陳雅斌，葉玉華，陳 楠，張 立，張志珊，苗 杰△

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建泉州 362000；2.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九七○醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東威海 264200

尿液常規(guī)檢測(cè)主要包括尿液干化學(xué)檢測(cè)和尿液有形成分檢測(cè)。建立恰當(dāng)?shù)膶徍藞?bào)告流程是實(shí)驗(yàn)室尿液檢測(cè)能夠發(fā)出正確報(bào)告的重要一環(huán)。其中復(fù)檢規(guī)則的建立和驗(yàn)證亦是ISO15189實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可中體液學(xué)領(lǐng)域的重要內(nèi)容[1]。目前，已經(jīng)有不少研究針對(duì)不同的尿液流水線進(jìn)行了復(fù)檢規(guī)則的建立和驗(yàn)證[2-4]。日本Sysmex公司的UC3500尿干化學(xué)分析儀(簡(jiǎn)稱UC3500)聯(lián)合UF5000尿液有形成分分析儀(簡(jiǎn)稱UF5000)尿液流水線是新一代產(chǎn)品，正在國(guó)內(nèi)外各大實(shí)驗(yàn)室逐步推廣，目前研究主要集中于尿路感染的篩查[5-6]，其智能審核的建立和驗(yàn)證亦有1～2篇文獻(xiàn)，其中WANG等[7]建立的審核報(bào)告流程在6家大型醫(yī)院，共計(jì)3萬多例尿液標(biāo)本中經(jīng)過驗(yàn)證，顯示出良好的臨床適用性[8]。為了驗(yàn)證該尿液審核流程是否適用于本實(shí)驗(yàn)室，本研究選取了1 300例尿液標(biāo)本進(jìn)行審核規(guī)則的驗(yàn)證和性能評(píng)價(jià)，以期為各實(shí)驗(yàn)室建立或驗(yàn)證審核報(bào)告的流程提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年9-11月就診于泉州市第一醫(yī)院的門診和住院患者，以及健康體檢人員共1 300例，其中男677例，女623例，年齡9個(gè)月至97歲，中位年齡50歲。標(biāo)本來源于腎內(nèi)科、泌尿外科、兒科、婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、呼吸科、感染科等各個(gè)臨床科室以及體檢中心。

1.2儀器與試劑 UC3500和UF5000為日本Sysmex公司產(chǎn)品。試劑均為原廠配套試劑，且均在有效期內(nèi)使用。離心機(jī)為上海盧湘儀離心機(jī)儀器有限公司的TD4N型尿液低速離心機(jī)，已經(jīng)過校準(zhǔn)，離心機(jī)轉(zhuǎn)速符合規(guī)定；顯微鏡采用日本Olympus光學(xué)工業(yè)株式會(huì)社生產(chǎn)的CX23(升級(jí)版)雙目顯微鏡，定期進(jìn)行保養(yǎng)。

1.3方法

1.3.1儀器檢測(cè) 按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第4版)》[9]要求，規(guī)范留取中段尿液標(biāo)本10 mL，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)化操作流程(SOP)在UC3500和UF5000尿液流水線上進(jìn)行檢測(cè)。儀器已經(jīng)過定期校準(zhǔn)及性能驗(yàn)證(包括干化學(xué)分析儀陰陽符合率、有形成分分析儀精密度、攜帶污染率、可報(bào)告范圍等)，符合廠家和ISO15189的規(guī)定。確保每日質(zhì)控在控后再進(jìn)行尿液標(biāo)本的檢測(cè)。每日隨機(jī)選取30例，記錄每例標(biāo)本UC3500的白細(xì)胞酯酶(LEU)、隱血(BLD)、尿蛋白(PRO)以及UF5000的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、管型計(jì)數(shù)(CAST)、病理管型(Path.CAST)、真菌(YLC)等檢測(cè)結(jié)果，所有原始數(shù)據(jù)均備份留檔。

1.3.2人工鏡檢 尿液流水線檢測(cè)完畢后離心(400×g，5 min)，棄上清液，留取0.2 mL沉渣重新混勻，取適量混勻后的沉渣滴于載玻片上，并加蓋蓋玻片。由2名具有主管技師職稱的檢驗(yàn)師采用雙盲法進(jìn)行人工鏡檢。先用低倍鏡(10×10)觀察全片，再用高倍鏡(10×40)仔細(xì)觀察。觀察至少20個(gè)低倍鏡視野，以及10個(gè)高倍鏡視野，并記錄低倍鏡下CAST，高倍鏡下紅細(xì)胞、白細(xì)胞等有形成分的每視野平均數(shù)量。以2名檢驗(yàn)師的均值作為最終結(jié)果。2名檢驗(yàn)師已事先按照ISO15189規(guī)定進(jìn)行人員比對(duì)，比對(duì)結(jié)果符合規(guī)定。每份尿液標(biāo)本均在2 h內(nèi)完成留取、上機(jī)檢測(cè)、離心鏡檢工作。

1.3.3審核規(guī)則的驗(yàn)證 引用文獻(xiàn)[7-8]建立智能審核規(guī)則時(shí)報(bào)道的UF5000的參考范圍，RBC、WBC檢測(cè)項(xiàng)目的等級(jí)，以及鏡檢的陽性標(biāo)準(zhǔn)。以人工鏡檢結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，上述文獻(xiàn)中的智能審核規(guī)則為依據(jù)，分析1 300例標(biāo)本中觸發(fā)各審核規(guī)則的例數(shù)，以及各性能評(píng)估指標(biāo)包括復(fù)檢率、人工審核率、真陽性率、真陰性率、假陽性率、假陰性率等。并進(jìn)一步分析假陰性標(biāo)本中腎臟相關(guān)疾病的具體情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用儀器自帶軟件Labman UriAccess 3.0、Microsoft Excel 2007軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括復(fù)檢率、人工審核率、真陽性率、真陰性率、假陽性率和假陰性率(漏診率)。復(fù)檢率=觸發(fā)復(fù)檢規(guī)則的標(biāo)本例數(shù)/總標(biāo)本例數(shù)×100%；人工審核率=觸發(fā)人工審核規(guī)則的標(biāo)本例數(shù)/總標(biāo)本例數(shù)×100%；真陽性率=真陽性標(biāo)本例數(shù)/總標(biāo)本例數(shù)×100%；真陰性率=真陰性標(biāo)本例數(shù)/總標(biāo)本例數(shù)×100%；假陽性率=假陽性標(biāo)本例數(shù)/總標(biāo)本例數(shù)×100%；假陰性率=假陰性標(biāo)本例數(shù)/總標(biāo)本例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1智能審核規(guī)則驗(yàn)證的性能評(píng)價(jià) 1 300例標(biāo)本中觸發(fā)智能審核規(guī)則的有558例(42.92%)，其中觸發(fā)規(guī)則1～8的復(fù)檢率為18.85%(245/1 300)，觸發(fā)規(guī)則9～19的人工審核率為24.08%(313/1 300)，具體觸發(fā)的各規(guī)則例數(shù)見表1。以人工鏡檢結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算UF5000檢測(cè)結(jié)果和人工鏡檢結(jié)果的符合率。未觸發(fā)RBC、WBC、CAST人工鏡檢(規(guī)則1～8)的標(biāo)本共1 055例，真陽性率為17.00%(221/1 300)，真陰性率為55.38%(720/1 300)，假陽性率為4.46%(58/1 300)，假陰性率為4.31%(56/1 300)。

表1 觸發(fā)智能審核規(guī)則情況

2.2假陰性標(biāo)本分析 56例假陰性標(biāo)本中43例未觸發(fā)審核規(guī)則，13例觸發(fā)人工審核規(guī)則。腎內(nèi)科或泌尿外科尿液標(biāo)本10例，包括未觸發(fā)審核規(guī)則6例和觸發(fā)人工審核規(guī)則4例。假陰性以WBC多見，鏡下范圍在4～8個(gè)/高倍鏡。RBC、CAST的假陰性標(biāo)本其鏡檢結(jié)果均在臨界值范圍，見表2。

表2 腎內(nèi)科/泌尿外科假陰性標(biāo)本分析

2.3審核規(guī)則的改進(jìn)和分析 表1可見各審核規(guī)則中鏡檢規(guī)則8、10、14、15符合率為95.00%以上，根據(jù)表1情況，以及本實(shí)驗(yàn)室的工作需求對(duì)審核規(guī)則進(jìn)行修改(表3)。并對(duì)改進(jìn)后的規(guī)則重新進(jìn)行性能評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，修改后復(fù)檢率為16.92%(220/1 300)、人工審核率為16.07%(209/1 300)、真陽性率為19.31%(251/1 300)、真陰性率為55.46%(721/1 300)、假陽性率為4.15%(54/1 300)、假陰性率為4.15%(54/1 300)。修改審核規(guī)則后可見54例假陰性標(biāo)本，其中腎內(nèi)科或泌尿外科尿液標(biāo)本8例，為表2中的病例1～8，而病例9、10由于規(guī)則15的修改進(jìn)行鏡檢。

表3 審核規(guī)則修改

3 討 論

本研究對(duì)文獻(xiàn)[7-8]建立的審核規(guī)則進(jìn)行了驗(yàn)證，1 300例尿液標(biāo)本的假陰性率僅為4.31%，符合ISO15189實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的規(guī)定和通用評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[1，10-11]，說明該審核規(guī)則是適用于本實(shí)驗(yàn)室的。但在結(jié)果分析中發(fā)現(xiàn)，雖然復(fù)檢率為18.85%，但人工審核率卻為24.08%。因此，針對(duì)驗(yàn)證結(jié)論，以及本實(shí)驗(yàn)室的實(shí)際工作需求，對(duì)部分規(guī)則進(jìn)行了修改。

具體修改規(guī)則如下。(1)規(guī)則8存在以下兩種情況時(shí)依然選擇人工鏡檢。①CAST≤1.96個(gè)/微升(男)或≤1.62個(gè)/微升(女)，但該病例為腎臟相關(guān)疾病，如腎功能不全，以及高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病等可能累及腎臟的疾病[12-14]；②同時(shí)出現(xiàn)CAST≥1.96個(gè)/微升(男)或≥1.62個(gè)/微升(女)。原因在于規(guī)則8僅對(duì)PRO進(jìn)行了規(guī)定，但并未對(duì)CAST進(jìn)行定義。而在驗(yàn)證中規(guī)則8鏡檢符合率為95.75%，即表明UF5000中CAST的計(jì)數(shù)結(jié)果和人工鏡檢的符合率極高。因此，本研究認(rèn)為不需要對(duì)每例標(biāo)本，特別是CAST計(jì)數(shù)陰性的標(biāo)本均進(jìn)行人工鏡檢，但為了不漏檢腎臟相關(guān)疾病，對(duì)于此類標(biāo)本還是有必要進(jìn)行人工鏡檢。同時(shí)對(duì)于PRO和CAST雙陽性的標(biāo)本，仍然有因干擾因素的存在而導(dǎo)致假陽性的情況，因此也進(jìn)行了人工鏡檢。(2)刪除規(guī)則10和規(guī)則14。這兩個(gè)規(guī)則分別表現(xiàn)為紅細(xì)胞、白細(xì)胞檢測(cè)項(xiàng)目在UC3500和UF5000上雙陽性，但級(jí)差較大的情況。在驗(yàn)證中發(fā)現(xiàn)僅有17例出現(xiàn)了這種情況，而且符合率為100.00%，雖然也有幾例存在干擾因素，但UF5000計(jì)數(shù)結(jié)果依然和人工鏡檢結(jié)果相吻合，因此本研究認(rèn)為可以不考慮級(jí)差問題，直接發(fā)放審核報(bào)告。(3)規(guī)則15對(duì)腎臟相關(guān)疾病的標(biāo)本進(jìn)行了人工鏡檢。修改原因和規(guī)則8類似，UF5000的CAST和人工鏡檢的符合率極高，因此可以直接放行，但為了避免漏診腎臟相關(guān)疾病，單獨(dú)定義此類標(biāo)本進(jìn)行人工鏡檢。(4)規(guī)則19由人工審核修改為人工鏡檢。這是出于本實(shí)驗(yàn)室的工作需求，筆者認(rèn)為YLC也是尿路感染的主要病原體之一[15]，且該規(guī)則鏡檢符合率極低，僅為20.83%，YLC的假陽性結(jié)果勢(shì)必會(huì)對(duì)臨床醫(yī)生的診療造成干擾，因此對(duì)于所有YLC陽性的標(biāo)本全部進(jìn)行復(fù)檢。(5)其余未修改的人工審核規(guī)則，由于UF5000檢測(cè)結(jié)果和鏡檢結(jié)果并非完全一致，因此人工審核時(shí)應(yīng)根據(jù)標(biāo)本具體情況和臨床需要決定是否鏡檢。

采用修改后的審核規(guī)則重新對(duì)1 300例標(biāo)本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示人工審核率從修改前的24.08%降低至16.07%，有8%左右的標(biāo)本直接放行，臨床工作量降低。另一方面，修改后的復(fù)檢率、真陽性率、真陰性率、假陽性率、假陰性率均與修改前持平，并未出現(xiàn)明顯波動(dòng)，其中假陰性率仍然在要求的5%以內(nèi)，依然是符合ISO15189實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的規(guī)定和通用評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的。這表明修改后的審核規(guī)則在減少工作量的同時(shí)并沒有導(dǎo)致工作效率下降。因此，本研究認(rèn)為修改后的審核規(guī)則適用于本實(shí)驗(yàn)室。然而不同的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)自己實(shí)驗(yàn)室的具體情況，驗(yàn)證并分析適合自己實(shí)驗(yàn)室的審核規(guī)則。

10例腎內(nèi)科或泌尿外科的假陰性標(biāo)本中，在修改審核規(guī)則后有2例因觸發(fā)了修改后的規(guī)則15而進(jìn)行了鏡檢，避免了漏診。病例1～8依然被漏診，但從表2中可以看出，這些漏診標(biāo)本的RBC、WBC、CAST均在臨界值范圍。因此，本研究認(rèn)為小概率的漏診可以接受。

綜上所述，本研究驗(yàn)證并改進(jìn)的審核規(guī)則，其假陰性率<5%，符合ISO15189實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的規(guī)定和通用評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，可以應(yīng)用于本實(shí)驗(yàn)室。同時(shí)，修改后的審核規(guī)則在人工審核率上有所降低，減輕了臨床的工作量。本研究為其他實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)證并改進(jìn)該尿液流水線審核規(guī)則提供了一定的參考資料。