邱德春 衛(wèi)崢 張倩 朱頂貴 邢向輝

年輕恒牙由于齲病、外傷和畸形中央尖等造成牙髓感染甚至造成根尖周感染，進而導致牙根發(fā)育停止。傳統(tǒng)的根尖誘導成形術(shù)應(yīng)用普遍且成功率能達到95%左右，但根尖誘導成形術(shù)并不能使牙根長度增加、根冠壁增厚，而造成患牙冠根比不良，后期發(fā)生根折的風險大大增加[1]。牙髓血運重建術(shù)是近年來被提出應(yīng)用于治療牙根未發(fā)育完成的患牙的一種新的治療方法。與傳統(tǒng)的治療方法相比，牙髓血運重建術(shù)可促進根尖周損傷愈合的同時還可以使患牙牙根繼續(xù)發(fā)育，使患牙牙根長度增加，根管壁增厚，避免了如根尖誘導成形術(shù)的不良預(yù)后[2]。

在牙髓血運重建治療中，目前最常用的根管消毒藥物為三聯(lián)抗生素和氫氧化鈣，兩者的臨床效果是否有差異,目前并無足夠的臨床數(shù)據(jù)。本文收集研究者所在單位進行牙髓血運重建治療病例，分析臨床病例資料，并與國內(nèi)外相關(guān)文獻報道進行比較，分析牙髓血運重建治療中三聯(lián)抗生素和氫氧化鈣兩種根管消毒藥物對牙髓血運重建術(shù)療效的影響，為今后牙髓血運重建術(shù)中根管消毒藥物的選擇提供參考。

1 材料與方法

本研究收集因畸形中央尖造成年輕恒牙牙髓壞死，采用牙髓血運重建術(shù)治療的病例資料進行回顧性研究，比較分析三聯(lián)抗生素和氫氧化鈣兩種藥物的根管消毒效果。

1.1 病例選擇

納入2017 年9 月～2019 年12 月于南京市口腔醫(yī)院兒童口腔科就診的因畸形中央尖造成牙髓感染的病例，共33 顆患牙，均為前磨牙，年齡7～14 歲，其中男19 例，女14 例，隨訪觀察期1～2 年。牙齒處于Nolla分期7～9 期[3]：牙根發(fā)育7期患牙3 顆；牙根發(fā)育8期患牙25 顆；牙根發(fā)育9期患牙5 顆。初診時牙齒情況(表 1)。

表 1 兩種根管消毒藥物初診時牙齒情況

納入標準：(1)患牙為年輕恒牙，牙齒處于Nolla分期7～9 期[3]；(2)由于畸形中央尖造成牙髓感染。

排除標準：(1)牙根已近發(fā)育完成，根尖孔直徑<1 mm；(2)伴有根折；(3)有藥物過敏史；(4)患系統(tǒng)性疾病的患者。

1.2 治療過程

均采用牙髓血運重建術(shù)治療。局麻下常規(guī)去腐、開髓建立髓腔通路，去除感染牙髓，根管內(nèi)用1.5%的次氯酸鈉溶液沖洗，然后用生理鹽水沖洗。無菌棉捻拭干，用氫氧化鈣(Vitapex,森田，日本)或三聯(lián)抗生素糊劑[甲硝唑(華中藥業(yè)股份有限公司)、環(huán)丙沙星(浙江京新藥業(yè)有限公司)、米諾環(huán)素(上海美優(yōu)制藥有限公司)，三者配比為1∶1∶1]根管封藥1～2 周。冠方用玻璃離子水門汀暫封。炎癥控制后，先用1.5%次氯酸鈉沖洗根管，再用生理鹽水沖洗根管。無菌棉捻拭干，用根管銼刺破根尖出血，引血到釉牙骨質(zhì)界下2～3 mm，血凝塊形成后，血凝塊上方置iRoot BP-Plus(Innova-tive Bio-Ceramix 公司，加拿大)進行封閉，再行復(fù)合樹脂永久充填。

術(shù)后每3～6個月復(fù)查1 次，隨訪檢查：冠方封閉情況、咬合情況、叩診、松動度、牙周組織情況。并拍攝X線片觀察牙根發(fā)育程度，是否存在根尖周病變。

1.3 療效評價標準

1.3.1 療效評價 成功：患牙無任何臨床不適癥狀，牙根繼續(xù)發(fā)育，根管壁增厚，牙根增長，牙齦無紅腫、瘺管；失?。夯佳罒o不適癥狀，但牙根始終無繼續(xù)發(fā)育，或患牙出現(xiàn)根尖周再感染癥狀：疼痛、瘺管、竇道等。

1.3.2 牙根發(fā)育情況 根據(jù)X線片檢查結(jié)果，將牙根發(fā)育情況分為5 種類型[4-5]，Ⅰ型：根尖持續(xù)發(fā)育，根管壁增厚、根長增大、根尖孔閉合；Ⅱ型：根尖未明顯發(fā)育、變鈍，根長無明顯變化，根尖孔有閉合趨勢或閉合；Ⅲ型：根尖有發(fā)育增長，但根尖孔開放；Ⅳ型：根管鈣化嚴重、管腔堵塞；Ⅴ型：冠方封閉同根尖間管腔內(nèi)形成鈣化橋屏障。

2 結(jié) 果

2.1 療效評價

33 顆患牙經(jīng)牙髓血運重建治療后，經(jīng)過10～24 個月的觀察，22 顆患牙，無不適臨床癥狀，X線片示牙根繼續(xù)發(fā)育，治療成功，成功率為66.67%(圖 1A)；3 顆牙齒出現(xiàn)根尖周病變的癥狀，8 顆牙齒治療后隨訪觀察期間始終未出現(xiàn)牙根繼續(xù)發(fā)育(圖 1B)。

圖 1 X線片檢查

圖 1A顯示：病例右下第二前磨牙術(shù)前根尖X線片示牙根發(fā)育9 期，根尖孔敞開，根尖周暗影。術(shù)后3 個月牙根繼續(xù)發(fā)育，根尖X線片示根尖周未見病變，根管壁增厚，根尖孔縮窄。術(shù)后19 個月根尖X線片示根尖部鈣化，根尖孔基本閉合。

圖 1B顯示：病例左下第二前磨牙術(shù)前根尖X線片示牙根發(fā)育7期，根尖周暗影。術(shù)后22 個月患牙無自覺癥狀，臨床檢查無異常，根尖X線片示根尖周暗影消失，牙根無繼續(xù)發(fā)育。

33 顆患牙，20 例采用三聯(lián)抗生素糊劑進行根管消毒，治療成功14 例；13 例采用氫氧化鈣制劑，治療成功8 例。對兩組數(shù)據(jù)用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析，結(jié)果P>0.05(表 2)，兩組間差異無統(tǒng)計學意義。

表 2 兩種根管消毒藥物治療效果的比較

2.2 牙根發(fā)育情況比較

對兩組患牙牙根發(fā)育情況比較，并用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析，結(jié)果P>0.05，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(表 3)。

表 3 兩組患牙牙根發(fā)育分型比較

3 討 論

對于牙髓感染甚至造成根尖周感染的年輕恒牙，傳統(tǒng)的根尖誘導成形術(shù)和MTA根尖屏障術(shù)雖然都能夠到達形成根尖封閉的效果，但都會使患牙的長度和根管壁厚度無法達到正常牙根發(fā)育的水平，而導致患牙冠根比不良、根管壁過于薄弱等長期不良預(yù)后，嚴重影響患牙牙根的堅固性[6]。Iwaya等[7]用牙髓血運重建的方法治療牙髓感染的年輕恒牙，在隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)患牙牙根繼續(xù)發(fā)育，牙根長度和根管壁厚度增加、根尖閉合，獲得了與牙根生理性發(fā)育相似的治療效果，電活力測試也出現(xiàn)陽性結(jié)果。避免了傳統(tǒng)治療方法造成的牙根發(fā)育不良的預(yù)后效果，使患牙后期牙根的堅固性得到提高。

在牙髓血運重建治療過程中，不進行根管的機械預(yù)備，根管消毒的作用變得尤為重要。氫氧化鈣作為臨床應(yīng)用最廣泛的的根管消毒藥物生物相容性好，使用安全，并可刺激骨組織形成。氫氧化鈣能通過保持根管內(nèi)長時間堿性環(huán)境，避免病原微生物的滋生，這非常有利于牙髓血運重建的治療。研究中也顯示氫氧化鈣對牙髓血運重建的良好的促進作用。但氫氧化鈣會破壞牙本質(zhì)膠原纖維與羥基磷灰石晶體之間的連接，對牙根的堅固性造成影響[8]。且有研究顯示氫氧化鈣會殺傷殘留的干細胞[9]，可能對牙髓血運重建的治療效果造成一定影響。在牙髓血運重建的治療過程中應(yīng)用最多是由甲硝唑、環(huán)丙沙星和米諾環(huán)素等比例與蒸餾水混合制成的三聯(lián)抗生素糊劑(TAP)，Iwaya等[7]在進行牙髓血運重建的治療中應(yīng)用三聯(lián)抗生素糊劑取得了更好的根管壁增厚效果。三聯(lián)抗生素根管消毒效果良好，對于根管深層牙本質(zhì)的感染也可有效去除，動物實驗證明，三聯(lián)抗生素糊劑能夠把根管內(nèi)99%以上的菌落去除，約75%根管使用0.02 mg/L的三聯(lián)抗生素糊劑消毒后能夠達到無細菌定植的效果[10]。但三聯(lián)抗生素糊劑也對干細胞有殺傷作用，特別是高濃度的抗生素糊劑。Sabrah等[11]在體外實驗研究發(fā)現(xiàn)0.125 mg/mL的TAP既對糞腸球菌生物膜殺菌效果良好，又對牙髓干細胞殺傷作用極小。美國牙髓病學會建議在牙髓血運重建治療中使用濃度為0.1 mg/mL的抗生素糊劑。另外，三聯(lián)抗生素糊劑中的米諾環(huán)素會引起牙齒的變色[12]，通過避免米諾環(huán)素直接接觸牙齒冠部，可減小其對牙齒美觀的影響。也可用頭孢克洛代替米諾環(huán)素，同樣取得了與米諾環(huán)素相近的消毒效果[13]。

本研究中根管消毒藥物選用氫氧化鈣制劑或0.1 mg/mL三聯(lián)抗生素糊劑進行根管消毒。20 顆患牙采用三聯(lián)抗生素糊劑進行根管消毒，治療成功14 例，成功率為70.00%；13 顆患牙采用氫氧化鈣，治療成功8 例，成功率為61.54%。對兩組數(shù)據(jù)用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析，P>0.5，兩組間治療成功率差異無統(tǒng)計學意義。另外，兩組治療成功患牙牙根發(fā)育情況也無明顯差異，表明兩種根管消毒藥物在牙髓血運重建術(shù)取得了相近的治療效果。以往有體外研究表明，三聯(lián)抗生素糊劑發(fā)揮作用時間長于氫氧化鈣，抗菌效果優(yōu)于氫氧化鈣制劑。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)牙髓血運重建術(shù)中應(yīng)用氫氧化鈣糊劑與三聯(lián)抗生素根管消毒均有較好的療效，并且氫氧化鈣糊劑根管消毒在患者滿意度及牙體變色方面優(yōu)于三聯(lián)抗生素[14]。高酈卿等[15]研究表明氫氧化鈣與三聯(lián)抗生素在血運重建術(shù)根管消毒效果無差異，且均能有效緩解患者的疼痛不適。氫氧化鈣和三聯(lián)抗生素的根管消毒效果都得到了美國牙髓病學會的認同，推薦在牙髓血運重建治療中應(yīng)用。

牙髓血運重建術(shù)能夠使牙根長度增加，根管壁增厚，根尖孔閉合，取得與牙根生理性發(fā)育相似的臨床效果，并且有著較高的成功率。三聯(lián)抗生素與氫氧化鈣在牙髓血運重建治療中均可取得較好的消毒效果，治療預(yù)后效果無明顯差異。