魏華麗 葉玉蝶

淋巴瘤起源于淋巴結(jié)和淋巴組織,其發(fā)病機(jī)制與免疫反應(yīng)過程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變相關(guān),是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤［1］。研究顯示,淋巴瘤是目前發(fā)病率最高的血液-免疫系統(tǒng)惡性腫瘤,2015 年發(fā)病人數(shù)5.2 萬,死亡人數(shù)達(dá)5.0 萬,死亡率3.62/10 萬；位居中國惡性腫瘤死亡率第十位［2］。NHL是淋巴瘤的常見類型,發(fā)病率占90%左右。近年來,隨著靶向藥物、單克隆抗體、免疫療法及自體造血干細(xì)胞移植(HSCT)等技術(shù)的應(yīng)用,NHL 的預(yù)后有所改善,但因NHL 容易早期向遠(yuǎn)處擴(kuò)散,治療后易復(fù)發(fā),其5 年生存率及生存質(zhì)量仍較低。惡性腫瘤會導(dǎo)致能量的消耗與利用障礙,加之化療后的毒副作用影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝入,NHL 患者容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良,從而對患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響［3-5］。因此,對NHL 患者進(jìn)行營養(yǎng)評估,并給予恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持手段,是改善患者預(yù)后及生存質(zhì)量的可能途徑。本研究將集束化營養(yǎng)干預(yù)措施用于NHL 化療患者,探討其對患者營養(yǎng)狀況和生存質(zhì)量的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2020 年9 月在惠州市中心人民醫(yī)院住院的NHL 化療患者84 例作為研究對象,應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組,每組42 例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。研究方案通過了醫(yī)院的倫理委員會審核,患者及家屬皆簽署了知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床、B 超或CT、骨髓活檢、病理及免疫組化等檢查確診NHL；②預(yù)計生存時間＞6 個月；③Karnofsky 功能狀態(tài)評分＞50 分；④無嚴(yán)重心肺肝腎功能不全、骨髓抑制,有化療適應(yīng)證；⑤初治患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)嚴(yán)重感染；②未完成第一階段化療；③終末期患者；④并發(fā)精神神經(jīng)功能異常、認(rèn)知功能障礙者；⑤有基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重低蛋白血癥者。

表1 兩組患者一般資料比較［M(Q1,Q3),n］

1.2 方法

1.2.1 治療方案 依據(jù)NHL 類型,兩組患者選擇CHOP(環(huán)磷酰胺靜脈滴注750 mg/m2,第1 天；多柔比星靜脈滴注50 mg/m2,第1 天；長春新堿靜脈注射1.4 mg/m2,第1 天；潑尼松口服100 mg,第1～5 天)或R-CHOP(CHOP+利妥昔單抗375 mg/m2,第1 天)化療方案,21 d 為1 個療程。

1.2.2 營養(yǎng)干預(yù) 對照組給予常規(guī)飲食指導(dǎo),對患者及家屬進(jìn)行化療期間營養(yǎng)支持知識的宣教及注意事項(xiàng),患者自行進(jìn)食及補(bǔ)充營養(yǎng),并依據(jù)醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持。研究組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施集束化營養(yǎng)干預(yù)措施。①設(shè)立科室營養(yǎng)支持小組：組員包括責(zé)任護(hù)師、主診醫(yī)師,營養(yǎng)科醫(yī)師及病患家屬。主診醫(yī)師和營養(yǎng)師負(fù)責(zé)制定營養(yǎng)支持計劃,對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行營養(yǎng)評估工具、營養(yǎng)篩查等知識培訓(xùn),對患者及家屬宣教營養(yǎng)支持和疾病的相關(guān)知識,使得患者了解并支持營養(yǎng)干預(yù)的措施及增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查及動態(tài)監(jiān)測患者營養(yǎng)水平,落實(shí)營養(yǎng)支持的各項(xiàng)護(hù)理措施。②營養(yǎng)風(fēng)險篩查：入院后責(zé)任護(hù)士應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險評估表NRS-2002 對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查［6］,1 次/周,動態(tài)掌握患者化療期間的營養(yǎng)風(fēng)險狀況。③制定個體化營養(yǎng)干預(yù)措施：如患者NRS-2002 評分＜3 分,給予膳食指導(dǎo)；NRS-2002 評分＞3 分,結(jié)合患者情況制定個體化的營養(yǎng)干預(yù)計劃。計算每日總熱卡攝入目標(biāo),合理搭配蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪占比,指導(dǎo)患者優(yōu)化膳食,飲食為主,輔予鼻飼,依據(jù)病情及患者營養(yǎng)攝入狀況輔予腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)。④及時處理化療不良反應(yīng)：出現(xiàn)惡心、嘔吐,給予甲氧普胺或昂丹司瓊等止吐治療,食欲下降的,膳食盡量為富含營養(yǎng)、可口、易消化的食物,小分量多次進(jìn)食。有口腔黏膜炎的,指導(dǎo)患者食用常溫、柔軟、搗碎的混有湯汁的食物,避免辛辣刺激食品［7］。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組入院時和化療后的營養(yǎng)狀況及生存質(zhì)量評分。①營養(yǎng)狀況：應(yīng)用NRS-2002 評價表來測定患者的營養(yǎng)風(fēng)險狀況,評分≥3 分判定存在營養(yǎng)風(fēng)險,＜3 分無營養(yǎng)風(fēng)險。并測定患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),如ALB、PA、Hb、TLC。②生存質(zhì)量：采用WHO 生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)中文版來調(diào)查患者的生存質(zhì)量［8］,該量表包含生理、心理、社會關(guān)系和環(huán)境等4 個領(lǐng)域,共26 個條目問題,其中包含2 個獨(dú)立分析問題條目(G1 和G4,即自身健康狀況和生存質(zhì)量總的感受),各領(lǐng)域評分后依據(jù)公式轉(zhuǎn)換為百分制評分,得分越高代表生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計量資料采用M(Q1,Q3)表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)狀況比較 入院時,兩組有營養(yǎng)風(fēng)險占比、ALB、PA、Hb、TLC 比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)?；熀?兩組有營養(yǎng)風(fēng)險占比比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；研究組患者ALB(31.6±3.7)g/L、PA(0.30±0.06)g/L、Hb(11.4±2.2)g/dl、TLC(1.56±0.44)×109/L 均高于對照組的(28.4±4.5)g/L、(0.23±0.04)g/L、(9.6±2.6)g/dl、(1.35±0.42)×109/L,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)狀況比較［n(%),±s］

表2 兩組患者營養(yǎng)狀況比較［n(%),±s］

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者生存質(zhì)量評分比較 入院時,兩組患者生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、總評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。化療后,研究組患者生理領(lǐng)域評分(60.2±5.0)分、心理領(lǐng)域評分(61.2±5.2)分、社會關(guān)系領(lǐng)域評分(58.6±5.2)分、環(huán)境領(lǐng)域評分(59.6±4.2)分、總評分(59.8±5.3)分均高于對照組的(55.4±4.6)、(57.3±4.8)、(54.4±5.1)、(55.4±4.8)、(56.2±4.5)分,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者生存質(zhì)量評分比較(±s,分)

表3 兩組患者生存質(zhì)量評分比較(±s,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

NHL 是一組具有不同組織學(xué)特點(diǎn)和起病部位的淋巴瘤,臨床分型較多,彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤和濾泡性淋巴瘤是常見亞型。近年來,隨著生物治療和HSCT的普及,NHL 治療取得了很大進(jìn)步,但以化療為主的、放療結(jié)合的綜合治療仍然是NHL 主要的治療方式［4,5］。CHOP 或R-CHOP 是最常用的化療方案,環(huán)磷酰胺、多柔比星等化療藥物容易導(dǎo)致惡心、嘔吐、納差等不良反應(yīng),患者營養(yǎng)攝入減少,易發(fā)生營養(yǎng)不良。本研究采用NRS-2002 量表進(jìn)行營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查,發(fā)現(xiàn)NHL 入院時普遍存在營養(yǎng)風(fēng)險,發(fā)生率約42.8%,低于慕佳冶等［9］報道的NHL 患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率52.24%,分析原因考慮與本文選擇患者為初治NHL 有關(guān)。本研究也顯示,化療后,兩組有營養(yǎng)風(fēng)險占比比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),但兩者發(fā)生率均較入院時顯著升高,達(dá)80.9%,說明營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生隨著化療、疾病進(jìn)程后會顯著增加,顯示需對NHL 患者進(jìn)行動態(tài)營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查,建議1 次/周,以便及時篩查出高風(fēng)險患者并給予營養(yǎng)干預(yù)［10］。

營養(yǎng)不良是惡性腫瘤常見的致死因素,會影響腫瘤患者的化療效果及耐受力,導(dǎo)致并發(fā)癥增加,機(jī)體免疫力下降,降低患者的生存質(zhì)量及預(yù)后［11,12］。因此對于存在營養(yǎng)風(fēng)險的NHL 患者,評估其營養(yǎng)狀態(tài)并制定營養(yǎng)干預(yù)策略,將有利于改善患者的癥狀及生存質(zhì)量。集束化護(hù)理是指為某臨床問題而采取的多種有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的干預(yù)手段,這些干預(yù)手段能有效提高護(hù)理質(zhì)量,貫徹營養(yǎng)干預(yù)措施執(zhí)行,改善患者營養(yǎng)不良狀況,促進(jìn)患者疾病康復(fù),提高生存質(zhì)量［13］。本研究把集束化護(hù)理應(yīng)用于營養(yǎng)干預(yù),通過設(shè)立科室營養(yǎng)支持小組、營養(yǎng)風(fēng)險篩查、制定個體化營養(yǎng)干預(yù)計劃等一系列措施,化療后,兩組有營養(yǎng)風(fēng)險占比比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),研究組患者ALB(31.6±3.7)g/L、PA(0.30±0.06)g/L、Hb(11.4±2.2)g/dl、TLC(1.56±0.44)×109/L 均高于對照組的(28.4±4.5)g/L、(0.23±0.04)g/L、(9.6±2.6)g/dl、(1.35±0.42)×109/L,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。顯示集束化營養(yǎng)干預(yù)措施能有效改善NHL 患者的營養(yǎng)狀況及免疫狀態(tài),這與國內(nèi)李義瓊［14］研究結(jié)果較為一致。

NHL 患者除營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能造成損害外,還會遭受疾病本身及化、放療帶來的痛苦,患者生理、心理承受極大壓力,導(dǎo)致生存質(zhì)量下降。近年來,隨著現(xiàn)在醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,評價腫瘤患者治療效果除了治愈率和生存時間外,生存質(zhì)量也重要的評價指標(biāo)［15］。WHO QOL-BREF 是依據(jù)生存質(zhì)量概念而研制的用于測定生存質(zhì)量的簡易量表,能很好反映腫瘤患者的生存質(zhì)量［8］。本研究發(fā)現(xiàn),化療后,研究組患者生理領(lǐng)域(60.2±5.0)分、心理領(lǐng)域(61.2±5.2)分、社會關(guān)系領(lǐng)域(58.6±5.2)分、環(huán)境領(lǐng)域(59.6±4.2)分、總評分(59.8±5.3)分均高于對照組的(55.4±4.6)、(57.3±4.8)、(54.4±5.1)、(55.4±4.8)、(56.2±4.5)分,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。顯示集束化的營養(yǎng)干預(yù)措施能顯著提高化療后患者的生存質(zhì)量。分析原因考慮與集束化營養(yǎng)干預(yù)策略能有效篩查出存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者,通過給予針對性的營養(yǎng)干預(yù)措施,改善患者的營養(yǎng)不良狀況,利于患者恢復(fù)良好的身體機(jī)能和精神狀態(tài),提高患者的生存質(zhì)量。

綜上所述,集束化的營養(yǎng)干預(yù)措施不但能有效地改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能,還有利于提高患者的生存質(zhì)量,值得臨床推廣使用,使?fàn)I養(yǎng)干預(yù)措施成為NHL 綜合治療的基礎(chǔ)方案,貫穿于NHL 治療的全過程。