王 旋，崔立春，黨升強(qiáng)

（長(zhǎng)安醫(yī)院腫瘤科，西安 710016）

非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）是鱗狀肺癌、肺腺癌等大細(xì)胞肺癌的統(tǒng)稱，約占所有肺癌的80%，與小細(xì)胞癌相比，具有腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)較慢的特點(diǎn)[1]。目前非小細(xì)胞肺癌臨床治療研究進(jìn)展緩慢，非小細(xì)胞肺癌手術(shù)患者五年生存率僅為20%以內(nèi)[2]。靶向治療是隨著基因?qū)W發(fā)展而發(fā)展起來(lái)的，如針對(duì)非小細(xì)胞肺癌表皮生長(zhǎng)因子受體突變的表皮生長(zhǎng)因子受體-轉(zhuǎn)氨酶抑制劑(如吉非替尼、厄洛替尼、奧希替尼等)被廣泛應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌治療，再如針對(duì)變性淋巴瘤激酶(denatured lymphoma kinase,DLK)融合基因重排的阿來(lái)替尼、布加替尼等也被廣泛應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌治療，另外對(duì)于無(wú)基因突變的抑制血管生成藥物(如貝伐珠單抗、安羅替尼等)，這些靶向治療藥物應(yīng)用均可獲取到較高的應(yīng)答率，可顯著提升非小細(xì)胞肺癌患者的無(wú)疾病進(jìn)展生存期[3-5]。本項(xiàng)研究帶著非小細(xì)胞肺癌臨床工作實(shí)踐中的實(shí)際問題，觀察放化療聯(lián)合靶向治療在非小細(xì)胞肺癌中的應(yīng)用，并分析其對(duì)病情相關(guān)因子的影響，以期為臨床提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 項(xiàng)目獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。以2014年6月～2017年1月長(zhǎng)安醫(yī)院收治的136例非小細(xì)胞肺癌病例為前瞻性研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受培美曲塞+卡鉑化療和放射治療；②年齡不低于18 歲，且至少有一處可測(cè)量的轉(zhuǎn)移病灶；③無(wú)任何(或有效控制)的嚴(yán)重全身系統(tǒng)性基礎(chǔ)疾病，如心臟系統(tǒng)疾病、肝臟細(xì)胞疾病、免疫系統(tǒng)疾病等；④接受實(shí)驗(yàn)化療方案前，腫瘤患者體力狀態(tài)評(píng)分低于2 分，且預(yù)計(jì)生存時(shí)間不低于3 個(gè)月；⑤自愿接受臨床醫(yī)師推薦本研究治療方案，簽署化療知情書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期婦女和哺乳期婦女；②有任何嚴(yán)重的(或未能有效控制的)全身性系統(tǒng)疾病。③接受實(shí)驗(yàn)方案前，腫瘤患者體力狀態(tài)功能評(píng)分高于2 分者，且預(yù)計(jì)生存時(shí)間低于3 個(gè)月者。病例脫失標(biāo)準(zhǔn)：①因任何原因失訪者和轉(zhuǎn)院者；②中途要求終止實(shí)驗(yàn)方案的依從性不佳者；③中途改變臨床實(shí)驗(yàn)方案者。根據(jù)患者就診先后順序從1～136 編號(hào)，采用巢式對(duì)照研究法分組：以確診為非小細(xì)胞肺癌為研究起點(diǎn)，將接受化療、放射聯(lián)合靶向治療的病例納入放化療聯(lián)合靶向組，放化療聯(lián)合靶向組每入組1 例病例，選擇最近時(shí)間基線資料(包括人口學(xué)資料：年齡、性別；病情情況：病理分型、轉(zhuǎn)移部位、腫瘤患者體力狀態(tài)評(píng)分；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、血小板、血紅蛋白)相匹配的接受單純化療、放射的病例納入單純放化療組，最終研究時(shí)限內(nèi)放化療聯(lián)合靶向組和單純放化療組均分別納入病例68 例。放化療聯(lián)合靶向組和單純放化療組在人口學(xué)資料(年齡、性別)、病情情況(病理分型、轉(zhuǎn)移部位、腫瘤患者體力狀態(tài)評(píng)分)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、血小板、血紅蛋白)等基線資料上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 儀器與試劑 貝克曼CytoFLEX 流式細(xì)胞儀購(gòu)自美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司；熒光免疫分析儀購(gòu)自北京科思佳科技有限責(zé)任公司；糖類抗原125(caccharide antigen 125,CA125)，糖類抗原153(caccharide antigen 153,CA153)，端粒酶(telomerase59,TRIM59)，環(huán)氧化酶(cycloxygenase,COX)，癌胚抗原(Carcinoembryonic,CEA)，細(xì)胞角蛋白21-1(cytokeratin 21-1,cyfra21-1)，鱗癌抗原(squamouse cell carcinoma antigen,SCC)，細(xì)胞周期蛋白D3(D3 of cyclin,Cyclin D3)，分化簇3( cluster differentiation 3,CD3)，分化簇4(cluster differentiation 4,CD4)，分化簇 8( Cluster Differentiation 8,CD8)，免疫球蛋白A(immunoglobulin A IgA)，免疫球蛋白G(immunoglobulin G, IgG)，免疫球蛋白M(immunoglobulin M,IgM)等試劑盒購(gòu)自上海心語(yǔ)生物科技。

1.3 方法 單純放化療組予以培美曲塞+卡鉑化療(每周1 次)聯(lián)合和放射治療(每周1 次)。放化療聯(lián)合靶向組在化療和放射治療基礎(chǔ)上予以靶向藥物(吉非替尼、或克唑替尼、或貝伐珠單抗)治療。以療效評(píng)價(jià)指標(biāo)、血清相關(guān)指標(biāo)及不良反應(yīng)作為療效和安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)。①療效評(píng)價(jià)指標(biāo)包括無(wú)疾病進(jìn)展生存時(shí)間和總生存時(shí)間。②血清相關(guān)指標(biāo)包括腫瘤標(biāo)志物、免疫相關(guān)指標(biāo)和Cyclin D3，均于治療前和治療3 個(gè)月時(shí)抽血檢測(cè)，腫瘤標(biāo)志物和Cyclin D3 采用FIA-102 熒光免疫分析儀以熒光免疫分析法檢測(cè)，免疫相關(guān)指標(biāo)采用貝克曼CytoFLEX流式細(xì)胞儀檢測(cè)。③安全性評(píng)價(jià)。以NCI-CTCAE version 4.0[6]為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少等不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以SPSS17.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工具，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡、總生存時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，不良反應(yīng)率等資料用頻數(shù)描述，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)等進(jìn)行組間差異分析；繪制生存時(shí)間Kaplan-Meier 曲線，并采用log-rank 檢驗(yàn)分析生存期差異。

2 結(jié)果

2.1 療效綜合評(píng)價(jià)分析 截止2019年10月31日，放化療聯(lián)合靶向組和單純放化療組患者除死亡病例(放化療聯(lián)合靶向組4 例，單純放化療組8 例)外，均未因嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)而終止治療或轉(zhuǎn)院等情況，未出現(xiàn)研究病例脫落。Kaplan–Meier曲線見圖1。放化療聯(lián)合靶向組的無(wú)疾病進(jìn)展生存時(shí)間(6.1±1.2月)長(zhǎng)于單純放化療組 (4.8±0.9月)，經(jīng)log-rank檢驗(yàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95% CI:3.880～8.781，t=6.563，P=0.003<0.05)。放化療聯(lián)合靶向組平均總生存時(shí)間(13.6±1.8月)長(zhǎng)于單純放化療組(11.3±1.4月)，經(jīng)log-rank 檢驗(yàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95%CI:2.674～12.429，t=7.639，P=0.019<0.05)。

圖1 放化療聯(lián)合靶向組和單純放化療組生存期的Kaplan–Meier 曲線

2.2 腫瘤標(biāo)志物及Cyclin D3 表達(dá)分析 見表1。非小細(xì)胞肺癌標(biāo)志物(CA125，CA153，TRIM59，COX，CEA，cyfra21-1，SCC) 及Cyclin D3 表達(dá)數(shù)據(jù)顯示。治療前，放化療聯(lián)合靶向組和單純放化療組的標(biāo)志物比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.108～0.617，均P>0.05)；與治療前比較，治療后放化療聯(lián)合靶向組和單純放化療組腫瘤標(biāo)志物均下降，但放化療聯(lián)合靶向組標(biāo)志物下降幅度高于單純放化療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.615～21.816，均P<0.05)。

表1 放化療聯(lián)合靶向組和單純放化療組腫瘤標(biāo)志物情況分析(±s,U/ml）

表1 放化療聯(lián)合靶向組和單純放化療組腫瘤標(biāo)志物情況分析(±s,U/ml）

項(xiàng)目單純放化療組(n=68)放化療聯(lián)合靶向組(n=68)治療前治療后tP治療前治療后tP CA125(U/ml)56.91±3.1636.84±2.1624.384<0.00156.79±3.1624.56±1.7626.492<0.001 CA153(U/ml)36.43±2.6329.68±1.9311.348<0.00136.37±2.5620.31±1.5620.515<0.001 TRIM59(U/ml)59.74±4.3147.61±3.1214.156<0.00159.38±4.6634.15±2.4223.814<0.001 COX(U/ml)42.74±3.3832.34±2.8910.874<0.00142.58±3.5824.18±2.1924.474<0.001 Cyclin D3(ng/ml)14.11±1.8410.01±1.437.081<0.00114.28±1.776.71±1.0819.386<0.001 CEA(μg/L)18.79±2.7114.23±2.178.263<0.00118.89±2.8010.21±1.8216.715<0.001 cyfra21-1(ng/ml)34.92±3.0926.09±2.6814.021<0.00134.89±3.1219.62±2.1917.815<0.001 SCC(μg/ml)3.62±0.872.72±0.625.814<0.0013.79±0.832.09±0.3914.814<0.001

2.3 免疫功能指標(biāo)分析 見表2。T 細(xì)胞亞群指標(biāo)(CD3+，CD4+，CD4+/CD8+)和免疫球蛋白指標(biāo)(Ig G，Ig A，Ig M)數(shù)據(jù)顯示:治療前，放化療聯(lián)合靶向組和單純放化療組的T 細(xì)胞亞群指標(biāo)和免疫球蛋白指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ；與治療前比較，治療后放化療聯(lián)合靶向組和單純放化療組的T細(xì)胞亞群指標(biāo)和免疫球蛋白指標(biāo)均提升，但放化療聯(lián)合靶向組標(biāo)志物提升幅度高于單純放化療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.617～26.384，均P<0.05)。

表2 放化聯(lián)合靶向組和單純放化療組的免疫功能指標(biāo)分析分析(±s）

表2 放化聯(lián)合靶向組和單純放化療組的免疫功能指標(biāo)分析分析(±s）

項(xiàng)目單純放化療組(n=68)放化聯(lián)合靶向組((n=68)治療前治療后治療前治療后CD3+(%)58.43±1.9163.29±2.0358.52±1.9378.18±2.23 CD4+(%)46.29±1.5355.18±1.8346.38±1.5263.84±2.09 CD4+/CD8+0.97±0.131.14±0.160.98±0.141.28±0.21 Ig G(U/L)8.61±1.5612.59±1.868.52±1.9378.18±2.23 Ig A(U/L)1.23±0.322.08±0.441.26±0.343.01±0.69 Ig M(U/L)0.86±0.211.20±0.320.88±0.201.64±0.4

2.4 安全性分析 放化療聯(lián)合靶向組和單純放化療組全部患者均接受血液毒性評(píng)估，統(tǒng)計(jì)3 級(jí)、4 級(jí)等強(qiáng)血液毒性不良反應(yīng)情況(見表3)。放化療聯(lián)合靶向組和單純放化療組在白細(xì)胞減少率、中性粒細(xì)胞減少率、血小板減少率、惡心率、嘔吐率等不良藥物反應(yīng)上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000～0.697,均P≥0.05)。

表3 放化聯(lián)合靶向組和單純放化療組的化療藥物3～4 級(jí)不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

高發(fā)病率、高病死率使肺癌成為全球醫(yī)學(xué)界臨床研究的熱點(diǎn)。最新2018年數(shù)據(jù)顯示：2018年全球累計(jì)新發(fā)肺癌病例380 萬(wàn)，相比2017年的340萬(wàn)，增長(zhǎng)了11.7 %[7]，同時(shí)肺癌患者5年生存率很低，約在20%左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其余三大惡性腫瘤(乳腺癌為67.8%，胃癌為71.2 %、結(jié)腸癌為64.3%)[8-9]。非小細(xì)胞肺癌是鱗狀肺癌、肺腺癌等大細(xì)胞肺癌的統(tǒng)稱，是肺癌中最常見類型，放化療是治療的主要方案。近年靶向治療在非小細(xì)胞肺癌治療中也得到廣泛應(yīng)用，主要包括三個(gè)方面：①對(duì)于表皮生長(zhǎng)因子受體EGFR 突變非小細(xì)胞癌，可使用吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼、奧希替尼等靶向治療[10]，70%以上的NSCLC 患者能夠獲得臨床病情控制[11]；②對(duì)于間變性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因重排的非小細(xì)胞肺癌，主要采用克唑替尼、阿來(lái)替尼、布加替尼等藥物靶向治療[12]，具有臨床療效較佳，副作用小的優(yōu)勢(shì)、在非小細(xì)胞肺癌的臨床治療中取得了矚目療效[13-14]；③對(duì)于無(wú)明顯基因突變的非小細(xì)胞癌，可采用抑制血管生成藥物，如貝伐珠單抗、安羅替尼等靶向治療[15]，可使非小細(xì)胞肺癌患者近期(9 個(gè)月)的病情客觀緩解率(客觀控制率)達(dá)70%左右[16]。本研究將放化療聯(lián)合靶向治療方案應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌，結(jié)果顯示：與單純放化療方案相比，放化療聯(lián)合靶向治療非小細(xì)胞肺癌并未出現(xiàn)更多臨床不良反應(yīng)，但可獲得更長(zhǎng)的無(wú)疾病進(jìn)展生存時(shí)間、總生存時(shí)間的臨床收益。到目前為止，放化療聯(lián)合靶向治療方案治療非小細(xì)胞肺癌可獲得較高的臨床收益這已經(jīng)得到研究證實(shí)，國(guó)外學(xué)者FOSSELLA 等[17]的研究顯示，放化療輔助以靶向治療方案，可改善非小細(xì)胞肺癌的總生存期。

放化療聯(lián)合靶向治療非小細(xì)胞肺癌可取得較佳臨床療效的機(jī)制研究涉及較少，從本研究結(jié)果來(lái)看其機(jī)制可能有兩個(gè)方面：其一，與單純放化療方案相比，放化療聯(lián)合靶向治療方面可改善非小細(xì)胞肺癌患者的癌標(biāo)志物表達(dá)水平。本研究中與治療前比較，治療后放化療聯(lián)合靶向組和單純放化療組的標(biāo)志物及Cyclin D3 均下降，但放化療聯(lián)合靶向組標(biāo)志物及Cyclin D3 下降幅度高于單純放化療組(P<0.05)。CA125，CA153 均為糖類抗原，其高表達(dá)可激活蛋白激酶的活性，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞分裂、增殖和轉(zhuǎn)化，是包括非小細(xì)胞肺癌在內(nèi)的多種癌癥的重要標(biāo)志物[18]。TRIM59 是由RNA 和蛋白質(zhì)組成的核糖端粒酶，TRIM59 的激活或高表達(dá)可導(dǎo)致細(xì)胞無(wú)限增殖，是體細(xì)胞向腫瘤轉(zhuǎn)化中的關(guān)鍵因子，近年已經(jīng)成為非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)志物之一[19]。環(huán)氧化酶（COX）是一種雙功能酶，不僅是具有過(guò)氧化氫活性酶，也是體細(xì)胞向腫瘤轉(zhuǎn)化的催化物質(zhì)，COX 也可促進(jìn)乳腺癌細(xì)胞增殖和抑制細(xì)胞凋亡。癌胚抗原（CEA）最初發(fā)現(xiàn)于結(jié)腸癌和胎兒腸組織中，故名癌胚抗原，CEA 升高常見于大腸癌、胃癌、肺癌等[20]。cyfra21-1 目前被認(rèn)為是一種主要用于檢測(cè)肺癌的腫瘤標(biāo)記物，尤其對(duì)非小細(xì)胞肺癌的診斷具有重要價(jià)值，若肺部存在不清晰的環(huán)形陰影，同時(shí)血清人細(xì)胞角質(zhì)片斷21-1（CYFRA21-1）濃度>30ng/ml，非小細(xì)胞肺癌的可能性非常高[21]。SCC異常高表達(dá)常見于鱗癌，同時(shí)異常高表達(dá)也見于宮頸癌、肺癌、卵巢癌等[22]，目前均為臨床常用非小細(xì)胞癌標(biāo)志物。近年來(lái)，Cyclin D3 異常表達(dá)在多種腫瘤發(fā)病過(guò)程中的作用頗受臨床關(guān)注，報(bào)道中顯示Cyclin D3高表達(dá)可促進(jìn)非小細(xì)胞肺癌病情進(jìn)展，使Cyclin D3 成為非小細(xì)胞肺癌病因?qū)W研究中的熱點(diǎn)[23-24]。綜合既往研究結(jié)果及本研究結(jié)果來(lái)看，放化療聯(lián)合靶向治療非小細(xì)胞肺癌，可抑制非小細(xì)胞癌腫瘤標(biāo)志物及Cyclin D3 的高表達(dá)，這可能為放化療聯(lián)合靶向治療方案可取得較佳臨床收益的一個(gè)作用機(jī)制。其二，與單純放化療方案相比，放化療聯(lián)合靶向治療方面可改善非小細(xì)胞肺癌患者的免疫功能。

本研究中，與治療前比較，治療后放化療聯(lián)合靶向組和單純放化療組的T 細(xì)胞亞群指標(biāo)和免疫球蛋白指標(biāo)均提升，但放化療聯(lián)合靶向組標(biāo)志物提升幅度高于單純放化療組(P<0.05)。Th1 淋巴細(xì)胞可分泌出CD4，CD3 等免疫應(yīng)答產(chǎn)物，均是重要的免疫相關(guān)因子；而Th2 主要分泌CD8，其高度分泌可促進(jìn)炎性因子分泌，對(duì)T 淋巴細(xì)胞的免疫功能產(chǎn)生影響[25]。另外免疫球蛋白是機(jī)體黏膜防御系統(tǒng)的重要組成部分，可有效抑制腫瘤細(xì)胞在黏膜組織中的復(fù)制，對(duì)于大部分腫瘤細(xì)胞均具有抗體活性。如IgM 是機(jī)體免疫防御體系中不可或缺的組成部分，也是增強(qiáng)機(jī)體免疫力抵抗腫瘤細(xì)胞侵襲的重要物質(zhì)[26]，同時(shí)Ig G 和Ig A 也具有相似的功能[27]。可見，免疫功能在非小細(xì)胞肺癌臨床治療效果提升中的作用不言而喻，結(jié)合本研究結(jié)論來(lái)看，與單純放化療方案相比，放化療聯(lián)合靶向治療非小細(xì)胞肺癌，可顯著改善非小細(xì)胞肺癌患者免疫功能，這也有可能是放化療聯(lián)合靶向治療方案可取得較佳臨床收益的另一個(gè)作用機(jī)制。

綜上所述，與單純放化療方案相比，放化療聯(lián)合靶向治療非小細(xì)胞肺癌并未出現(xiàn)更多臨床不良反應(yīng)，同時(shí)也可改善腫瘤標(biāo)志物、免疫功能及Cyclin D3 等病情相關(guān)指標(biāo)表達(dá)，使其獲得更長(zhǎng)的無(wú)疾病進(jìn)展生存時(shí)間、總生存時(shí)間的臨床收益，故值得臨床推廣。但是，本研究也存在一定的局限性，如在臨床隨機(jī)分組設(shè)計(jì)中，雖然盡可能排除了研究結(jié)果干擾因素，但由于臨床病例收集困難，可能使研究結(jié)果存在有一定的偏倚，這個(gè)局限性希望后續(xù)研究能進(jìn)一步證實(shí)。