趙世棟，申占龍，葉穎江

北京大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科/北京大學(xué)人民醫(yī)院外科腫瘤研究室/北京市結(jié)直腸癌診療研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 北京100044

目前，肥胖已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)的公共健康問(wèn)題，對(duì)于西方國(guó)家人群，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI） ≥25 kg/m2定義為超重，BMI≥30 kg/m2定義為肥胖[1]。在美國(guó)成年人中，超重人數(shù)占64.5%，肥胖人數(shù)占30.5%[2]。已有數(shù)據(jù)顯示，與BMI正常（18.5～24.9 kg/m2）的人群相比，肥胖人群因各種病因死亡的人數(shù)明顯增加，其中主要為心血管疾病[3]。亞洲人群的BMI總體上低于西方人群，但是亞洲人群多表現(xiàn)為腹部向心性肥胖，如果用BMI≥30 kg/m2作為診斷亞洲人群肥胖的閾值，可能會(huì)低估肥胖帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，因此WHO專家委員會(huì)將BMI≥25 kg/m2定義為亞洲人群肥胖的閾值[4]。結(jié)直腸癌患者中有一定比例的肥胖患者，手術(shù)是結(jié)直腸癌患者獲得治愈的主要手段，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已越來(lái)越普及，有數(shù)據(jù)顯示，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的預(yù)后相近，且前者具有術(shù)中出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[5]。但由于肥胖患者具有特殊的病理生理特點(diǎn)，我們不能將肥胖患者簡(jiǎn)單地認(rèn)為只是“胖”，肥胖結(jié)直腸癌患者開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)需進(jìn)行全面的圍手術(shù)期管理以保證手術(shù)效果。

1 肥胖結(jié)直腸癌患者臨床特點(diǎn)

肥胖患者?；加卸喾N內(nèi)科疾病，包括糖尿病、呼吸暫停綜合征、高血壓病、冠心病、血脂異常和消化道疾病等，這些疾病的存在常會(huì)導(dǎo)致術(shù)中麻醉和術(shù)后康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)增加。一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示，與體質(zhì)量正常的人群相比，BMI在30.0～34.9 kg/m2的人群2型糖尿病患病率增加20.1倍，BMI≥35 kg/m2的人群糖尿病患病率則增加38倍[6]。一項(xiàng)納入36 079患者的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，高血糖或糖尿病是結(jié)直腸癌OS下降的危險(xiǎn)因素，且是非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌OS下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。肥胖患者常伴有上氣道脂肪異常堆積，是導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的重要原因，氣管插管刺激、麻醉藥物及呼吸暫停綜合征會(huì)造成肥胖患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高[8]。心臟疾病也是肥胖患者常見(jiàn)疾病，美國(guó)一項(xiàng)弗雷明漢心臟研究顯示，在6 000例無(wú)任何心臟疾病史的人群中，平均隨訪14年，8.4%的人會(huì)發(fā)生心臟疾病，其中肥胖人群（BMI≥30 kg/m2）發(fā)病率是非肥胖人群的2倍，而且BMI每增加1 kg/m2，男性心臟疾病發(fā)生率增加5%，女性增加7%[9]。另外，肥胖人群的非酒精性脂肪肝需要引起重視，數(shù)據(jù)顯示，肥胖人群中非酒精性脂肪肝比例為74%[10]。由此可見(jiàn)，肥胖患者合并內(nèi)科疾病較多，因此術(shù)前對(duì)于肥胖患者合并內(nèi)科疾病的充分評(píng)估以及術(shù)中、術(shù)后的有效干預(yù)成為了每一個(gè)結(jié)直腸外科醫(yī)師不可忽視的問(wèn)題。針對(duì)肥胖的患者，術(shù)前應(yīng)當(dāng)完善包括血糖、血脂、心臟超聲、肺功能、肝功能等在內(nèi)的術(shù)前檢查和評(píng)估，對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，邀請(qǐng)相關(guān)的內(nèi)科專家共同制定圍手術(shù)期患者管理策略，術(shù)前將患者的一般狀況調(diào)整至能夠耐受手術(shù)的水平，降低圍手術(shù)期不良事件的發(fā)生概率。

2 肥胖結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)面臨的挑戰(zhàn)

目前數(shù)據(jù)顯示，與非肥胖患者相比，肥胖結(jié)直腸癌患者接受腹腔鏡手術(shù)后腫瘤學(xué)預(yù)后和術(shù)后死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Oyasiji等[11]研究顯示非肥胖（BMI＜25 kg/m2）、超重（25≤BMI＜30 kg/m2）和肥胖（BMI≥30 kg/m2）患者接受腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)者中位淋巴結(jié)獲取數(shù)量分別為19、20和19枚，三組間差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Fung等[12]對(duì)包含4 550例結(jié)直腸癌患者的13個(gè)研究進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示：肥胖與非肥胖患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)淋巴結(jié)獲取數(shù)量、5年總體生存率和無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；谇笆鑫墨I(xiàn)研究，可認(rèn)為腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)對(duì)于肥胖患者的腫瘤學(xué)預(yù)后是相對(duì)滿意的，但是對(duì)于術(shù)者而言，肥胖患者的結(jié)直腸癌手術(shù)難度較非肥胖患者增大。Park等[13]對(duì)984例接受腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，BMI是腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，BMI≥30 kg/m2的結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率是BMI≤25 kg/m2患者的8.36倍。較多研究顯示，肥胖結(jié)直腸癌患者接受腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于非肥胖患者。Xia等[14]研究發(fā)現(xiàn)非肥胖、超重和肥胖患者的中位手術(shù)時(shí)間分別為135 min、145 min和162.5 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Park等[13]和Makino等[15]也發(fā)現(xiàn)接受腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的正常體質(zhì)量和肥胖患者手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于術(shù)中出血量，不同研究存在較大爭(zhēng)議，在Fung等[12]進(jìn)行的Meta分析中，8項(xiàng)研究中包含了腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)中出血量的數(shù)據(jù)，其中3項(xiàng)研究顯示肥胖患者的術(shù)中出血量明顯多于非肥胖患者，而另外5項(xiàng)研究則顯示兩組患者術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肥胖患者內(nèi)臟脂肪較多，手術(shù)層面不夠清晰，腔鏡手術(shù)視野受限，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率增加，手術(shù)難度提升，因此我們應(yīng)當(dāng)選擇合理手術(shù)方式，改進(jìn)手術(shù)技巧來(lái)提升手術(shù)的規(guī)范化程度。

3 肥胖結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)策略

3.1 肥胖結(jié)腸癌患者腹腔鏡手術(shù)策略

肥胖患者內(nèi)臟脂肪較多，導(dǎo)致腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)技術(shù)難度增加甚至被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，難點(diǎn)主要體現(xiàn)在：肥厚的結(jié)腸系膜使結(jié)腸游離、血管根部淋巴結(jié)清掃困難；肥胖患者系膜組織質(zhì)脆，易撕裂出血；腹部可操作空間變??；基礎(chǔ)疾病的存在導(dǎo)致肥胖患者對(duì)氣腹和體位的耐受性下降[2]。

目前，腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)存在多種入路選擇，包括外側(cè)入路、完全中間入路、頭側(cè)—中間聯(lián)合入路、尾側(cè)入路等。中間入路為腹腔鏡手術(shù)的主流入路，應(yīng)用最為廣泛。以右半結(jié)腸為例，中間入路強(qiáng)調(diào)先結(jié)扎供血血管根部，通常以腸系膜下靜脈系膜投影作為解剖標(biāo)志，以回結(jié)腸血管作為起始游離坐標(biāo)，逐一裸化腸系膜上動(dòng)靜脈分支血管并結(jié)扎，由內(nèi)向外沿右側(cè)腎前筋膜與右結(jié)腸系膜之間的融合筋膜間隙（Toldt間隙）游離右半結(jié)腸和系膜。但是對(duì)于肥胖患者，采取中間入路可能會(huì)遇到巨大的風(fēng)險(xiǎn)，即因腸系膜脂肪肥厚使得術(shù)中解剖標(biāo)志難以識(shí)別，解剖層次不清晰，繼而發(fā)生難以控制的出血或被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。對(duì)于肥胖患者實(shí)施結(jié)腸癌根治手術(shù)，找到正確的解剖層面完成徹底的淋巴結(jié)清掃是手術(shù)的主要任務(wù)，其中能否進(jìn)入正確的層面是關(guān)乎手術(shù)成敗的關(guān)鍵。尾側(cè)入路對(duì)優(yōu)先進(jìn)入右半結(jié)腸正確解剖層面具有一定優(yōu)勢(shì)。在實(shí)施尾側(cè)入路時(shí)，在助手的良好牽拉暴露下，即使肥胖患者也可以識(shí)別右側(cè)腸系膜根部髂窩附著點(diǎn)的黃白交界線，切開(kāi)此線，即可進(jìn)入Toldt間隙，再由下向上、向內(nèi)和向外拓展層面，進(jìn)入正確層面后再裸化腸系膜上動(dòng)靜脈分支血管，這樣可以有效避免對(duì)肥胖患者實(shí)施完全中間入路手術(shù)時(shí)解剖標(biāo)志顯露不清的問(wèn)題，從而降低了手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)。2013年，日本的三毛牧夫等[16]率先報(bào)道了其從回盲部背側(cè)開(kāi)始游離的尾側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)。2017年我國(guó)Zou等[17]對(duì)96例腹腔鏡右半結(jié)腸尾側(cè)入路手術(shù)資料進(jìn)行了報(bào)道。余志清等[18]對(duì)57例尾側(cè)入路和58例完全中間入路的腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，尾側(cè)入路手術(shù)時(shí)間短且出血量均明顯少于中間入路組，而淋巴結(jié)清掃數(shù)目、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后排氣時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在采用中間入路手術(shù)方式時(shí)，肥胖患者內(nèi)臟脂肪較厚，腸系膜根部與后腹膜愈著的“黃白交界線”顯現(xiàn)不如非肥胖患者清晰，因此在進(jìn)入Toldt間隙中可能會(huì)走錯(cuò)層面，影響系膜的完整性，尾側(cè)入路較中間入路能夠更好地直視下暴露腹膜后器官，對(duì)于肥胖的患者可能能夠更順利地進(jìn)入Toldt間隙。上述研究初步證實(shí)了尾側(cè)入路的安全性和根治性，但對(duì)肥胖患者采用尾側(cè)入路手術(shù)方式的安全性和根治性有待臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

近來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的腔外吻合相比，對(duì)于肥胖患者進(jìn)行鏡下腔內(nèi)吻合可能具有一定優(yōu)勢(shì)。與傳統(tǒng)腔外吻合相比，全腹腔鏡下吻合可降低腹腔粘連程度，最大程度降低腸管扭轉(zhuǎn)發(fā)生率，縮小切口及減少相關(guān)并發(fā)癥[2]。Vignali等[19]研究發(fā)現(xiàn)，在BMI≥30 kg/m2接受腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的患者中，與腔外吻合相比，全腹腔鏡下腔內(nèi)吻合腸功能恢復(fù)更快（術(shù)后平均排氣時(shí)間1.8 dvs.1.6 d），術(shù)后切口疝發(fā)生率更低（7.8%vs.25%）。

3.2 肥胖直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)策略

對(duì)于肥胖患者的腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)，存在的操作難點(diǎn)為：（1）脂肪組織毛細(xì)血管分布較豐富，分離操作時(shí)易出血；（2）腸系膜肥厚，腸系膜下血管不易顯露，區(qū)域淋巴結(jié)清掃困難；（3）男性骨盆腔狹長(zhǎng)細(xì)小，過(guò)多的脂肪組織堆積導(dǎo)致操作時(shí)不易向直腸遠(yuǎn)端分離[20]。Ng等[21]則提出了肥胖直腸癌患者腹腔鏡低位前切除術(shù)的幾項(xiàng)經(jīng)驗(yàn)性技術(shù)要點(diǎn)：（1）首先從側(cè)方向中間游離，在游離左側(cè)直腸系膜時(shí)術(shù)者站在患者的右側(cè)；（2）右側(cè)直腸系膜游離，術(shù)者可切換到患者的左側(cè)進(jìn)行，同時(shí)將手術(shù)床左傾，優(yōu)化腹腔鏡器械的操作角度（術(shù)者右側(cè)站位進(jìn)行直腸右側(cè)游離時(shí)，直形的腹腔鏡器械容易受到右側(cè)骨盆入口阻擋，肥胖患者更甚）；（3）用系帶牽拉直腸，并懸吊子宮（女性）或者腹膜前脂肪（男性）以更好地暴露直腸前壁；（4）由于結(jié)腸系膜肥厚和牽拉空間小，可以將直腸遠(yuǎn)端離斷后，再由尾側(cè)向頭側(cè)進(jìn)行結(jié)腸游離，以便更好地切開(kāi)系膜和結(jié)扎血管。

對(duì)于肥胖、骨盆狹窄的男性低位直腸癌患者，無(wú)論是實(shí)施開(kāi)腹還是腹腔鏡手術(shù)，在進(jìn)行低位游離時(shí)均難以有效顯露直腸系膜周圍間隙，從而可能造成腫瘤環(huán)周切緣陽(yáng)性、遠(yuǎn)切緣陽(yáng)性和難以保肛。2010年美國(guó)的Sylla等[22]報(bào)道了一種新型手術(shù)方式—經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，taTME），該術(shù)式采取“由下至上”的操作路徑，并借助經(jīng)肛單孔內(nèi)鏡平臺(tái)和CO2壓力效應(yīng)，對(duì)遠(yuǎn)端直腸系膜間隙進(jìn)行良好顯露，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)遠(yuǎn)端直腸的精準(zhǔn)游離，而中上段直腸仍采取腹腔鏡游離。經(jīng)肛經(jīng)腹入路徑協(xié)同配合的手術(shù)方式大大降低了肥胖患者的直腸游離難度，縮短了手術(shù)時(shí)間。我國(guó)制定的最新的《直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除中國(guó)專家共識(shí)及臨床實(shí)踐指南（2019版）》[23]指出，肥胖是taTME手術(shù)的適應(yīng)證之一。目前針對(duì)腹腔鏡TME和taTME的多中心RCT（COLOR Ⅲ）正在進(jìn)行中，taTME是否有利于肥胖直腸癌患者的預(yù)后有待進(jìn)一步的證實(shí)[24]。

4 肥胖結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥

肥胖患者的臨床特點(diǎn)常常會(huì)給術(shù)后管理帶來(lái)挑戰(zhàn)?？傮w來(lái)講，肥胖結(jié)直腸癌患者接受腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于非肥胖患者，分別為34.6%和19.5%，相關(guān)并發(fā)癥包括兩大類：一類是手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如切口感染、吻合口漏、術(shù)后腸麻痹等[12]；另一類是由肥胖患者本身的內(nèi)科疾病可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，如術(shù)后脫機(jī)困難、肺不張、心血管不良事件的發(fā)生等[14]。Watanabe等[25]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟型肥胖是腹腔鏡結(jié)腸術(shù)后發(fā)生吻合口漏和外科相關(guān)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Bège等[26]研究發(fā)現(xiàn)，盡管在麻醉和ICU使用呼氣末正壓通氣預(yù)防術(shù)后肺不張，但是肥胖結(jié)直腸癌患者接受腹腔鏡手術(shù)后肺不張發(fā)生率明顯高于非肥胖患者，分別為16.6%和3.2%。Xia等[14]和Leroy等[27]的研究顯示肥胖結(jié)直腸癌患者和非肥胖結(jié)直腸癌患者接受腹腔鏡手術(shù)后，需要進(jìn)入ICU的比例分別為（37%vs.21%）和（11%vs.5%），前者明顯高于后者。因此，結(jié)直腸外科醫(yī)師在手術(shù)時(shí)更需要注重精準(zhǔn)解剖、徹底止血，視情況手工縫合加固吻合口，縫合手術(shù)切口時(shí)注意沖洗，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于手術(shù)、麻醉等導(dǎo)致的心、肺并發(fā)癥，需要進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合診療，制定個(gè)體化的手術(shù)策略，如術(shù)后患者發(fā)生肺不張可拍背咳痰、化痰、進(jìn)行呼吸功能鍛煉等，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，肥胖結(jié)直腸癌患者有其特殊的臨床特點(diǎn)，可能合并較多的內(nèi)科疾病，圍手術(shù)期管理需要多學(xué)科綜合治療，在外科技術(shù)層面，手術(shù)方式和入路的探索對(duì)優(yōu)化肥胖患者腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)的實(shí)施、降低手術(shù)難度具有一定意義。