錢俊甫，王永，劉中松，王達騰，郭景輝

（河南大學附屬南石醫(yī)院 普外二區(qū)，河南 南陽 473000）

急性下肢缺血是臨床常見的一種血管外科疾病，當前臨床治療該疾病的方法有很多，如外科切開取栓術(shù)、導管溶栓、經(jīng)皮機械血栓清除術(shù)、導管血栓抽吸術(shù)等［1］，其中比較常用的是外科切開取栓術(shù)與導管溶栓，這兩種術(shù)式雖都可取得良好治療效果，但因急性下肢缺血患者多為老年人群，其常伴心肺腦腎等臟器疾病，使得這兩種治療方式的風險加大。伴隨介入材料的發(fā)展與血管腔內(nèi)技術(shù)的進步，經(jīng)皮機械血栓清除術(shù)逐步應用于周圍血管疾病的臨床治療當中，并成為當前的主流手段［2］。本研究選取了112 例河南大學附屬南石醫(yī)院收治的急性下肢缺血患者為研究對象，比較了行單純導管溶栓治療與經(jīng)皮機械血栓清除術(shù)聯(lián)合導管溶栓進行治療的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

112 例研究對象均為河南大學附屬南石醫(yī)院于2019 年6 月至2020 年6 月所收治的急性下肢缺血患者。所有患者均行血管彩超及靜脈DSA 造影確診，均存在不同程度的急性下肢缺血癥狀，排除伴心、肺、腦等重要器官疾病、創(chuàng)傷性動脈栓塞或血栓形成、有溶栓或抗凝治療禁忌證等患者。依隨機數(shù)字表法將患者平均分為對照組和研究組，各56 例。對照組男35 例，女21 例，患肢共58條；年齡45～75 歲，平均（61.04±7.43）歲；病程18 h～12 d，平均（2.12±0.33）d；病因：下肢動脈栓塞24 例，下肢動脈血栓形成30 例，支架內(nèi)血栓形成2 例；病變部位：左下肢33 例，右下肢21 例，雙下肢2 例；美國血管外科協(xié)會/國際心血管外科學會的急性肢體缺血分級標準：Ⅰ級5例，Ⅱa 級29 例，Ⅱb 級19 例，Ⅲ級3 例；合并癥：糖尿病12 例，高血壓45 例，高血脂10 例，冠心病11 例，慢性腎功能不全6 例。研究組男34例，女22 例，患肢共59 條；年齡43～72 歲，平均（61.01±7.44）歲；病 程15 h～12 d，平 均（2.11±0.35）d；病因：下肢動脈栓塞23 例，下肢動脈血栓形成31 例，支架內(nèi)血栓形成2 例；病變部位：左下肢32 例，右下肢21 例，雙下肢3例；美國血管外科協(xié)會/國際心血管外科學會的急性肢體缺血分級標準：Ⅰ級6 例，Ⅱa 級30 例，Ⅱb 級18 例，Ⅲ級2 例；合并癥：糖尿病15 例，高血壓43 例，高血脂12 例，冠心病10 例，慢性腎功能不全5 例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

對照組患者行單純導管溶栓治療，研究組患者行經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)聯(lián)合導管溶栓治療。

1.2.1 導管溶栓治療 協(xié)助患者取仰臥位，以濃度為2%的利多卡因行局部浸潤麻醉，采取改良版Seldinger 法于健側(cè)行股動脈穿刺，并將5F 導管鞘置入其中，利用導絲引入4F Cobra 導管至患肢行動脈造影，確定阻塞部位、范圍、程度、循環(huán)及流出道情況。利用路圖引導導絲與導管通過阻塞處血管，并依病變范圍選取恰當長度的溶栓導管，固定導管后將患者送回病房，每日利用溶栓導管為患者注入40～60 萬u 尿激酶。

1.2.2 經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)治療 協(xié)助患者取仰臥位，以濃度為2% 的利多卡因行局部浸潤麻醉，采取改良版Seldinger 法于健側(cè)行股動脈穿刺，并將6F 導管鞘置入其中，利用導絲引入4F Cobra導管至患肢行動脈造影，確定阻塞部位、范圍、程度、循環(huán)及流出道情況。若患者栓塞已累及髂動脈，則可行腹主動脈下段造影，以了解患者病情。將40 cm 長的6F 管鞘置入患者患側(cè)的髂動脈當中，利用Cobar 導管將0.035 導絲引入其中，于透視環(huán)境下將導絲送至閉塞動脈遠端，再次行患肢造影確定血栓范圍后即可退出導管。利用導絲將6F AngioJet 血栓抽吸導管引入至病變部位，調(diào)節(jié)至噴射模式后將溶栓藥物（10～30 萬u 尿激酶與100 mL 濃度為0.9%的生理鹽水混合）噴射至靶病變部位，噴射10 min 后調(diào)節(jié)至抽吸模式，利用導管以0.5～1.0 cm/s 的速度由遠至近實施抽吸操作，抽吸時間不得超過300 s。抽吸完成后再行造影，以了解患者血流情況。術(shù)后常規(guī)留置溶栓導管。

1.2.3 術(shù)后管理 所有患者于術(shù)后均行抗凝與微循環(huán)改善治療，溶栓時給予普通肝素抗凝，以防產(chǎn)生導管血栓；每隔一日進行一次凝血功能與血常規(guī)檢查，若存在出血指征，則應立即停止溶栓。行經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)患者于術(shù)后還要實施碳酸氫鈉（NaHCO3）堿化尿液與水化處理，并于第二日進行腎功能檢查。

1.3 觀察指標與評判標準

記錄兩組患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、溶栓時間及尿激酶使用量；統(tǒng)計患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況，計算其發(fā)生率；對患者行為期12 個月的隨訪，觀察兩組患者術(shù)后1 個月內(nèi)的恢復情況，包括是否截肢、再次手術(shù)或死亡，并計算其發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

研究所得數(shù)據(jù)利用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料百分率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

研究組患者手術(shù)時間、溶栓時間與平均尿激酶使用量與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（n=56,）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（n=56,）

2.2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥的發(fā)生率為16.07%（9/56），其中假性動脈瘤、腎功能損傷、遠端動脈栓塞各2 例，骨筋膜室綜合征3 例；對照組并發(fā)癥的發(fā)生率為17.86%（10/56），其中穿刺點血腫2 例，牙齦或皮下出血3 例，骨筋膜室綜合征5 例，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.063,P=0.784）。

2.3 兩組患者術(shù)后恢復情況比較

研究組患者術(shù)后1 個月內(nèi)的截肢率、再次手術(shù)率與病死率分別為3.57%、1.79%、0.00%，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復情況比較 ［n=56,n(%)］

3 討論

急性肢體缺血會嚴重影響患者肢體的活性，降低患者生活質(zhì)量，若不及時處理，或是處理不規(guī)范，都可能會導致患者截肢［3］。急性下肢缺血是血管外科急診當中最常的疾病之一，是指受各方面因素影響所引起的下肢管腔短時間內(nèi)突然狹窄或閉塞，導致下肢發(fā)生供血不足、循環(huán)障礙、組織存活受阻的情況［4］，病情較輕者患肢活性明顯下降，病情較重者可能會危及生命安全。

當前臨床治療急性下肢缺血的方法有很多，但傳統(tǒng)手術(shù)會給患者帶來較大創(chuàng)傷，麻醉風險較大且耗費較長時間，不利患者術(shù)后恢復，還極易復發(fā)［5］。導管溶栓與經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)是近些年來臨床治療急性下肢缺血應用較多的方法，臨床對于機經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)與導管溶栓治療急性下肢缺血中的作用存在差異較大的觀點［6］。多數(shù)研究認為，經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)能有效清除大部分靜脈內(nèi)的血栓，有利減少導管溶栓過程溶栓藥物的使用量，縮短溶栓的治療時間［7］。導管溶栓雖可將血栓直接溶解，但能夠獲得完全溶解的患者非常有限，且導管溶栓治療所需的時間較長，加大了患者出血與肺栓塞的發(fā)生風險。美國心臟學會指南推薦，針對急性下肢缺血患者，優(yōu)先采取機械性血栓清除術(shù)聯(lián)合導管溶栓進行治療［8］，若患者存在溶栓禁忌證，或是患者實際情況無法實施導管溶栓治療者，則可單獨行機械性血栓清除術(shù)。經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)可行全腔內(nèi)操作，且能將管腔內(nèi)的血栓迅速清除，有效降低了患者的出血風險。

本研究將河南大學附屬南石醫(yī)院收治的112例急性下肢缺血患者隨機分為兩組，分別行單純導管溶栓與經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)聯(lián)合導管溶栓進行治療，研究結(jié)果顯示，研究組患者的手術(shù)時間、溶栓時間與尿激酶使用量較對照組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且溶栓時間與尿激酶使用量明顯低于對照組，這與多數(shù)研究所認為的經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)能縮短患者溶栓時間、減少溶栓藥物使用量的觀點保持一致。研究組患者在住院期間并發(fā)癥的發(fā)生率為16.07%，略低于對照組（17.86%），但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這非常有利患者術(shù)后的快速恢復。另，術(shù)后1 個月內(nèi)的病死率是評估急性下肢缺血手術(shù)安全性的重要指標之一，經(jīng)隨訪，研究組術(shù)后1 個月內(nèi)的截肢率、再次手術(shù)率與病死率均明顯低于對照組（研究組分別為3.57%、1.79%、0.00%，對照組分別為16.07%、14.29%、14.29%。）（P<0.05），表明聯(lián)合治療的安全性較高。要注意的是，在進行操作的過程當中，因本案所使用器械技術(shù)不支持遠端旋轉(zhuǎn)保護傘裝置，所以在推進導管時要特別輕柔，嚴格控制推進速度，以免栓子脫落引發(fā)遠端動脈栓塞。

綜上所述，相比于單純導管溶栓，經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)聯(lián)合導管溶栓治療急性下肢缺血的臨床療效更佳，能縮短患者溶栓時間，減少尿激酶的使用量，且不易發(fā)生并發(fā)癥，手術(shù)安全性較高，值得在急性下肢缺血的臨床治療當中推廣應用。