曹思思，舒成仁

（鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市婦幼保健院，湖北 黃石 435003）

我院為三級(jí)甲等?？漆t(yī)院，于2019 年通過醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)學(xué)會(huì)（HIMSS）6 級(jí)評(píng)審。該評(píng)審要求電子醫(yī)囑錄入時(shí)配備藥學(xué)決策支持系統(tǒng)，以保障臨床合理用藥［1－3］，醫(yī)師開具不合理醫(yī)囑時(shí)能觸發(fā)相關(guān)規(guī)則，實(shí)現(xiàn)用藥劑量、藥物相互作用、藥物過敏反應(yīng)、藥食相互作用、藥物－檢驗(yàn)值相互作用等模塊的審查。我院引進(jìn)藥學(xué)決策支持系統(tǒng)，并將其嵌入醫(yī)師工作站，醫(yī)師端可查詢藥品說明書等，藥師端可干預(yù)審查規(guī)則的制訂及不合理處方。以HIMSS 6 級(jí)創(chuàng)建為契機(jī)，根據(jù)評(píng)審要求和臨床醫(yī)師及窗口調(diào)劑藥師的需求，審方藥師對(duì)系統(tǒng)審查規(guī)則不斷進(jìn)行精細(xì)化設(shè)置，構(gòu)建了融合我院?？铺厣目勺灾骶S護(hù)的審核規(guī)則知識(shí)庫，精細(xì)化規(guī)則更接近臨床。本研究中評(píng)價(jià)了基于HIMSS 的藥學(xué)決策支持系統(tǒng)精細(xì)化設(shè)置后的臨床用藥效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 處方抽取

每月隨機(jī)抽取我院藥學(xué)決策支持系統(tǒng)中2019 年4 月至9 月預(yù)判為合理與不合理的處方各500 張，審方藥師根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》中的處方審核要求，參考《臨床用藥須知（2015 年版）》《新編藥物學(xué)（第18版）》等循證資料，逐一人工審查，并重新判斷用藥的合理性。統(tǒng)計(jì)期間門診處方的假陰性率（不合理處方預(yù)判為合理處方數(shù)／總處方數(shù)×100%）、假陽性率（合理處方預(yù)判為不合理處方數(shù)／總處方數(shù)×100%）。

1.2 研究方法與審方藥師選取

為建立全面的基于循證的藥物知識(shí)庫，我院藥師團(tuán)隊(duì)總結(jié)原系統(tǒng)存在的問題，參考《臨床用藥須知（2015年版）》《新編藥物學(xué)（第18 版）》，以及各臨床指南最新版等用藥規(guī)則，建立符合本院實(shí)際的藥學(xué)信息知識(shí)庫，作為處方事前干預(yù)的知識(shí)儲(chǔ)備。參與規(guī)則制訂的審方藥師為工作3 年以上，并通過湖北省醫(yī)院藥師處方審核能力培訓(xùn)班審方技能培訓(xùn)與考核的藥師。

1.3 構(gòu)建精細(xì)化知識(shí)庫

基于臨床診斷的劑量設(shè)置：系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫結(jié)合患者的年齡、體質(zhì)量、身高等信息，審查醫(yī)師錄入藥品的用法用量是否在藥品說明書推薦的劑量范圍內(nèi)，可按體表面積、體質(zhì)量、年齡等多種方式推薦劑量，但僅提供藥品在不同年齡段和特定給藥途徑下的正常使用范圍，不考慮患者的疾病狀態(tài)而劑量范圍過大，處方點(diǎn)評(píng)時(shí)發(fā)現(xiàn)較多假陰性處方。藥師根據(jù)藥品說明書及參考書籍對(duì)診斷、給藥途徑和藥物劑量同步精細(xì)化設(shè)置后，對(duì)藥品說明書中不同疾病、不同用藥特點(diǎn)的藥品，可根據(jù)疾病診斷推薦劑量。如依據(jù)《臨床診療指南－婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》中，米非司酮用于子宮肌瘤的用法為每次12.5 ～25.0 mg，每天1 次，而依據(jù)《妊娠早期胎盤絨毛植入診治專家指導(dǎo)意見》，用于胎盤植入的用法為每次25.0 mg，每天2 次，精細(xì)化設(shè)置后，超出相應(yīng)診斷對(duì)應(yīng)劑量范圍需由藥師審核。

新生兒及兒童劑量完善：奚磊等［4］調(diào)查了600 張門診兒科用藥處方，共193 個(gè)藥品品規(guī)，結(jié)果兒科常用藥品中僅有不到60%的藥品說明書中標(biāo)注了兒童的用法用量。藥品說明書中缺失兒童用藥的用法用量，給兒童用藥帶來了巨大風(fēng)險(xiǎn)。我院審方藥師利用臨床藥學(xué)系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)了我院新生兒科及兒科常用藥品品種，查找資料，完善了常用藥品的用法用量。如熊去氧膽酸常用于治療新生兒膽汁淤積，但藥品說明書未標(biāo)注新生兒用法用量，藥師根據(jù)《新生兒黃疸規(guī)范化用藥指導(dǎo)專家建議（2019）》進(jìn)行維護(hù)，即新生兒膽汁淤積用量為每次10 mg／kg，每天2 次；羧甲司坦口服溶液藥品說明書中僅標(biāo)注成人的用法用量，但醫(yī)師常為兒童患者開具，藥師根據(jù)《臨床用藥須知（2015 年版）》維護(hù)兒童用量為每次 10 mg ／kg，每天 3 次。

用藥禁忌設(shè)置：藥師添加藥物禁忌證對(duì)應(yīng)診斷編碼，將藥品的使用與診斷信息關(guān)聯(lián)，通過診斷判定藥品使用是否合理。如患兒診斷為葡萄糖－6－磷酸脫氫酶缺乏癥，醫(yī)師為其開具鹽酸小檗堿片時(shí)提示禁用黃連素。此外，設(shè)置藥品與患者檢驗(yàn)值的不可用關(guān)系，當(dāng)患者的檢驗(yàn)值在設(shè)置范圍內(nèi)時(shí)，系統(tǒng)將發(fā)出警告，提醒醫(yī)師該患者不適宜用該藥品，可能需調(diào)整藥物治療方案。如患者血清鉀達(dá)到高血鉀范圍，醫(yī)師開具螺內(nèi)酯時(shí)，提醒患者檢驗(yàn)值提示高血鉀，高血鉀患者禁用螺內(nèi)酯。由于患者病情處于動(dòng)態(tài)變化，若經(jīng)綜合治療，病情轉(zhuǎn)歸，一些藥物不再為禁用，醫(yī)師可修改患者目前的診斷，系統(tǒng)基于目前的診斷再次進(jìn)行審查，可減少假陽性或假陰性處方的發(fā)生。

妊娠期與哺乳期可替代藥品推薦設(shè)置：當(dāng)醫(yī)師為妊娠期或哺乳期患者開具藥品為禁忌用藥需更換其他品種時(shí)，由于部分醫(yī)師不熟悉醫(yī)院藥房現(xiàn)有品種，需咨詢藥房，導(dǎo)致患者等候時(shí)間過長，經(jīng)審方藥師對(duì)系統(tǒng)自定義后，可避免此類情況發(fā)生，節(jié)省了患者的等候時(shí)間。如醫(yī)師為哺乳期患者開具泮托拉唑時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)藥品說明書提示哺乳期禁用，但不能精準(zhǔn)推薦該類人群可選用的同類藥品中的其他品種，藥師根據(jù)醫(yī)院藥房現(xiàn)有品種自定義后，增加用藥推薦提示語，可選用奧美拉唑、蘭索拉唑等替代；醫(yī)師為妊娠期患者開具右旋布洛芬混懸液時(shí)，系統(tǒng)默認(rèn)提示妊娠期禁用，藥師自定義后，增加用藥推薦提示語，推薦選用對(duì)乙酰氨基酚混懸液。

過敏設(shè)置：添加藥物過敏史提醒，若患者存在藥物過敏史，醫(yī)師開具相關(guān)藥物時(shí)會(huì)彈出警示框。如患者青霉素皮膚過敏試驗(yàn)（簡稱皮試）結(jié)果陽性，醫(yī)師或護(hù)士在患者基本信息中錄入青霉素類藥物過敏史后，開具美洛西林時(shí)會(huì)提示患者既往對(duì)青霉素過敏，不推薦使用美洛西林。我院于2018 年6 月被評(píng)為國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)醫(yī)院，中國醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)已于2019 年2 月嵌入我院信息管理系統(tǒng)。如患者使用藥物發(fā)生藥品不良反應(yīng)并已上報(bào)，該藥物信息會(huì)自動(dòng)同步至患者電子病歷過敏史模塊，患者下次就診醫(yī)師開具相關(guān)藥物時(shí)會(huì)彈框提醒［5］。添加藥物與食物關(guān)聯(lián)信息，醫(yī)師一旦錄入患者食物過敏史，開具不適宜藥物時(shí)會(huì)警示醫(yī)師。如患者為先兆早產(chǎn)女性，既往對(duì)花生或大豆過敏，醫(yī)師錄入過敏史后，開具黃體酮軟膠囊時(shí)會(huì)彈框提醒，黃體酮軟膠囊含花生油和大豆磷脂，有過敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，不推薦使用。

藥物相互作用設(shè)置：雙硫侖樣反應(yīng)又稱戒酒硫樣反應(yīng)，是在服用某些藥物后飲用含有乙醇的制品，導(dǎo)致體內(nèi)乙醇蓄積的中毒反應(yīng)［6］。引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物主要有頭孢菌素類藥物和硝咪唑類抗菌藥物。頭孢菌素為兒科常用藥物，如合用含輔料乙醇的藥物也可能發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)，藥師進(jìn)行處方審核時(shí)應(yīng)特別關(guān)注［7］。審方藥師梳理我院含乙醇的藥品及易引發(fā)雙硫侖樣反應(yīng)的品種，將其維護(hù)進(jìn)系統(tǒng)中的藥物相互作用模塊，在醫(yī)師同時(shí)開具含乙醇藥品如復(fù)方氫溴酸右美沙芬糖漿及頭孢孟多、頭孢哌酮等易發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)的藥物時(shí)，會(huì)提醒兩藥聯(lián)用可能發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)，建議更換其他品種。

輸液滴速上限設(shè)置：臨床使用過程中合理控制輸液滴速，是減少藥品不良反應(yīng)的重要環(huán)節(jié)［8］。輸液過程中滴速過快，易增加靜脈炎等不良反應(yīng)。為保證患者的用藥安全，審方藥師對(duì)藥品說明書提及輸液滴速要求的品種進(jìn)行梳理，在審方系統(tǒng)自定義模塊設(shè)置滴速上限。如靜注人免疫球蛋白主要用藥人群為兒童，依據(jù)藥品說明書，設(shè)置滴速上限為60 滴／分；鹽酸利托君注射液為產(chǎn)科用藥，設(shè)置滴速上限為35 滴／分。

特殊疾病狀態(tài)劑量推薦設(shè)置：檢驗(yàn)信息在臨床用藥決策中具有重要作用［9］。我院藥學(xué)決策支持系統(tǒng)與醫(yī)院檢驗(yàn)系統(tǒng)對(duì)接，可快速調(diào)用患者檢驗(yàn)值，藥師及工程師根據(jù)藥品說明書設(shè)置肝腎功能損害程度相應(yīng)藥物劑量范圍，參考臨床醫(yī)師意見設(shè)置檢驗(yàn)值對(duì)應(yīng)臟器損害程度，根據(jù)檢驗(yàn)值判斷肝腎損傷程度，以推薦藥物劑量［10］。如患者診斷為厭氧菌感染，同時(shí)肝功能檢驗(yàn)值異常，醫(yī)師開具奧硝唑氯化鈉注射液時(shí)彈出懸浮窗提醒，檢驗(yàn)值提示患者有輕度肝功能損害，奧硝唑氯化鈉注射液推薦劑量為每次 0.5 ～1.0 g，每日 1 次。對(duì)于腎功能異?；颊?，可基于患者肌酐值自動(dòng)計(jì)算肌酐清除率推薦劑量。如患者，男，65 歲，體質(zhì)量65 kg，診斷為肺炎，血清肌酐為269 μmol ／ L，開具美羅培南時(shí)提醒其肌酐清除率為22 mL ／min，美羅培南推薦劑量為每次 0.25 g，每日 2 次。

1.4 審查規(guī)則維護(hù)與更新

假陰性與假陽性處方維護(hù)：基于循證的合理用藥管控體系可促進(jìn)醫(yī)院合理用藥［11－13］。針對(duì)系統(tǒng)審查過程中出現(xiàn)的假陽性處方，藥師主動(dòng)與臨床溝通，同時(shí)查找資料，確認(rèn)是否有循證依據(jù)，如有證據(jù)支持，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)并備案后，藥師對(duì)系統(tǒng)規(guī)則進(jìn)行調(diào)整。如醫(yī)師為痤瘡患者開具螺內(nèi)酯片時(shí)，系統(tǒng)提示超適應(yīng)證，審核不通過，藥師查找依據(jù)，并經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)并備案后，根據(jù)《中國痤瘡治療指南（2019 修訂版）》進(jìn)行自定義維護(hù)，醫(yī)師為痤瘡患者開具螺內(nèi)酯處方可直接保存。針對(duì)窗口調(diào)劑藥師反饋的假陰性處方，如胰島素注射液皮內(nèi)注射藍(lán)燈通過，藥師自定義后，經(jīng)藥師審核通過，處方方能保存。

警示級(jí)別動(dòng)態(tài)調(diào)整：藥師定期統(tǒng)計(jì)各科室頻發(fā)的不合理用藥問題，與臨床醫(yī)師溝通，對(duì)相關(guān)規(guī)則色燈級(jí)別進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。色燈按臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度由高到低分別為黑色、紅色、橙色、藍(lán)色。如兒科責(zé)任藥師發(fā)現(xiàn)兒科病區(qū)少數(shù)醫(yī)師開具地塞米松磷酸鈉注射液霧化吸入，依據(jù)《霧化吸入療法合理用藥專家共識(shí)（2019）》，與兒科醫(yī)師溝通后，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)并備案后，藥師將色燈由紅色調(diào)整至黑色，醫(yī)師無法保存該類醫(yī)囑；圍產(chǎn)保健科為睡眠障礙的妊娠期高血壓孕婦開具地西泮片幫助睡眠，系統(tǒng)默認(rèn)黑色燈，由責(zé)任藥師與醫(yī)師溝通，依據(jù)《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》，經(jīng)批準(zhǔn)并備案后，藥師將色燈由黑色調(diào)整至橙色，醫(yī)師開具時(shí)僅提醒謹(jǐn)慎使用，即可自動(dòng)保存醫(yī)囑。

2 結(jié)果

自2019 年4 月起，我院藥師對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行精細(xì)化設(shè)置，截至2019 年9 月，藥師精細(xì)化設(shè)置藥品品種達(dá)400余種，精細(xì)化設(shè)置規(guī)則10 000 余條；根據(jù)臨床反饋及循證證據(jù)動(dòng)態(tài)調(diào)整警示級(jí)120 余次；門診假陽性和假陰性處方占比分別由 13.20% 和 10.80% 降至 2.80% 和1.80%，詳見表1。假陽性處方問題為劑量不適宜、超適應(yīng)證、禁忌用藥，假陰性處方問題為給藥途徑不適宜、配伍濃度不適宜、存在藥物相互作用。

表1 2019 年4 月至9 月我院門診假陽性和假陰性處方占比（%）Tab.1 The false－positive rate and false－negative rate of outpatient prescriptions in our hospital from April to September 2019（%）

3 討論

我院藥學(xué)決策支持系統(tǒng)運(yùn)行之初主要基于固有通用規(guī)則進(jìn)行審查，由于系統(tǒng)知識(shí)更新滯后，假陽性與假陰性處方發(fā)生率較高，患者仍需折返醫(yī)師處修改處方，影響了醫(yī)師和藥師的工作效率?；贖IMSS 6 級(jí)評(píng)審契機(jī)，審方藥師查找循證證據(jù)，對(duì)系統(tǒng)規(guī)則進(jìn)行精細(xì)化設(shè)置后，假陽性和假陰性處方占比明顯減少。藥師對(duì)處方審核知識(shí)庫規(guī)則進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，不斷完善，有助于保障患者的用藥安全，降低醫(yī)師和藥師的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，避免患者折返修改處方，提高患者的滿意度?；谘C的藥學(xué)決策支持系統(tǒng)成為醫(yī)師獲取藥品信息的重要渠道。

我院構(gòu)建的藥學(xué)決策支持系統(tǒng)運(yùn)行效果良好，成為2019 年通過HIMSS 6 級(jí)認(rèn)證的重要藥學(xué)信息化支撐模塊，但仍存在不足。由于是電子處方，不能根據(jù)《處方管理辦法》對(duì)處方用紙顏色進(jìn)行審查，經(jīng)窗口調(diào)劑藥師反饋，急診處方用紙顏色不規(guī)范，審方藥師對(duì)急診科室開具處方時(shí)增加提醒“根據(jù)《處方管理辦法》，急診處方用紙應(yīng)為黃色”警示語后，因處方用紙顏色不規(guī)范折返更換處方次數(shù)減少。徐領(lǐng)城等［14］回顧性分析了住院患者藥物過敏和皮試相關(guān)用藥差錯(cuò)，發(fā)現(xiàn)皮試結(jié)果陽性但開立藥物醫(yī)囑或無皮試結(jié)果藥師發(fā)藥等情況時(shí)有發(fā)生。雖然我院醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對(duì)需皮試藥物進(jìn)行了嚴(yán)格控制［15］，但審方藥師在藥學(xué)決策支持系統(tǒng)界面無法看到需皮試藥品的皮試結(jié)果，仍存在安全隱患［16］。

藥學(xué)決策支持系統(tǒng)的構(gòu)建并不能一勞永逸，需要藥師不斷學(xué)習(xí)，加強(qiáng)與窗口調(diào)劑藥師和臨床醫(yī)師的溝通，不斷更新系統(tǒng)知識(shí)庫，增加實(shí)用性，同時(shí)加強(qiáng)與系統(tǒng)開發(fā)人員的交流，反饋訴求，不斷完善功能，才能更好地為臨床提供藥學(xué)決策支持，為患者提供更全面的用藥服務(wù)。