云南省玉溪市人民醫(yī)院（653100）杜紹良 陸景華 張毅 蔣翔 張傳林

股骨粗隆間骨折是指發(fā)生在股骨頸基底和小粗隆水平間的骨折，是臨床常見的骨折類型[1]。此類骨折多發(fā)生在老年人，與骨密度下降密切相關(guān)，患者往往存在不同程度的骨質(zhì)疏松，在相當(dāng)長的時(shí)間里，股骨粗隆間骨折的治療效果并不理想[2]。研究證明良好的復(fù)位、可靠的固定對骨折順利愈合極為重要[3]。動(dòng)力髖螺釘（DHS）操作簡單，固定穩(wěn)定性佳，曾作為股骨粗隆間骨折的首選方案在臨床廣泛使用[4]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）開始被廣泛用于股骨粗隆間骨折，并深受臨床醫(yī)師好評[5]。本研究旨在比較DHS與PFNA在治療股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用效果，以期為臨床醫(yī)師提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2020年8月我院收治的股骨粗隆間骨折患者90例，依據(jù)患者的手術(shù)方案進(jìn)行分組，各45例。納入患者均經(jīng)X線、CT等診斷方式確診，且患者知情同意參與本次研究。PFNA組：男18例，女27例；年齡62～82歲，平均（70.24±5.08）歲；骨折A0分型：A1型13例，A2型19例，A3型13例。DHS組：男16例，女29例；年齡61～83歲，平均（70.36±5.14）歲；骨折A0分型：A1型12例，A2型18例，A3型15例。兩組患者上述基線資料對比（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 ①PFNA組術(shù)前完善各項(xiàng)檢測，控制基礎(chǔ)疾病并擇期開展PFNA術(shù)治療。常規(guī)消毒鋪巾，全麻或神經(jīng)阻滯麻醉，手術(shù)中閉合復(fù)位，于大粗隆頂端上5cm處作縱行切口，長度約為4cm，逐層分離，在C臂引導(dǎo)下將導(dǎo)針從大粗隆頂點(diǎn)置入，導(dǎo)針至遠(yuǎn)端骨髓腔。沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，然后將PFNA主釘置入，并拔出導(dǎo)針。測定螺旋刀片的長度，于外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，將螺旋刀片置入至測定的長度并鎖定，再置入遠(yuǎn)端螺釘，安裝PFNA尾帽，確認(rèn)固定效果，沖洗縫合切口。②DHS組采用DHS髓外固定完成固定復(fù)位治療，麻醉方式與PFNA組相近，通過牽引復(fù)位骨折，在復(fù)位完成后于大粗隆至大粗隆下10cm外側(cè)作縱行切口，切開淺筋膜、闊筋膜，暴露股骨近端。在大粗隆下2cm處放置定位器，C臂透視下于股骨頸內(nèi)置入1枚導(dǎo)針，位置為股骨頸中央，然后選擇型號(hào)適宜的DHS螺釘進(jìn)行安裝，于股骨干上進(jìn)行固定，之后放松牽引，再安裝尾釘。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄對比兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)。采用髖關(guān)節(jié)Harris評分對患者關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)，該評分總分100分，分?jǐn)?shù)越高提示關(guān)節(jié)相關(guān)功能越為正常。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 導(dǎo)入數(shù)據(jù)至IBM SPSS24.0對資料進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料（±s）來表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期關(guān)鍵性指標(biāo)對比 PFNA組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間指標(biāo)均低于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見附表。

附表 兩組圍手術(shù)期關(guān)鍵性指標(biāo)對比（±s）

附表 兩組圍手術(shù)期關(guān)鍵性指標(biāo)對比（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml）住院時(shí)間手術(shù)時(shí)間（d）手術(shù)時(shí)間（min）骨折愈合時(shí)間（周） 切口長度（cm）PFNA組 45 134.41±42.10 11.33±2.75 60.32±14.20 12.40±2.08 10.33±1.58 DHS組 45 195.64±50.63 14.28±3.20 96.18±20.36 14.74±2.48 10.89±1.64 t 6.238 4.690 9.691 4.850 1.660 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.101

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)Harris評分對比 治療前兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評分對比差異不顯著（P＞0.05）；治療后兩組髖關(guān)節(jié)Harris評分對比差異不顯著（P＞0.05）；治療3個(gè)月后、治療6個(gè)月后PFNA組髖關(guān)節(jié)Harris評分（78.20±6.47）、（90.25±2.02）均高于DHS組的（74.32±7.20）、（87.69±2.47），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況對比 PFNA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.67%（3/45）低于DHS組的24.44%（11/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

股骨粗隆間骨折以手術(shù)治療為主，通常不推薦保守治療。而在手術(shù)術(shù)式的選擇上近年來主要是DHS、PFNA兩大類，前者借助DHS，通過內(nèi)側(cè)皮質(zhì)傳導(dǎo)壓力，使外側(cè)在張力的作用下產(chǎn)生外固定效果[6]。優(yōu)勢是操作較為簡單，技術(shù)成熟；缺陷是創(chuàng)傷較大、手術(shù)暴露大、出血多，老年患者可能對此不耐受[7]。此外如患者是不穩(wěn)定骨折，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)存在缺損、小粗隆移位等，會(huì)影響DHS的固定效果，進(jìn)而導(dǎo)致髖內(nèi)翻、骨折固定失敗等不良后果的發(fā)生[8]。PFNA則是一種創(chuàng)傷更小的內(nèi)固定術(shù)式，對骨折部位的影響小，且有研究證實(shí)PFNA能夠承受應(yīng)力大于DHS，在相同應(yīng)力條件下PFNA可減少內(nèi)部斷裂、移位等風(fēng)險(xiǎn)，大大提高骨折端的穩(wěn)定性。在本研究中PFNA組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間指標(biāo)均低于對照組（P＜0.05），其原因主要是PFNA相比DHS更微創(chuàng)，減少組織剝離，降低創(chuàng)傷，使圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)得到提高。同時(shí)本次研究還顯示治療3個(gè)月后、治療6個(gè)月后PFNA組髖關(guān)節(jié)Harris評分高于DHS組（P＜0.05），說明采用PFNA術(shù)固定能更好地促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，其原因可能在于PFNA穩(wěn)定性更高，更有助于骨折愈合。而在并發(fā)癥的對比中PFNA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于DHS組（P＜0.05），其原因可能在于PFNA創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短。

綜上所述，相較于DHS，PFNA對治療股骨粗隆間骨折更有優(yōu)勢，因其創(chuàng)傷更小，固定效果更好，在同等條件下，本文更傾向于推薦使用PFNA。