王玉紅，鄒子歸，杜明占，郭凌川

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 病理科，江蘇 蘇州）

一 引言

鏡下病理診斷是衡量病理學(xué)與病理生理學(xué)專業(yè)研究生專業(yè)能力的重要指標(biāo)，因此在專業(yè)型研究生的培養(yǎng)計(jì)劃中，需重點(diǎn)加入其病理診斷能力的訓(xùn)練，具體包括：（1）標(biāo)本的規(guī)范化取材；（2）組織切片的閱片與診斷；（3）H-E結(jié)合免疫組化切片在疾病診斷中的應(yīng)用；（4）免疫組化結(jié)合分子病理在疾病診斷中的應(yīng)用及鑒別應(yīng)用；（5）細(xì)胞切片的閱片與診斷。考慮專業(yè)型研究生有學(xué)校安排的學(xué)業(yè)課程及其他科室的專業(yè)技能培訓(xùn)，此時(shí)遠(yuǎn)程閱片充分彌補(bǔ)了面對(duì)面授課存在的不足。

遠(yuǎn)程閱片是指將鏡下閱片中所看到的圖片上傳到電腦里，在電腦屏幕端的其他人均可以看到鏡下圖片。遠(yuǎn)程閱片具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）不受地點(diǎn)的限制要求；（2）允許多人同時(shí)閱片；（3）允許多人參與討論疾病的診斷與鑒別診斷；（4）高度保真圖片的形態(tài)與色彩。隨著科技的進(jìn)步，鏡下閱片結(jié)合遠(yuǎn)程閱片在專業(yè)型病理學(xué)與病理生理學(xué)研究生的授課中至關(guān)重要，本研究主要探索鏡下結(jié)合遠(yuǎn)程閱片在培養(yǎng)專業(yè)型研究生實(shí)際病理診斷疾病能力中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

二 病理學(xué)診斷顯微鏡下教學(xué)模式的介紹

病理學(xué)鏡下教學(xué)是指，利用多頭顯微鏡，由主講人移動(dòng)其顯微鏡載物臺(tái)上的切片，根據(jù)診斷疾病的需要，調(diào)換放大切片的倍數(shù)，與此同時(shí)，其他顯微鏡目鏡下可以看到與主顯微鏡一樣的圖片，主講人可以根據(jù)判斷及講解的需要為學(xué)生講述形態(tài)學(xué)特征與疾病的關(guān)系，以此提高學(xué)生顯微鏡下疾病診斷的能力。

鏡下H-E切片的選擇：以常見的消化系統(tǒng)疾病為學(xué)習(xí)教材，選取食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌及胰腺癌H-E切片各10張，慢性胃炎、萎縮性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病及闌尾炎H-E切片各10張，以及正常消化系統(tǒng)H-E切片各5張作為學(xué)習(xí)素材。在多頭顯微鏡下，由本人及其他授課老師，講解正常消化系統(tǒng)H-E鏡下形態(tài)特征，本單位的其他5名學(xué)生在其他鏡頭下進(jìn)行學(xué)習(xí)。正常消化系統(tǒng)鏡下H-E形態(tài)學(xué)講解授課6次，每次1小時(shí)。在理解正常消化系統(tǒng)形態(tài)的基礎(chǔ)上，講解消化系統(tǒng)炎癥及腫瘤的形態(tài)學(xué)特征。

每次授課結(jié)束都將選取3張新的切片進(jìn)行隨堂測(cè)驗(yàn)，檢測(cè)學(xué)生學(xué)習(xí)效果，檢測(cè)分：1.判斷正常與否；2.如果是疾病，給出具體診斷名稱；3.給出診斷依據(jù)；4.給出鑒別診斷疾病名稱及鑒別依據(jù)。以60分為及格線，大于60分認(rèn)為學(xué)生學(xué)習(xí)合格，布置課后作業(yè)H-E切片3張，促使學(xué)生在課上學(xué)習(xí)的同時(shí)，結(jié)合書本進(jìn)行課后學(xué)習(xí)，深化理解，進(jìn)一步提高其學(xué)習(xí)能力。

在熟練掌握消化系統(tǒng)疾病后，進(jìn)一步學(xué)習(xí)呼吸系統(tǒng)疾病，比如常見的肺癌、支氣管腺瘤、機(jī)化性肺炎及肺結(jié)核等；女性生殖系統(tǒng)疾病，比如常見的子宮平滑肌瘤、“巧克力”囊腫及宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變等；男性生殖系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)疾病，比如常見的前列腺癌、腎透明細(xì)胞癌、膀胱尿路上皮癌、腎上腺皮脂腺瘤及前列腺增生癥等，在對(duì)常見疾病有了一定了解的情況下，讓學(xué)生進(jìn)行自由閱片學(xué)習(xí)，遇到問(wèn)題集中討論交流。

三 病理學(xué)診斷顯微鏡結(jié)合遠(yuǎn)程教學(xué)模式的介紹

遠(yuǎn)程教學(xué)是指教師利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，將顯微鏡下的圖像以實(shí)時(shí)或錄屏的方式轉(zhuǎn)給不在授課現(xiàn)場(chǎng)的學(xué)生，從而提供教學(xué)資源，以供其學(xué)習(xí)。在教學(xué)過(guò)程中，教師把病理閱片教學(xué)內(nèi)容實(shí)時(shí)上傳到電腦屏幕上，使遠(yuǎn)程屏幕前的學(xué)生能夠收獲與面對(duì)面教學(xué)一樣的效果；從而使學(xué)生在授予學(xué)中得到進(jìn)步。病理閱片是理論結(jié)合疾病形態(tài)學(xué)的學(xué)習(xí)，學(xué)生也可以在遇到難以診斷的疾病時(shí)，及時(shí)通過(guò)遠(yuǎn)程教學(xué)，上傳H-E圖片請(qǐng)教老師，使學(xué)生的疾病診斷能力得到提高。實(shí)時(shí)顯微鏡結(jié)合遠(yuǎn)程教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)是：1.順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，為病理疾病診斷授課提供新的方式；2.充分解決了面對(duì)面授課存在的不足，使學(xué)習(xí)不受地點(diǎn)限制；3.受多頭顯微鏡限制，病理臨床診斷學(xué)習(xí)必然是小規(guī)模的、10人以內(nèi)的學(xué)習(xí)，遠(yuǎn)程教學(xué)將鏡下形態(tài)上傳電腦，使病理臨床診斷學(xué)習(xí)規(guī)?？梢詳U(kuò)大化；4.使學(xué)習(xí)多樣化，不僅可以授與學(xué)，還可以問(wèn)與答的方式，多樣化促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)能力。

顯微鏡結(jié)合遠(yuǎn)程教學(xué)模式：在鏡下閱片素材的基礎(chǔ)上，加入疑難病例的診斷與鑒別診斷，由于一部分疑難病例的診斷需要結(jié)合免疫組化，在顯微鏡結(jié)合遠(yuǎn)程教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，添加免疫組化切片，教會(huì)學(xué)生識(shí)別免疫組化具體指標(biāo)染色陽(yáng)性的著色位置：核陽(yáng)、膜陽(yáng)、質(zhì)陽(yáng)及胞質(zhì)點(diǎn)狀陽(yáng)性，強(qiáng)調(diào)陽(yáng)性對(duì)照片及陰性對(duì)照片的意義，在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行具體免疫組化指標(biāo)的學(xué)習(xí)，從常見的結(jié)直腸癌的免疫切片（MSH2、MSH6、MLH1，PSM2、HER2及Ki-67）、肺 癌 的免 疫 切 片（TTF1、NaspinA1、CK7、CK5/6、P40、P63、SyN、CgA、CD56、Ki-67）作為教學(xué)素材進(jìn)行學(xué)習(xí)。在理解正常組織形態(tài)及常見疾病的基礎(chǔ)上，通過(guò)免疫組化切片鑒別腸癌、肺癌的具體分子亞型。

每次授課結(jié)束后，以一例腸癌或者肺癌及其配套的免疫組化進(jìn)行隨堂檢測(cè)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的能力，檢測(cè)分為：1.判斷正常與否；2.如果是疾病，給出具體診斷名稱；3.給出診斷依據(jù)；4.給出鑒別診斷疾病及鑒別依據(jù)；5.給出免疫組化的陽(yáng)性、陰性判斷及其陽(yáng)性定位的具體位置。以60分為及格線，大于60分認(rèn)為學(xué)生學(xué)習(xí)合格，布置課后作業(yè)H-E切片3張，促使學(xué)生在課上學(xué)習(xí)的同時(shí)，結(jié)合書本進(jìn)行課后學(xué)習(xí)，深化理解，使其學(xué)習(xí)能力進(jìn)一步提高。給學(xué)生布置課后作業(yè)可以讓學(xué)生充分理解遠(yuǎn)程教學(xué)的益處，學(xué)生對(duì)于有疑問(wèn)的切片可以及時(shí)上傳，提出疑惑，并及時(shí)得到解答，讓學(xué)生在提問(wèn)中加深自己對(duì)疾病診斷的理解。

在一定的免疫組化學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上，進(jìn)行自由學(xué)習(xí)階段，學(xué)生根據(jù)自己感興趣的領(lǐng)域，進(jìn)行H-E切片結(jié)合免疫組化切片學(xué)習(xí)，考慮免疫組化進(jìn)行鑒別診斷與診斷疾病的難度，適時(shí)給學(xué)生指導(dǎo)，并提示其鑒別診斷的疾病、鑒別診斷疾病需要使用的免疫組化指標(biāo)，以期學(xué)生最后能達(dá)到結(jié)合H-E切片成熟地選擇免疫組化指標(biāo)，進(jìn)行疾病的診斷及鑒別診斷。

顯微鏡結(jié)合遠(yuǎn)程教學(xué)模式不僅可以做到實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)教學(xué)，還可以做成視頻，將最新的內(nèi)容錄制成視頻或制作成PPT形式與學(xué)生共享。這部分內(nèi)容不僅可以將基礎(chǔ)知識(shí)部分納入其中（這部分內(nèi)容主要滿足教學(xué)大綱及教學(xué)目標(biāo)的要求），還可以加入能力提升部分（這部分內(nèi)容主要是針對(duì)相應(yīng)疾病診斷的研究現(xiàn)狀、新的診斷的標(biāo)準(zhǔn)及最新的文獻(xiàn)研究進(jìn)展）。能力提升部分模塊需要教師以講解內(nèi)容為基礎(chǔ)，結(jié)合科學(xué)研究前沿，拓展知識(shí)面，更新知識(shí)點(diǎn)。同時(shí)，我們還可以利用國(guó)內(nèi)外優(yōu)質(zhì)的線上課程資源，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)、終身學(xué)習(xí)的理念[1]。在錄屏這一教學(xué)過(guò)程中，為了方便和學(xué)生線上交流，在課程后可設(shè)置留言區(qū)，在學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中，遇到問(wèn)題可以通過(guò)留言板反饋給老師，老師通過(guò)反饋情況，在下次課堂上有針對(duì)性地進(jìn)行講解。

四 遠(yuǎn)程授課對(duì)于病理規(guī)范化取材的介紹

通過(guò)以上方法，我們已經(jīng)明確看到顯微鏡閱片結(jié)合遠(yuǎn)程線上教學(xué)模式在專業(yè)型病理學(xué)與病理生理學(xué)研究生中的應(yīng)用，與此同時(shí)，我們可以進(jìn)一步擴(kuò)大線上教育在研究生教學(xué)中的應(yīng)用，首先應(yīng)該延伸到病理科規(guī)范化取材中，取材是指病理科醫(yī)生對(duì)疾病充分認(rèn)識(shí)的情況下，對(duì)疾病進(jìn)行規(guī)范化取材，比如說(shuō)，對(duì)于一個(gè)惡性腫瘤患者，取腫瘤區(qū)域，腫瘤浸潤(rùn)深度的區(qū)域，腫瘤前沿及正常組織區(qū)域，切緣及周邊組織，對(duì)于病理科專業(yè)型碩士研究生，這在其以后的工作中是必不可少的，因此在其研究生培養(yǎng)過(guò)程中，需要進(jìn)行培養(yǎng)學(xué)習(xí)，考慮到取材臺(tái)的局限性，帶教老師沒(méi)有辦法充分暴露取材過(guò)程給多個(gè)學(xué)生，其次，考慮到每天送檢的標(biāo)本并不完全一致，帶教老師沒(méi)有辦法及時(shí)授課，在這樣的現(xiàn)實(shí)情況下，線上授課錄制視頻體現(xiàn)了極大的優(yōu)勢(shì)，這樣的方式，可以集中、分系統(tǒng)地講授具體的取材規(guī)范，這樣既能系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)生的專業(yè)化取材，又可以將保存好的視頻進(jìn)行傳播，便于更多學(xué)生的學(xué)習(xí)與鞏固。最后針對(duì)學(xué)習(xí)的學(xué)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)取材考核。

現(xiàn)場(chǎng)取材考核分為大標(biāo)本及小標(biāo)本的取材，大標(biāo)本需要明確各個(gè)系統(tǒng)的取材標(biāo)準(zhǔn)，以腸癌為例，首先需要進(jìn)行患者信息的核對(duì)，包括姓名、住院號(hào)、送檢標(biāo)本名稱、送檢標(biāo)本袋數(shù)等詳細(xì)信息，在患者信息核對(duì)無(wú)誤的情況下，進(jìn)行標(biāo)本取材，其中包括取四塊腫塊，其中兩塊包含鄰近正常組織，兩塊包含取到腫塊最深的地方，每塊之間間距小于1cm，上下切緣及環(huán)周切緣各一，正常腸黏膜1塊，淋巴結(jié)>12枚，以腫塊為中心，由近及遠(yuǎn)進(jìn)行摸取淋巴結(jié)，每個(gè)包埋盒淋巴結(jié)個(gè)數(shù)≤4枚，所有的標(biāo)本取材厚度均需小于0.5 cm，大小小于2 cm。小標(biāo)本的取材包括核對(duì)患者基本信息，在患者信息核對(duì)無(wú)誤的情況下，進(jìn)行標(biāo)本取材，包括標(biāo)本的大小、標(biāo)本的塊數(shù)，對(duì)于較小的標(biāo)本需要用紙進(jìn)行包埋處理。

通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)取材的考核，我們發(fā)現(xiàn)，就線上錄屏進(jìn)行取材的指導(dǎo)，極大程度地提高了學(xué)生的取材能力，規(guī)范取材流程，使學(xué)生能更為準(zhǔn)確地進(jìn)行取材學(xué)習(xí)、訓(xùn)練與鞏固。

五 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)顯微鏡結(jié)合遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)這種教學(xué)方式，我們明顯看到學(xué)生的病理診斷能力得到顯著提高，說(shuō)明顯微鏡結(jié)合遠(yuǎn)程閱片教學(xué)法是培養(yǎng)專業(yè)型研究生實(shí)際病理診斷能力的有效方法。

關(guān)于線上線下混合教學(xué)模式在病理中的應(yīng)用，已經(jīng)有不少學(xué)者進(jìn)行了相應(yīng)的研究，陸競(jìng)艷、李紅等人已經(jīng)發(fā)現(xiàn)線上線下混合教學(xué)模式在基礎(chǔ)病理學(xué)本科教學(xué)中取得巨大成績(jī)[2-3]，這樣的教學(xué)模式不僅可以全面考查學(xué)生對(duì)病理學(xué)知識(shí)的掌握程度，還能實(shí)現(xiàn)病理學(xué)教學(xué)－反饋過(guò)程中教與學(xué)的持續(xù)改進(jìn)，正是因?yàn)榫€上線下教育在本科生基礎(chǔ)病理中應(yīng)用取得巨大成果，我們才更需要將這一教學(xué)模式引進(jìn)病理專業(yè)研究生教學(xué)中，考慮研究生需要其他科室輪轉(zhuǎn)的客觀情況及傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊端，線上線下病理閱片教學(xué)將極大程度地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。在一定的線上線下學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)學(xué)生的知識(shí)點(diǎn)掌握的考核，可以進(jìn)一步反映老師在教學(xué)過(guò)程中的優(yōu)勢(shì)與不足，從而有利于教學(xué)方法的改進(jìn)和教學(xué)質(zhì)量的提高[4]，更加有利于改進(jìn)線上線下混合教學(xué)方式。

因此，在專業(yè)型病理學(xué)與病理生理學(xué)研究生的教學(xué)中，我們也可以引進(jìn)顯微鏡結(jié)合遠(yuǎn)程閱片教學(xué)的模式，在我們的實(shí)際觀察中發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的顯微鏡閱片教學(xué)模式相比，顯微鏡結(jié)合遠(yuǎn)程教學(xué)模式展現(xiàn)出更多的優(yōu)勢(shì)，能有效地?cái)U(kuò)展學(xué)習(xí)的空間，提升學(xué)生病理診斷能力，為專業(yè)型病理學(xué)與病理生理學(xué)研究生的學(xué)習(xí)開辟出一片新天地。但在實(shí)際應(yīng)用中，顯微鏡下閱片及傳輸線上閱片之間的合理銜接至關(guān)重要，還需要我們進(jìn)一步探索，如果能最大效應(yīng)地利用顯微鏡及遠(yuǎn)程閱片，臨床病理診斷教學(xué)必定能呈現(xiàn)新的風(fēng)貌。

在顯微鏡教學(xué)結(jié)合遠(yuǎn)程閱片教學(xué)的同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)小范圍團(tuán)隊(duì)授課極大程度地調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，提高教學(xué)滿意度，增強(qiáng)學(xué)生的實(shí)際閱片軟實(shí)力，最終達(dá)到取得良好的臨床教學(xué)效果，這一形式類似于Journal club，在此基礎(chǔ)上，我們可以發(fā)現(xiàn)在實(shí)際的閱片過(guò)程中，這種新型教學(xué)模式能積極促進(jìn)學(xué)生探索臨床實(shí)際工作中的前沿問(wèn)題，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)的積極性和創(chuàng)新意識(shí)[5]，與此同時(shí)我們還可以將這一模式延伸到研究生的科研教學(xué)中，以線上結(jié)合線下教學(xué)模式，結(jié)合學(xué)生感興趣的主題，進(jìn)行主題板塊的專項(xiàng)討論，使學(xué)生在實(shí)際科研探索學(xué)習(xí)過(guò)程中，找到感興趣的方向，在新的方向上結(jié)合現(xiàn)有發(fā)表文獻(xiàn)，進(jìn)行積極探索，凝練出屬于自己的課題，產(chǎn)出自己的成果。