南通大學(xué)附屬瑞慈醫(yī)院（226010）趙煥利 張愛梅 黃亞 陳琳 范衛(wèi)紅

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為臨床治療骨科疾病常見手術(shù)，在治療膝關(guān)節(jié)病變方面效果顯著，應(yīng)用范圍較為廣泛[1]。該手術(shù)圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理為早期制動，護(hù)理效果差強(qiáng)人意，易產(chǎn)生并發(fā)癥，導(dǎo)致患者恢復(fù)速度慢，不利于預(yù)后[2]。ERAS理念常應(yīng)用于外科手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中，可有效縮短治療時間，加快疾病恢復(fù)，從而提高療效[3]。因此為探究膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中的ERAS應(yīng)用效果，在本研究中對我院收治行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)圍術(shù)期患者實(shí)行ERAS理念護(hù)理模式，對比常規(guī)護(hù)理。結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月～2020年4月我院收治行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)圍術(shù)期患者80例，隨機(jī)分為兩組，各40例。觀察組男24例，女16例；年齡19～49歲，平均（36.57±12.17）歲；疾病類型：半月板受損14例、前交叉韌帶斷裂11例、滑膜炎9例、膝關(guān)節(jié)退行性病變6例。對照組男23例，女17例；年齡20～50歲，平均（37.33±11.54）歲；疾病類型：半月板受損13例、前交叉韌帶斷裂12例、滑膜炎10例、膝關(guān)節(jié)退行性病變5例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，且患者及家屬簽署知情同意書。兩組一般資料對比無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組常規(guī)護(hù)理，包括一般術(shù)前健康宣教、術(shù)中手術(shù)配合、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等內(nèi)容。觀察組行快速康復(fù)理念指導(dǎo)下護(hù)理，具體如下。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①為患者進(jìn)行術(shù)前健康宣教，向其介紹膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方案、目的及ERAS理念護(hù)理基本措施，提高其疾病認(rèn)知能力及治療信心。由?？谱o(hù)士介紹術(shù)后VAS疼痛評價、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練及飲食等內(nèi)容，幫助患者樹立康復(fù)信心，減輕心理壓力。②根據(jù)患者病情發(fā)展程度針對性給予鎮(zhèn)痛及抗焦慮藥物，穩(wěn)定其身體狀況及心理情緒，利于更好地接受手術(shù)。③手術(shù)前1d對患者進(jìn)行術(shù)前訪視，記錄其病情嚴(yán)重程度。與其進(jìn)行深入交流溝通，緩解其心理負(fù)擔(dān)，對手術(shù)地點(diǎn)、方式、體位及主刀醫(yī)生等手術(shù)相關(guān)信息進(jìn)行簡要介紹，對患者關(guān)于手術(shù)疑慮及擔(dān)憂進(jìn)行耐心解釋及細(xì)致回答，過程中保持親切溫和語氣，使患者心理情緒得到安撫。④對術(shù)前及術(shù)中注意事項進(jìn)行耐心叮囑，包括術(shù)前2h內(nèi)禁飲、6h內(nèi)禁食，術(shù)前3h需予以靜脈注射500ml葡萄糖水進(jìn)行營養(yǎng)供給，為患者提供開塞露防止術(shù)后便秘情況出現(xiàn)。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理 ①對患者手術(shù)體位進(jìn)行調(diào)整，取平躺位，對其臀部、腰部及大腿下部鋪設(shè)防水紗布，使用被子對其裸露部位進(jìn)行保溫覆蓋，防止因手術(shù)導(dǎo)致低體溫現(xiàn)象發(fā)生。調(diào)整室內(nèi)溫度至23℃～25℃。②術(shù)中將濃度0.9%生理鹽水進(jìn)行加溫控制后，沖洗受損部位關(guān)節(jié)腔，使手術(shù)視野無阻礙，并用集液袋將沖洗液收集完畢，防止膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)積液情況。③提前準(zhǔn)備好手術(shù)過程中需使用的相關(guān)醫(yī)療器械及醫(yī)用藥品，使手術(shù)流程最優(yōu)化，提高醫(yī)護(hù)配合度，避免手術(shù)過程出現(xiàn)意外，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險。

1.2.3 術(shù)后指導(dǎo) ①?？谱o(hù)士對患者進(jìn)行術(shù)后相關(guān)注意事項叮囑，提醒其平躺于硬床板上6～8h，膝蓋下部為用軟枕頭進(jìn)行加墊，患肢微抬至15°～30°之間，盡量保持向外10°～20°展開，促進(jìn)血液流通順暢。②專科護(hù)士提前制好冰袋，給予患者手術(shù)部位冰敷，持續(xù)6h，同時采用彈性繃帶或靜脈鎮(zhèn)痛泵緩解患者疼痛程度，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血。③結(jié)合患者術(shù)后恢復(fù)程度，針對性給予其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉并根據(jù)康復(fù)進(jìn)展合理調(diào)節(jié)訓(xùn)練內(nèi)容。麻醉期內(nèi)采用關(guān)節(jié)恢復(fù)器（CPM機(jī)）進(jìn)行被動訓(xùn)練，麻醉期結(jié)束后進(jìn)行股四頭肌收縮訓(xùn)練，術(shù)后1d進(jìn)行腿部上抬訓(xùn)練，術(shù)后3d進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸展訓(xùn)練，訓(xùn)練中注意循序漸進(jìn)，合理調(diào)整。④術(shù)后飲食根據(jù)患者自身情況，若未出現(xiàn)惡心嘔吐情況可盡早進(jìn)食，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，防止發(fā)生水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，可于2h后進(jìn)行飲水，4h后可進(jìn)行進(jìn)食（流質(zhì)食物），6h后方可正常進(jìn)食，食物盡量給予高蛋白及高纖維食物。

1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛程度：分別在術(shù)前、術(shù)后6h、術(shù)后7d、14d及21d時進(jìn)行視覺疼痛模擬評分（VAS）評估疼痛程度，采用一張長為10cm紙條，分為10段，從左到右依次為0～10分，患者根據(jù)自身疼痛程度在線段上進(jìn)行標(biāo)記，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越高[4]。②膝關(guān)節(jié)活動恢復(fù)時間：記錄分析兩組膝關(guān)節(jié)活動度可達(dá)到30°、60°、90°、120°所需時間。③膝關(guān)節(jié)評分、住院時間及費(fèi)用：根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評分表對膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況進(jìn)行評估，包括8個維度，總分100分，分?jǐn)?shù)越高膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況越好。并觀察記錄兩組住院時間及費(fèi)用[5]。④護(hù)理滿意度：根據(jù)我院自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷對患者護(hù)理滿意度情況進(jìn)行評價，共4個維度20個條目，總分20～100分，分?jǐn)?shù)高于80分為非常滿意、分?jǐn)?shù)60～80分為較滿意、分?jǐn)?shù)低于60分為不滿意。滿意度=非常滿意+較滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，疼痛程度、膝關(guān)節(jié)活動恢復(fù)時間、膝關(guān)節(jié)評分、住院時間及費(fèi)用采用（±s）表示，t檢驗(yàn)，護(hù)理滿意度采用n(%)表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度 觀察組VAS評分術(shù)后各時間點(diǎn)均低于對照組（P＜0.05）。見附表1。

附表1 兩組疼痛程度評分比較（±s,分）

附表1 兩組疼痛程度評分比較（±s,分）

組別 術(shù)前 術(shù)后6h 術(shù)后7d 術(shù)后14d 術(shù)后21d對照組（n=40） 6.38±0.96 4.94±0.61 4.49±0.88 3.17±0.47 2.56±0.31觀察組（n=40） 6.43±1.05 4.06±0.72 3.84±0.65 2.21±0.36 1.25±0.13 t 0.222 5.898 3.758 10.256 24.647 P 0.825 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 膝關(guān)節(jié)活動恢復(fù)時間 觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動程度恢復(fù)至30°、60°、90°及120°時間均低于對照組（P＜0.05）。見附表2。

附表2 兩組膝關(guān)節(jié)活動恢復(fù)時間比較（±s,h）

附表2 兩組膝關(guān)節(jié)活動恢復(fù)時間比較（±s,h）

組別 恢復(fù)至30° 恢復(fù)至60° 恢復(fù)至90° 恢復(fù)至120°對照組（n=40） 7.16±1.04 13.49±2.14 20.64±5.57 35.19±5.77觀察組（n=40） 4.26±0.97 6.71±1.05 12.70±2.27 23.59±4.89 t 12.897 17.989 8.349 9.700 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 膝關(guān)節(jié)評分、住院時間及費(fèi)用 觀察組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分（95.42±3.14）高于對照組（90.67±2.85），住院時間（5.83±1.01）d及費(fèi)用（0.63±0.15）萬元均低于對照組的（10.34±1.72）d、（1.29±0.26）萬元，差異顯著（P＜0.05）。

2.4 護(hù)理滿意度 觀察組護(hù)理滿意度95.00%（38/40）高于對照組的77.50%（31/40），差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)鏡是骨科常見疾病治療手段，臨床常用于關(guān)節(jié)炎、韌帶損傷、半月板損傷等膝關(guān)節(jié)病變治療[6]。常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡圍術(shù)期護(hù)理措施難以根據(jù)患者病情特點(diǎn)進(jìn)行有效護(hù)理，常導(dǎo)致恢復(fù)緩慢、術(shù)后疼痛難忍及深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生[7]。ERAS理念由Kehlet教授設(shè)計提出，指在整個圍術(shù)期內(nèi)使用一系列循環(huán)醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化措施[8]。該理念應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡圍術(shù)期內(nèi)借助優(yōu)化常規(guī)措施，可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，使其術(shù)后受損部位康復(fù)速度加快，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況更為良好，減輕其疼痛程度，縮短住院時間及費(fèi)用，從而提高護(hù)理滿意度，具有重大臨床意義[9]。

在本研究中，觀察組VAS評分術(shù)后各時間點(diǎn)均低于對照組（P＜0.05）。說明ERAS應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中可減輕其疼痛程度。原因?yàn)镋RAS理念重要部分即為初期、加速、多形式止痛，包括術(shù)前心理情緒安撫，術(shù)中積極護(hù)理，術(shù)后進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛護(hù)理，可使患者從身體到心理的疼痛程度均得到有效緩解，冰袋冰敷、繃帶包扎等方法可降低手術(shù)部位周圍溫度，通過降低神經(jīng)傳導(dǎo)速度方式有效減輕疼痛程度[10][11]。本研究中，觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動程度恢復(fù)至30°、60°、90°及120°時間均低于對照組（P＜0.05）。說明ERAS應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中可加快膝關(guān)節(jié)恢復(fù)。原因?yàn)镋RAS理念下護(hù)理措施在術(shù)前健康教育可對患者進(jìn)行疾病知識科普，使其治療信息提示，對疾病恐懼心理得以減輕；術(shù)中采用加溫沖洗液可有效降低術(shù)中及術(shù)后低體溫情況出現(xiàn)，使患者術(shù)后可較早進(jìn)行關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉；術(shù)后初期根據(jù)患者病情進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)血液回流，整個圍術(shù)期內(nèi)護(hù)理措施得以有效優(yōu)化，使患者受傷部位恢復(fù)更為快速，其活動至各角度時間減少，從而加快膝關(guān)節(jié)恢復(fù)[12]。本研究中，觀察組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分高于對照組，住院時間及費(fèi)用均低于對照組（P＜0.05）。說明ERAS應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中可提升膝關(guān)節(jié)恢復(fù)效果，縮短住院時間，減少住院費(fèi)用。原因?yàn)镋RAS理念下護(hù)理措施圍術(shù)期內(nèi)術(shù)前有效做好手術(shù)準(zhǔn)備工作，使患者可以較好狀態(tài)面對手術(shù)及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)中對手術(shù)流程優(yōu)化，避免意外情況發(fā)生，術(shù)后合理有效給予其鎮(zhèn)痛及心理干預(yù)，并及時進(jìn)行功能訓(xùn)練，使膝關(guān)節(jié)活動程度得到改善，恢復(fù)速度得以加快，使膝關(guān)節(jié)恢復(fù)效果隨之提升，住院時間及費(fèi)用隨之減少[13]。本研究中，觀察組護(hù)理滿意度高于對照組（P＜0.05）。說明ERAS應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中可提高其護(hù)理滿意度。原因?yàn)樵撟o(hù)理模式通過圍術(shù)期內(nèi)各環(huán)節(jié)有效干預(yù)，減少患者并發(fā)癥發(fā)生，使其疼痛程度降低，膝關(guān)節(jié)早期及遠(yuǎn)期恢復(fù)效果得以提升，住院時間及費(fèi)用相應(yīng)降低，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)隨之減少，身體、心理及其他壓力得到有效緩解，進(jìn)而提高患者的護(hù)理滿意度[14]。

綜上所述，ERAS應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中可減輕其疼痛程度，加快患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)，縮短住院時間，減少住院費(fèi)用，提升膝關(guān)節(jié)恢復(fù)效果，提高其護(hù)理滿意度。