北京市昌平區(qū)結(jié)核病防治所（102200）劉新宇 張倩 吳進(jìn)鳳 李元悅 韓露 孫倩

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌（MTB）引起的且作為單一感染源（結(jié)核分枝桿菌）的主要致死原因，以及全球十大死因之一的疾病，其致死率及流行形勢(shì)仍不容樂(lè)觀，據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)告，2019年約有1000萬(wàn)人感染肺結(jié)核[1]。而近些年隨著耐藥結(jié)核病的增加，尤其是耐多藥結(jié)核（MDR-TB）病以及廣泛耐藥結(jié)核?。╔DR-TB）的出現(xiàn)對(duì)全球結(jié)核病防控與治療帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。而中國(guó)作為僅次于印度的第二耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，防控耐藥結(jié)核病是實(shí)現(xiàn)終止結(jié)核病策略的關(guān)鍵[1][2]。北京市昌平區(qū)作為北京市流動(dòng)人口肺結(jié)核患者較集中的地區(qū)之一，分析了解其耐藥情況對(duì)肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)和治療管理意義重大，并可為探索和完善肺結(jié)核的診治和防控提供科學(xué)依據(jù)。本研究利用北京市昌平區(qū)2016年和2019年藥敏檢測(cè)結(jié)果資料，對(duì)此地結(jié)核病耐藥情況進(jìn)行分析。

1 材料和方法

1.1 資料來(lái)源 收集北京市昌平區(qū)2016年和2019年就診患者的菌種鑒定檢測(cè)結(jié)果，并對(duì)結(jié)核分枝桿菌耐藥情況進(jìn)行分析。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 傳統(tǒng)藥敏實(shí)驗(yàn) 采用結(jié)核分枝桿菌固體藥敏試驗(yàn)中的比例法[3]，將培養(yǎng)陽(yáng)性的臨床菌株制備成1mg/ml(約3×108CFU/ml)菌懸液之后，分別接種于含有已知終濃度的鏈霉素（4μg/ml）、異煙肼（0.2μg/ml）、乙胺丁醇（2μg/ml）、利福平（40μg/ml）、卷曲霉素（40μg/ml）、卡那霉素（30μg/ml）、阿米卡星（30μg/ml）、左氧氟沙星（2μg/ml）的羅氏培養(yǎng)基（貝索，珠海）。于37℃溫箱培養(yǎng)4周左右，讀取藥敏結(jié)果。依據(jù)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程[3]，計(jì)算相對(duì)應(yīng)的耐藥百分比，其計(jì)算方法如下：耐藥百分比=（含藥培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的菌落數(shù)/對(duì)照培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的菌落數(shù)）×100%，當(dāng)耐藥百分比大于1%，則認(rèn)為受試菌對(duì)該抗結(jié)核藥耐藥。

1.2.2 菌種鑒定 在行傳統(tǒng)藥敏檢測(cè)的過(guò)程中，同時(shí)接種含有終濃度已知的TCH（5μg/ml）和PNB（500μg/ml）管為鑒定對(duì)照管，于37℃溫箱培養(yǎng)4周左右，當(dāng)PNB陰性，TCH陰性時(shí)，判讀其為牛結(jié)核分枝桿菌；當(dāng)PNB陰性，TCH陽(yáng)性時(shí)，判讀其為結(jié)核分枝桿菌；當(dāng)PNB陽(yáng)性，TCH陽(yáng)性時(shí)，判讀其為非結(jié)核分枝桿菌。并同時(shí)對(duì)于生化方法鑒定為非結(jié)核分枝桿菌的進(jìn)一步采用多靶位測(cè)序方法鑒定其菌種，以16s RNA編碼基因（16S DNA）（P1 5'-AGAGTTTGATCMTGGCTCAG-3'；P2 5'-CCGTCAATTCMTTTRAGTTT-3'）、RNA聚合酶的β亞基（rpoB）（P1 5'-GGCAAGGTCACCCCGAAGGG-3'；P2 5'-AGCGGCTGCTGGGTGATCATC-3'）和熱休克蛋白6 5（hsp65）（P 1 5’-ATCGCCAAGGAGATCGAGCT-3’；P2 5’-AAGGTGCCGCGGATCTTGTT-3’）編碼基因?yàn)殍b定引物。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS20.0軟件對(duì)其耐藥數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，使用卡方檢驗(yàn)和Fisher精確概率法比較2016年和2019年之間對(duì)一線抗結(jié)核藥物（鏈霉素、異煙肼、乙胺丁醇、利福平）和二線抗結(jié)核藥物（卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星、左氧氟沙星）的耐藥情況，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并采用描述性分析方法從性別、年齡分析非結(jié)核分枝桿菌病的風(fēng)險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 耐藥情況 北京昌平地區(qū)2016年和2019年一線抗結(jié)核藥和二線抗結(jié)核藥的耐藥率如附表1所示，且兩年份之間各種藥物之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中2016年和2019年耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）的比率分別是2.07%（5/243）和3.68%（7/190），兩年份之間耐多藥比率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而對(duì)2016年和2019年兩個(gè)年份的菌株總耐藥比例分析發(fā)現(xiàn)，在2016年242例結(jié)核菌株中，其耐藥比例為14.88%（36/242），敏感菌株比例為85.12%（206/242），2019年190例結(jié)核菌株中，耐藥比例為32%（54/190），敏感菌株比例為68%（136/190）兩年份之間總的耐藥比例具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

附表1 2016和2019年一線和二線抗結(jié)核藥的耐藥率

2.2 結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌構(gòu)成比 收集到昌平地區(qū)2016年245例藥敏結(jié)果，其中結(jié)核242例，所占比例為98.78%（242/245），非結(jié)核3例，其構(gòu)成比為1.22%（3/245），收集到昌平地區(qū)2019年200例藥敏結(jié)果，其中結(jié)核190例，其所占比例為5.00%（10/200），2016年和2019年非結(jié)核構(gòu)成比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.019）。后續(xù)對(duì)非結(jié)核分枝桿菌的鑒定中發(fā)現(xiàn)，13株包括8株胞內(nèi)分枝桿菌，3株堪薩斯分枝桿菌和2株膿腫分枝桿菌。

2.3 非結(jié)核風(fēng)險(xiǎn)因素分析 從性別和年齡分析2016年和2019年的非結(jié)核風(fēng)險(xiǎn)因素，研究發(fā)現(xiàn)，雖然兩個(gè)年份在性別、年齡組中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（附表2），但在性別組中，男性相比于女性不易感染非結(jié)核分枝桿菌（OR=0.6795）；而在年齡組中，年齡＜45歲的人群相比年齡≥45的人群更不易感染非結(jié)核分枝桿菌（OR=0.2289）。

附表2 2016年和2019年NTM風(fēng)險(xiǎn)因素分析

3 討論

耐藥結(jié)核病仍是當(dāng)前威脅人類(lèi)健康最主要疾病之一，而作為全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一的中國(guó)，其耐藥結(jié)核病的防控治療仍是最主要挑戰(zhàn)。因此，耐藥監(jiān)測(cè)在結(jié)核病防控中就顯得尤為重要，耐藥結(jié)核病的持續(xù)監(jiān)測(cè)可為結(jié)核病患者及時(shí)改善并獲得合適治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。在中國(guó)的一項(xiàng)全國(guó)耐藥調(diào)查表明，在2007年我國(guó)耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）約有11萬(wàn)例，且每年約有10萬(wàn)MDR-TB出現(xiàn)[4]。各省份耐藥監(jiān)測(cè)顯示，我國(guó)各地區(qū)耐藥水平表現(xiàn)出不平衡現(xiàn)象，北京地區(qū)表現(xiàn)出相對(duì)較高的耐藥現(xiàn)象[5]。由此可見(jiàn)，我國(guó)耐藥形勢(shì)仍處于較高水平，針對(duì)本地區(qū)的耐藥監(jiān)測(cè)，可為當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病流行的防控措施提供科學(xué)依據(jù)。

本研究中，通過(guò)對(duì)昌平地區(qū)主要一線和二線抗結(jié)核藥物分析發(fā)現(xiàn)，本地區(qū)主要耐藥類(lèi)型為一線抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇等抗結(jié)核藥物。這可能與昌平結(jié)防所作為此地區(qū)結(jié)核病防治專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可為結(jié)核病患者提供國(guó)家抗結(jié)核藥物有一定的關(guān)系。此外，在本研究中發(fā)現(xiàn)2019年總的耐藥率相比與2016年而言，呈現(xiàn)升高現(xiàn)象，這從側(cè)面說(shuō)明雖然近些年國(guó)家對(duì)結(jié)核病的防控策略有完善和加強(qiáng)，但是耐藥結(jié)核病的防控和治療仍是當(dāng)前的短板。因此，在我國(guó)現(xiàn)況下，結(jié)核病診斷新技術(shù)及平臺(tái)的研發(fā)、抗結(jié)核新藥的臨床研究及治療就顯得尤為重要[6]。當(dāng)然，可能是因?yàn)楸狙芯恐痪窒抻诒本┦胁絽^(qū)，不具有代表性。

近些年，非結(jié)核分枝桿菌作為一種環(huán)境條件致病菌，其引起的相應(yīng)疾病也越發(fā)引起人們重視，由于此病不具有強(qiáng)制性診斷報(bào)告，感染途徑多樣，流行特征具有地域差異等特點(diǎn)，限制了對(duì)NTM病的診治水平[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，昌平地區(qū)雖然耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）在兩個(gè)年份之間沒(méi)有明顯變化差異，但是非結(jié)核分枝桿菌病比率卻有明顯差異，2019年NTM構(gòu)成比要明顯多于2016年，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究報(bào)道NTM病的發(fā)病率和患病率總體都呈現(xiàn)一種上升的趨勢(shì)，同樣我國(guó)的NTM分離率也呈現(xiàn)出明顯上升的趨勢(shì)[8]。因此，除加強(qiáng)耐藥結(jié)核的監(jiān)測(cè)外，也要同時(shí)提高對(duì)NTM病的診斷和監(jiān)測(cè)水平，以減少NTM病對(duì)MDR-TB診斷時(shí)的干擾，明確感染類(lèi)型，提高診治水平。

有學(xué)者研究認(rèn)為像支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病等都是非結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)因素，年齡大于等于45歲也是NTM肺病增加的風(fēng)險(xiǎn)因素[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，在昌平地區(qū)，雖然在性別、年齡等特征上與感染非結(jié)核分枝桿菌的風(fēng)險(xiǎn)因素間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但年齡＜45歲的人群相比年齡≥45的人群更不易感染非結(jié)核分枝桿菌，這與上述研究是相似的。有研究表明，在福建省非結(jié)核分枝桿菌感染者中，性別主要是以男性為主[10]。同樣，我國(guó)有文獻(xiàn)報(bào)道，在北京地區(qū)NTM病也以男性居多[11]。雖然本研究發(fā)現(xiàn)，在性別組中男性相比于女性不易感染非結(jié)核分枝桿菌，這可能由于本研究樣本量較少，且研究范圍只局限于昌平區(qū)，所以限制了本研究的代表性和普遍性，但對(duì)當(dāng)?shù)貐^(qū)仍有部分參考意義。因此，在耐藥結(jié)核病愈發(fā)嚴(yán)重的當(dāng)今，耐藥率可作為一種反映督導(dǎo)治療效果、疫情變化、結(jié)核治療水平的指標(biāo)，通過(guò)耐藥率加強(qiáng)對(duì)結(jié)核耐藥的監(jiān)測(cè)也尤為重要，對(duì)實(shí)現(xiàn)終止結(jié)核的偉大目標(biāo)具有現(xiàn)實(shí)意義。