錢 倩

(南京市鼓樓區(qū)幕府山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 江蘇南京 210028)

如今，人口老齡化已經(jīng)成為我國較為嚴(yán)峻的社會問題，據(jù)相關(guān)部門的統(tǒng)計(jì)，我國大約有四千萬的失能及部分失能老人。在對失能及部分失能老人進(jìn)行照護(hù)的過程中，皮膚的護(hù)理，壓瘡的預(yù)防既是基礎(chǔ)護(hù)理的問題，稍有不慎，也會成為嚴(yán)重而棘手的問題[1][2]。

壓瘡也稱之為壓力性損傷，是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚或軟組織局部損傷，可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈或者長時間存在壓力或者聯(lián)合剪切力導(dǎo)致，軟組織對壓力剪切力耐受微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注合并癥等情況影響?？梢苑譃樗钠冢约安豢煞制趬函徍涂梢缮畈拷M織損傷壓瘡。I期表現(xiàn)為手指下壓變成紅白斑，或者先期有皮膚感覺、溫度、硬度的改變。主要干預(yù)措施是停止持續(xù)受壓、減少摩擦。Ⅱ期是部分皮層缺失伴有真皮層的顯露，表現(xiàn)為無腐肉的紅色或淡紅色的基底層開放性淺層潰瘍，如果皮膚破損還可能出現(xiàn)含血清的水皰。處理措施主要針對不同大小的水皰的治療。Ⅲ期為淺潰瘍，表現(xiàn)為全層皮膚缺失，可見脂肪、肉芽組織，嚴(yán)重者有腐肉和焦痂，也可出現(xiàn)潛行或竇道，但沒有暴露肌肉肌腱、筋膜、韌帶、軟骨或骨組織。處理原則主要是清洗創(chuàng)面、去除壞死組織和污物，以及抗感染。IV期為深潰瘍，表現(xiàn)為全層皮膚組織缺失，可見肌肉、肌腱、筋膜、韌帶軟骨等，可見腐肉焦痂。處理措施除了清理壞死組織、抗感染，還有對滲液、潛行和竇道的處理。不可分期表現(xiàn)為全層皮膚和組織的缺失，因?yàn)橛懈夂徒桂璧恼谏w，影響了對組織缺失程度的判斷，此期必須除去足夠的腐肉和焦痂，取分泌物培養(yǎng)，判斷出損傷程度，使用清創(chuàng)膠?？梢缮畈拷M織損傷期，此期局部軟組織因?yàn)閴毫图羟辛p傷，皮膚完整，但局部在褪色的部分同時出現(xiàn)紫色或黑紫色，在此之前，此局部組織已有疼痛、硬腫、糜爛、松軟，和周圍組織比較冷或較熱。此期如有水皰，按Ⅱ期處理；有滲出按Ⅲ期或IV期處理；無滲出，先保護(hù)起來。壓瘡不僅會降低老年人的生活質(zhì)量，而且極可能使病人的病情更加嚴(yán)重，甚至可能加重病人病情，間接造成病人死亡[3][4][5]。

一、一般資料

于2018年6月至8月，選取我中心轄區(qū)內(nèi)幸福天地老年公寓老人共隨訪指導(dǎo)20人，生活自理能力評分（表1）在30-37分之間，均大于19分，屬于“不能自理”。其中30分5人，32分2人，35分1人，37分12人，4人能坐輪椅，其余均臥床。這20名老人中年齡最大的為112歲，最小的為65歲，平均年齡是81.2歲。并且這20名老人中包括女性9人和男性11人，Braden評分（表2）在8分-14分之間，其中8分1人，9分2人，10分5人，11分6人，12分2人，13分1人，14分3人。已發(fā)生褥瘡的有6人，其中I期2人，Ⅱ期3人，不可分期1人，發(fā)生率為30%[6]。

表1

表2

二、方法

（一）建立干預(yù)小組

成員包括一名社區(qū)醫(yī)生，一名社區(qū)護(hù)士，四名老人護(hù)工，一名老年公寓工作人員。

（二）認(rèn)知干預(yù)

首先進(jìn)行集中宣教，給老人及其家屬和護(hù)工講述壓瘡的相關(guān)知識，包括壓瘡的形成因素及可能造成的后果等[7]。

（三）行為干預(yù)

Braden評分在13-14分的，社區(qū)護(hù)士每周巡診一次；≤12分的，每周巡診兩次。巡診中針對每個老人的具體問題具體指導(dǎo)。對已經(jīng)出現(xiàn)壓瘡的老人，根據(jù)所處分期的不同進(jìn)行相應(yīng)的治療及護(hù)理。社區(qū)醫(yī)生在沒有特殊情況下，每月巡診一次，急需查看的，及時診察治療。社區(qū)護(hù)士給每個老人制作一份巡診健康檔案，每周巡診兩次，予以指導(dǎo)，并及時將巡診中的異常情況或恢復(fù)情況記錄于巡診本和健康檔案中。日常由養(yǎng)老院工作人員跟蹤關(guān)注，發(fā)現(xiàn)異常及時與社區(qū)醫(yī)生或社區(qū)護(hù)士聯(lián)系并做處理。如果創(chuàng)面加變大、加深，滲血滲液變多，2-4周無顯著好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)感染現(xiàn)象，即調(diào)整干預(yù)措施，或者建議來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或綜合醫(yī)院就診[8][9]。具體做法如下：

對于神志清醒，認(rèn)知清楚的半失能老人，要先與其本人溝通，分析利弊，使其充分認(rèn)識到壓瘡的危害性，能主動配合護(hù)工定時更換體位，避免主觀因素導(dǎo)致的無效翻身，減輕護(hù)工的工作負(fù)擔(dān)。

對于完全喪失自理能力的臥床老人，建議其使用氣墊床，能夠有效減少身體和床鋪間的剪切力及摩擦力。讓護(hù)工每隔一段時間完成對體位的更換，白天兩小時一次，夜間三小時一次。把老人臥位安置好以后，在身體空隙處放置軟墊，通過使用支撐，增大與身體的接觸面，或改變支撐的位置和持續(xù)時間，可以起到減少或重新分配壓力的作用。如側(cè)臥位時，背部和床的角度為45度，背部下方放置一個軟枕；半臥位時，床頭的抬高不能超過30度，足底墊上軟枕，防止身體下滑而產(chǎn)生剪切力。同時腘窩處、小腿處墊上軟墊，避免足跟處受皮膚受壓。在更換潮濕、污染的衣物的時候，避免翻身過程中由于拖、拉、推等動作導(dǎo)致皮膚擦傷。對于大小便失禁的臥床老人，應(yīng)該定期進(jìn)行擦洗，保持合適的室內(nèi)溫度，汗液及時擦洗，確保老人的皮膚及衣物保持清潔和干燥，防止大小便浸漬皮膚及傷口。同時避免給老人使用表面已有磨損的便器。確保被褥平整、清潔并且干燥[10][11][12][13]。

配備床頭翻身卡，方便工作人員對老人翻身情況的實(shí)時監(jiān)督，核查情況與部分月收入關(guān)聯(lián)，將不良事件上報(bào)激勵機(jī)制引入此次干預(yù)。對責(zé)任護(hù)工自行上報(bào)的壓瘡不予處罰；對非責(zé)任護(hù)工上報(bào)的壓瘡予適當(dāng)獎勵；對有意隱瞞的，視情節(jié)輕重給予處理。

對于營養(yǎng)不良的老人，需要確保合理飲食，增加具有豐富蛋白質(zhì)及維生素的易消化食物，實(shí)現(xiàn)少食多餐。確保營養(yǎng)充足，攝入適量的液體，提高全身營養(yǎng)水平，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

對于已發(fā)生壓瘡的，I期：禁止按摩，定時正確的翻身，降低局部壓力，確保皮膚清潔，保持被褥清潔、平整、干燥。Ⅱ期：首先采取I期相應(yīng)措施，并且利用生理鹽水完成對創(chuàng)面的清潔，將康復(fù)新液浸潤無菌紗布后進(jìn)行外敷，或者使用銀離子消毒液進(jìn)行處理。當(dāng)滲出液多的情況下可以一天更換兩次藥，之后慢慢過渡到兩天更換一次藥，然后可以延長至三天更換一次藥，直至壓瘡愈合。Ⅲ期以上應(yīng)該每天到醫(yī)院進(jìn)行換藥或由外科醫(yī)生進(jìn)行出診完成換藥[14][15]。

對于有置入管道的老人，應(yīng)正確安置管道，防止管道長時間壓迫引起皮膚的損傷。

三、結(jié)果

已有壓瘡I期2例，經(jīng)指導(dǎo)后恢復(fù)。Ⅱ期3例，經(jīng)指導(dǎo)和治療后，已愈合（表3）。不可分期1人，家屬拒絕將老人送至醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)治療，自行指導(dǎo)護(hù)工用口服抗生素予以創(chuàng)面外敷處理，通過與家屬的溝通，社區(qū)醫(yī)生的診查，指導(dǎo)護(hù)工利用百多邦、康復(fù)新液及銀離子消毒液等進(jìn)行換藥，經(jīng)過干預(yù)處理，骶尾部壓瘡面積連同創(chuàng)面中部黑痂共約6*12cm減小至僅剩黑痂的6*6cm；其余有2例新發(fā)，均在I期，為責(zé)任護(hù)工主動上報(bào)，通過及時的干預(yù)指導(dǎo)后恢復(fù)。經(jīng)過干預(yù)后，養(yǎng)老院失能老人的壓瘡發(fā)生率降低為5%。已有和新發(fā)的老人中共有4例老人均為可坐輪椅老人。

表3

四、討論

在干預(yù)過程中發(fā)現(xiàn)，不僅要重視臥床的失能老人的皮膚情況，常坐輪椅的半失能老人，骶尾部皮膚長時間受壓一樣會導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。

對于本身有糖尿病的老人，皮膚的護(hù)理、壓瘡的預(yù)防的同時要控制好血糖。

壓瘡的恢復(fù)很大程度上取決于護(hù)工的照護(hù)，同時家屬的依從性和配合也很重要。一例未恢復(fù)的老人，家屬僅憑自己的想法治療，部分拒絕專業(yè)人員的建議，是導(dǎo)致老人骶尾部壓瘡持續(xù)發(fā)展的重要因素。

養(yǎng)老院照護(hù)者均不是親屬，會由于責(zé)任心不強(qiáng)、知識缺乏等因素，導(dǎo)致壓瘡不能及時發(fā)現(xiàn)和治療的問題。通過宣教、指導(dǎo)；加強(qiáng)監(jiān)督，引入不良事件上報(bào)激勵機(jī)制，為及時發(fā)現(xiàn)壓瘡，排除壓瘡隱患，預(yù)防壓瘡的發(fā)生與加重，起到了重要作用[16]。

五、結(jié)束語

預(yù)防是防止壓瘡發(fā)生的主要手段，作為社區(qū)護(hù)士，通過普及相關(guān)知識，通過干預(yù)措施，加強(qiáng)病人及家屬還有相關(guān)照護(hù)人者的自護(hù)能力，讓他們能夠主動采取有效預(yù)防措施，降低壓瘡出現(xiàn)的可能。將相關(guān)知識的培訓(xùn)、指導(dǎo)以及部分護(hù)理質(zhì)量控制管理措施引入養(yǎng)老院的管理，建立護(hù)工照護(hù)質(zhì)量監(jiān)督管理機(jī)制，以此提高護(hù)工的照護(hù)水平和質(zhì)量，改善養(yǎng)老院的失能老人的生活質(zhì)量，提高老人及其家屬的滿意程度，緩解家庭以及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這是一項(xiàng)長期且困難的任務(wù)，需要我們持續(xù)不斷的努力。