，3D腹腔鏡手術(shù)不會(huì)增加患者手術(shù)負(fù)擔(dān)，不會(huì)增加患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在腎臟腫瘤NSS中應(yīng)用3D腹腔鏡技術(shù)有利于縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)難度。