鄭州市骨科醫(yī)院（450052）張真 許路 田潔

斷指再植術(shù)是一種高精細(xì)度、綜合性的創(chuàng)傷科手術(shù)，且斷指再植成功率隨著顯微外科技術(shù)的不斷成熟而明顯提高[1]。而目前臨床開(kāi)展斷指再植術(shù)的最終目的不僅是保證斷指成活，更需修復(fù)再植指的血管、肌腱以及神經(jīng)，更好地固定關(guān)節(jié)和骨，最大程度恢復(fù)再植指體功能[2][3]。但通常仍會(huì)有部分?jǐn)嘀冈僦不颊咝g(shù)后再植指功能恢復(fù)較差，影響生活質(zhì)量。鑒于此，本研究旨在探討斷指再植患者術(shù)后再植指體功能恢復(fù)狀況及其影響因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2019年4月～2020年6月我院收治的91例斷指再植患者作為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①同意進(jìn)行斷指再植術(shù)；②符合手術(shù)指征；③單指離斷。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①離體指體嚴(yán)重破壞；②智力缺陷或意識(shí)障礙；③依從性較差。所有患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 術(shù)后再植指體功能恢復(fù)狀況 應(yīng)用美國(guó)手術(shù)外科學(xué)會(huì)推薦的手指總主動(dòng)活動(dòng)度（total active movement，TAM）評(píng)定再植指體功能[4]：畫手部關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：患者端坐于座椅上，上臂垂直于地面，前臂保持水平位，手腕保持中立位，測(cè)量者指導(dǎo)患者屈曲再植指掌指關(guān)節(jié)、近（遠(yuǎn)）側(cè)指間關(guān)節(jié)，測(cè)量以上部位可達(dá)到的最大活動(dòng)范圍；隨后患者手腕保持背伸拉，測(cè)量者固定患者手腕，指導(dǎo)患者主動(dòng)伸直再植指，記錄可達(dá)到的最大范圍。角度評(píng)定方法：使用Baseline量角器測(cè)量患者再植指掌指關(guān)節(jié)、近（遠(yuǎn)）節(jié)指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，手指的TAM為各關(guān)節(jié)屈曲度之和減去各關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直受限之和，各關(guān)節(jié)伸直以0°為準(zhǔn)，過(guò)伸部分不計(jì)。優(yōu)：再植指可正?；顒?dòng)，患側(cè)手指關(guān)節(jié)的活動(dòng)度≥220°；良：患側(cè)手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度200°～220°之間；可：患者手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度180°～200°；差： 患側(cè)手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度＜180°。將評(píng)價(jià)為優(yōu)、良的患者納入恢復(fù)良好組，將評(píng)價(jià)為可、差的患者納入恢復(fù)不良組。

1.3 方法 設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，了解患者年齡、斷指保存方式（常溫、冷藏）、離斷平面（近節(jié)、中節(jié)、末節(jié)）、斷指暴露時(shí)間（≥8h、＜8h）、關(guān)節(jié)面是否損傷、損傷機(jī)制（壓砸傷、撕脫傷、切割傷）、損傷手指（拇指、食指、中指、環(huán)指、小指）、內(nèi)固定方式（克氏針交叉、縱貫關(guān)節(jié)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS24.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用多項(xiàng)Logistic回歸分析檢驗(yàn)斷指再植患者術(shù)后再植指體功能恢復(fù)不良的影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生狀況 91例斷指再植患者，術(shù)后再植指體功能恢復(fù)良好患者63例，占比69.23%；術(shù)后再植體功能恢復(fù)不良患者28例，占比30.77%。

2.2 單因素分析 經(jīng)單因素分析顯示，再植患者術(shù)后再植指體功能恢復(fù)不良不受年齡、斷指暴露時(shí)間、損傷手指以及損傷機(jī)制的影響（P＞0.05），但可能受斷指保存方式、內(nèi)固定方式、關(guān)節(jié)面是否損傷、離斷平面的影響（P＜0.05）。見(jiàn)附表1。

附表1 單因素分析[n(%)]

2.3 斷指再植患者術(shù)后再植指體功能恢復(fù)不良影響因素的多項(xiàng)Logistics回歸分析 以斷指再植患者術(shù)后再植指體功能恢復(fù)情況為因變量，恢復(fù)不良賦值為“1”，恢復(fù)良好賦值為“0”，以單因素分析結(jié)果顯示為可能的影響因素為自變量。經(jīng)Logistic回歸分析，提示常溫保存、內(nèi)固定方式為縱貫關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)面損傷、非末節(jié)離斷平面是斷指再植患者術(shù)后再植體功能恢復(fù)不良的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見(jiàn)附表2。

附表2 斷指再植患者術(shù)后再植指體功能恢復(fù)不良影響因素的多項(xiàng)Logistics回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，91例斷指再植患者，術(shù)后再植指體功能恢復(fù)良好占比69.23%，恢復(fù)不良患者占比30.77%，提示斷指再植患者術(shù)后再植體發(fā)生功能恢復(fù)不良風(fēng)險(xiǎn)較高。經(jīng)單因素和多因素分析，提示常溫保存、內(nèi)固定方式為縱貫關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)面損傷、非末節(jié)離斷平面是斷指再植患者術(shù)后再植體功能恢復(fù)不良的影響因素。分析其原因如下：指體離斷后，組織會(huì)發(fā)生缺血缺氧，細(xì)胞受進(jìn)行性損傷，僅依靠斷體組織中殘留的血液以及氧氣可短暫維持組織細(xì)胞的存活，若存在較長(zhǎng)缺血時(shí)間，氧氣被快速消耗完后，斷指將進(jìn)行無(wú)氧代謝，肌肉組織甚至發(fā)生變性，導(dǎo)致斷指組織壞死，從而影響術(shù)后再植指體功能恢復(fù)[5][6]。針對(duì)該情況可采取低溫下保存斷指，以延緩斷指損傷速度，最大程度保證術(shù)后再植指體功能。雖然末節(jié)血管管徑較細(xì)，斷指再植后血管危象發(fā)生率較高，但是末節(jié)再植一般不涉及肌腱損傷，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響較小，而近節(jié)、中節(jié)離斷均需要對(duì)肌腱進(jìn)行修復(fù)[7]。針對(duì)該種情況，應(yīng)加強(qiáng)近節(jié)、中節(jié)離斷患者術(shù)后再植指體的康復(fù)鍛煉，以促進(jìn)其功能恢復(fù)?？耸厢樋v行貫穿關(guān)節(jié)固定時(shí)，可能會(huì)因反復(fù)穿針對(duì)關(guān)節(jié)面造成損傷，可使關(guān)節(jié)內(nèi)炎性物質(zhì)滲出，致使創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)退變和僵硬，進(jìn)而影響術(shù)后再植指體功能恢復(fù)。臨床可根據(jù)患者傷口情況決定內(nèi)固定方式，以降低對(duì)斷指及其周圍組織的損傷程度，從而利于術(shù)后再植指體功能恢復(fù)。手指離斷時(shí)關(guān)節(jié)面損傷可對(duì)指關(guān)節(jié)造成損傷，嚴(yán)重影響再植指體的功能恢復(fù)，同時(shí)斷指進(jìn)行再植手術(shù)時(shí)，患者指間關(guān)節(jié)可發(fā)生融合，從而使關(guān)節(jié)失去活動(dòng)功能[8]。此外，關(guān)節(jié)面離斷后受出血、損傷等影響，關(guān)節(jié)囊可發(fā)生硬化、瘢痕、粘連以及攣縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，影響再植指體功能恢復(fù)。因此針對(duì)關(guān)節(jié)面損傷的患者，應(yīng)重視術(shù)后早期康復(fù)治療，必要時(shí)需進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，以促進(jìn)再植指體功能恢復(fù)。

綜上所述，斷指再植患者術(shù)后再植指體功能恢復(fù)不良情況較為普遍，且受到常溫保存、內(nèi)固定方式為縱貫關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)面損傷、非末節(jié)離斷平面影響，臨床可據(jù)此制定針對(duì)性干預(yù)措施，以保證再植指體功能恢復(fù)效果。