鄭遠方，趙一曼，陳小潔

(西安理工大學(xué)，陜西 西安710054)

一、引言

十九大報告中明確指出 “積極應(yīng)對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展” 。本研究基于十九屆五中全會對于 “十四五” 國家養(yǎng)老服務(wù)專項規(guī)劃的制定和將積極應(yīng)對老齡化上升為國家戰(zhàn)略這一重要決策轉(zhuǎn)變，聚焦以商洛為代表的陜南三市，深入秦巴山區(qū)四個剛剛脫貧的縣區(qū)長期跟蹤調(diào)研農(nóng)村老人養(yǎng)老滿意度現(xiàn)狀，并運用科學(xué)方法對需求困境及供給瓶頸進行分析，最終在此基礎(chǔ)上針對性地提出困境破解路徑與相應(yīng)對策建議。

二、數(shù)據(jù)來源及研究方法

(一)研究對象

本研究于2020年8月至9月和11月至12月兩個階段采用多階段抽樣法進行抽樣。再考慮人口分布、經(jīng)濟情況、城鄉(xiāng)發(fā)展水平等因素選取商洛市一區(qū)三縣(商州區(qū)、山陽縣、丹鳳縣、柞水縣)為調(diào)研地區(qū)。根據(jù)四個縣區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)量和人口分布采用隨機數(shù)字法在各個縣區(qū)分別抽取4~5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，共抽取16個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，在當(dāng)?shù)卣{(diào)研人員的引導(dǎo)下隨機進行入戶調(diào)研。納入標準:①男性調(diào)研對象年齡為55歲以上，女性調(diào)研對象年齡為50歲以上；②商洛市戶籍且居住時長≥6個月；③本人或監(jiān)護人可以正常理解問卷題項。

(二)樣本估算方法

根據(jù)Kendall所提出的樣本含量粗略估計方法，樣本含量一般為條目數(shù)的5~10倍，本研究中問卷條目為31項，同時考慮到失訪的情況，調(diào)查問卷共發(fā)出430份，收回400份，其中無效問卷57份，實際有效問卷數(shù)量343份，樣本有效率為85.75%。

(三)研究工具

1.一般資料問卷

自制一般資料問卷，調(diào)查內(nèi)容包括年齡、性別、配偶健在情況、受教育水平、經(jīng)濟情況、子女?dāng)?shù)量、慢性病種數(shù)等。

2.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老需求調(diào)查問卷

在充分參考相關(guān)文獻、國家衛(wèi)生政策的基礎(chǔ)上，經(jīng)相關(guān)社會科學(xué)教授共同設(shè)計，編制醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老需求現(xiàn)狀及養(yǎng)老滿意度調(diào)查問卷。問卷正式發(fā)放前，選取了50名商州區(qū)的農(nóng)村老人進行了預(yù)調(diào)查。根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果對問卷進行再次修訂后形成正式問卷。問卷含醫(yī)療護理、精神文化、社會服務(wù)與保險保障4個維度共26個條目以及老人對目前養(yǎng)老生活以上4個方面的滿意度現(xiàn)狀題項。從 “極大程度” 至 “極小程度” 或 “非常滿意” 至 “非常滿意” 分別賦值為1~5分。

三、結(jié)構(gòu)方程構(gòu)造及運行結(jié)果

(一)變量定義及描述性統(tǒng)計

本研究的關(guān)鍵解釋變量為養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容，包括醫(yī)療護理、精神文化、社會服務(wù)與保險保障等四個方面，被解釋變量為老年人對養(yǎng)老生活四個維度及綜合滿意度，同時考慮到為更加全面地探究滿意度的影響因素，在受訪老年人的個人特征方面選取相關(guān)變量。調(diào)研最終獲得有效問卷343份，覆蓋17個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，39個社區(qū)/村。樣本的具體分布情況詳見表1。

表1 商洛農(nóng)村老人的自身情況描述性統(tǒng)計表

(二)滿意度現(xiàn)狀描述

表2描述了農(nóng)村老人在四個維度方面不同的滿意度以及老人養(yǎng)老生活的綜合滿意度，可以看出，除在精神文化方面，老人對于其他三個維度的平均打分均不高，具體如表2所示。

表2 商洛地區(qū)老年人對四個維度的滿意度現(xiàn)狀

續(xù)表

(三)模型構(gòu)建

根據(jù)對調(diào)查問卷的效度分析結(jié)果，采用Kaiser標準化的正交旋轉(zhuǎn)法得到負荷矩陣。結(jié)果表明，量表的因子結(jié)構(gòu)與問卷構(gòu)想相符合，各維度的因子累積方差貢獻率均在70%以上，故將表現(xiàn)商洛農(nóng)村老人養(yǎng)老現(xiàn)狀的問卷題項劃分為不同的維度即構(gòu)成結(jié)構(gòu)方程中的潛變量與觀測變量。結(jié)構(gòu)方程模型的構(gòu)建主要包括構(gòu)建潛變量與觀測變量之間因果關(guān)系的測量模型，以及構(gòu)建各潛變量內(nèi)部之間因果關(guān)系的結(jié)構(gòu)模型兩部分。

結(jié)構(gòu)方程模型的構(gòu)建主要包括構(gòu)建潛變量與觀測變量之間因果關(guān)系的測量模型，以及構(gòu)建各潛變量內(nèi)部之間因果關(guān)系的結(jié)構(gòu)模型兩部分。

構(gòu)建測量模型的公式如下:

在式(1)與式(2)中，X和Y分別為外生潛變量ξ和內(nèi)生潛變量η的觀測變量；ΛX和ΛΥ分別是X在ξ上的和Υ在η上的因子負荷矩陣；δ和ε分別是X和Y的測量誤差項。

由于作為一種無法直接觀測出的變量，潛變量是需要通過觀測變量間接測量出來，此次結(jié)構(gòu)方程潛變量包含4個、5個或是6個觀測變量較為合適。另一部分是構(gòu)建結(jié)構(gòu)模型的公式如下:

在式(3)中，Y為ξ對η影響的結(jié)構(gòu)系數(shù)矩陣；β為各η之間相互影響的結(jié)構(gòu)系數(shù)矩陣；ζ為隨機干擾項。本研究共選取了5個潛變量和25個觀測變量。

文章研究的農(nóng)村老年人養(yǎng)老生活滿意度影響因素屬于主觀認知，比較難直接測量。通過對不同模型的適用性進行對比后，在變量設(shè)置時將醫(yī)療護理、社會公共服務(wù)、精神文化、保險保障以及農(nóng)村老人養(yǎng)老滿意度這5個變量作為潛變量，并為這些潛變量設(shè)置了25個觀測變量。同時根據(jù)前文的理論模型，利用Amos22.0構(gòu)建并運行結(jié)構(gòu)方程模型如圖1所示。其中結(jié)構(gòu)模型共包含5個潛變量，分別為醫(yī)療護理、社會公共服務(wù)、精神文化、保險保障和農(nóng)村老人養(yǎng)老滿意度，相應(yīng)存在5個測量模型，其中選擇意愿為農(nóng)村老人養(yǎng)老滿意度(含4個觀測變量)。

圖1 農(nóng)村老年人養(yǎng)老服務(wù)滿意度評價路徑

(四)結(jié)構(gòu)方程模型擬合分析

利用Amos24.0軟件對模型進行擬合分析，可得檢驗結(jié)果如表3所示、各變量之間的路徑關(guān)系及標準化路徑系數(shù)如圖2所示。檢驗結(jié)果表明主要擬合指數(shù)均在可接受范圍，模型擬合良好。

表3 農(nóng)村養(yǎng)老滿意度影響概念模型主要擬合指數(shù)表

圖2 各路徑變量關(guān)系

(五)結(jié)果分析

(1)醫(yī)療服務(wù)、精神文化兩個現(xiàn)狀影響因素是顯著影響老人養(yǎng)老生活滿意度的因素，由表4可知，醫(yī)療護理方面的現(xiàn)狀對農(nóng)村老人養(yǎng)老生活滿意度的標準化路徑系數(shù)為0.144，精神文化方面的現(xiàn)狀對農(nóng)村老人養(yǎng)老生活滿意度的標準化路徑系數(shù)為0.465，分別通過了0.05與0.001的顯著水平檢驗。這表明在商洛市農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療保障水平、醫(yī)療花費以及65歲以上老人免費體檢等政策的執(zhí)行等因素都會影響到老人們的老年生活滿意度，同時實踐隊員在調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)老人們的精神生活較為貧乏，大多數(shù)老人文化程度不高且在勞作半生后沒有自己的興趣愛好。這意味著一旦有新鮮事物進入老人生活中，如使用智能手機、加入村里或是社區(qū)內(nèi)的養(yǎng)老活動中心(養(yǎng)老幸福院)、幫子女帶孩子等，老人便很容易滿足。同時子女對老人的關(guān)注程度、周圍鄰里對自己的看法等因素也會影響農(nóng)村老人的養(yǎng)老滿意度。

表4 檢驗結(jié)果

(2)社會服務(wù)這一供給因素，在農(nóng)村地區(qū)往往代表政府作為，包括基層村和社區(qū)政府對老人的幫扶以及上級政府的政策制定與執(zhí)行。公共服務(wù)(政府行為)對農(nóng)村老人養(yǎng)老生活滿意度的標準化路徑系數(shù)為0.221，通過了0.001的顯著水平檢驗。這表明政府出臺的養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)政策從根本上推動了養(yǎng)老相關(guān)大環(huán)境的改善和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)真正的提升。若當(dāng)?shù)氐幕鶎诱峁┝罾先藵M意的居住環(huán)境和養(yǎng)老服務(wù)，譬如發(fā)揮基層政府效能，關(guān)注轄區(qū)內(nèi)老人的養(yǎng)老生活困境，及時采集老人信息以及通知老人事項，開辟場外活動場地，或者為老人改善基礎(chǔ)設(shè)施等，則農(nóng)村老人的養(yǎng)老滿意度會顯著提高。

(3)醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險是當(dāng)前農(nóng)村老人必需的基本保障，也是國家對于城鄉(xiāng)居民的兜底行為。保險保障顯著影響了農(nóng)村老人養(yǎng)老生活滿意度現(xiàn)狀，其對農(nóng)村老人養(yǎng)老生活滿意度的標準化路徑系數(shù)為0.288，通過了0.001的顯著水平檢驗。這表明農(nóng)村老人十分看重居民基本養(yǎng)老保險以及居民基本醫(yī)療保險，這是他們最后一重保障。不斷因地制宜地改進相關(guān)保險交繳標準、政策以及簡化合作醫(yī)療的報銷流程、提高居民養(yǎng)老保險金的發(fā)放金額都會提升農(nóng)村老人的養(yǎng)老滿意度。

四、發(fā)展路徑探索

(一)商洛市農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展機制

目前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)并不是單純的部門合并，也不是養(yǎng)老院中引入醫(yī)療團隊或是醫(yī)療部門增加幾張養(yǎng)老床位，而是醫(yī)療與養(yǎng)老資源能夠因地制宜地相互結(jié)合，最終實現(xiàn)資源利用的最大化。以需求為導(dǎo)向建立農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老體系，才能實現(xiàn)有限資源的最大化利用，才能滿足農(nóng)村老年人多類別的養(yǎng)老需求，才能解決復(fù)雜的農(nóng)村養(yǎng)老問題。文章從政府、社會、市場、農(nóng)村老年人四個維度入手構(gòu)建出了農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展機制。

政府維度:政府必須作為主導(dǎo)力量對我國農(nóng)村地區(qū)老年人的養(yǎng)老生活和醫(yī)療護理進行規(guī)劃和指導(dǎo)，根據(jù)全國各地不同地區(qū)的情況制訂養(yǎng)老模式建設(shè)相應(yīng)的標準，從根本上兜底農(nóng)村老人基本的養(yǎng)老生活，同時促進當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展，對于一系列不合乎市場規(guī)律以及民眾利益的不利影響進行監(jiān)控。

社會維度:無論是社會輿論導(dǎo)向還是公眾參與程度，這一地區(qū)的農(nóng)村老人都需要被關(guān)注與重視，相關(guān)社會團體應(yīng)響應(yīng)號召積極協(xié)同照護老人，定點幫助敬老院 “五?！?老人和貧困老人，樹立良好的社會風(fēng)氣。同時，在這一民生領(lǐng)域，社會輿論可以對相關(guān)的政策執(zhí)行進行監(jiān)督，形成大家積極參加、共同監(jiān)督的氛圍，促使各項政策能夠落實執(zhí)行與落地開展。

市場維度:社會資本有其活力足、能動性強等特點，可以與相關(guān)民生部門的兜底政策形成一定互補，同時與村或社區(qū)等基層政府之間形成互動，最終幫助當(dāng)?shù)卣纬上鄬茖W(xué)的靈活治理模式。

農(nóng)村老年人維度:傳統(tǒng)養(yǎng)老思維在大部分農(nóng)村老人群體中根深蒂固，他們往往無法順應(yīng)時代發(fā)展的趨勢。但我國目前實施的鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略暫時還不足以推動和支撐農(nóng)村老人們的全部需求，目前來說，家庭養(yǎng)老模式仍是主流且發(fā)揮著重要作用。對于身體健康的大部分老人而言，建立農(nóng)村社區(qū)，配備社會醫(yī)護人員進行定點監(jiān)控的養(yǎng)老模式可以基本滿足其需求。

筆者在研究上述四個維度后，挖掘了以政府為主導(dǎo)、市場及社會為輔助的相互影響關(guān)系，并提出在農(nóng)村地區(qū)實施 “醫(yī)療＋養(yǎng)老” 的體系發(fā)展機制，如圖3所示。

圖3 農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老體系發(fā)展機制

(二)對策建議

針對當(dāng)前以商洛市為代表的秦巴山區(qū)農(nóng)村老人養(yǎng)老供需影響因素，同時結(jié)合陜西省最新發(fā)布的 “十四五” 規(guī)劃中對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的指導(dǎo)性意見，本研究在農(nóng)村 “四維一體” 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展機制的基礎(chǔ)上提出以下針對性的對策建議。

1.科學(xué)配置公共資源，精準農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)供給

(1)建設(shè)均衡完善的基礎(chǔ)設(shè)施

一般的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)選址時對周邊相關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)往往都有所考慮，但一般對環(huán)境因素考量較為欠缺。應(yīng)當(dāng)建設(shè)運動設(shè)施網(wǎng)絡(luò)，提升配套水平，提供多功能的室外活動場所和交往空間，滿足老年人不同的生理、心理需求。同時，推進行業(yè)服務(wù)設(shè)施生態(tài)化，確保老年人安全放心消費。

(2)落實待遇優(yōu)厚的老年福利

從當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)空置率較高的情況來看，今后養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)的重點需逐漸從增加數(shù)量、擴大規(guī)模轉(zhuǎn)變?yōu)檎{(diào)整結(jié)構(gòu)、提升服務(wù)，推動養(yǎng)老機構(gòu)供給側(cè)改革。要充分認清老年人的需求主體地位，對于低收入人群，在進行健康評估與護理級別認定的基礎(chǔ)上酌情減免其入住費用。

2.培養(yǎng)基層衛(wèi)生隊伍，建立醫(yī)生激勵機制

(1)政府應(yīng)加大對老年護理學(xué)科的建設(shè)，形成以職業(yè)教育為重點、短期培訓(xùn)為補充、普通高等教育為依托的多層次、立體式的人才培養(yǎng)體系?？己撕细窈箝_展專業(yè)資質(zhì)的快速認證，建立一定的標準，同時不斷更新認證，促使其不斷更新知識，為養(yǎng)老機構(gòu)定向培養(yǎng)具有較高素質(zhì)的醫(yī)護人員，保證基本的適用性人才。

(2)注重現(xiàn)有人才培訓(xùn)，規(guī)范評價體系。目前大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)的養(yǎng)老護理人員、管理人員已經(jīng)無法滿足養(yǎng)老行業(yè)需求，應(yīng)嘗試建立市場化專業(yè)養(yǎng)老護理培訓(xùn)機構(gòu)。對現(xiàn)有醫(yī)護人員和護工開展在職培訓(xùn)，以縣區(qū)單位為基礎(chǔ)開展培訓(xùn)，以地市為單位制定考核體系。

3.宣揚醫(yī)養(yǎng)結(jié)合觀念，推廣健康養(yǎng)老模式

(1)突出重點，增強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合宣傳工作實效。農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的宣傳應(yīng)該側(cè)重激發(fā)全民參與的能動性。在宣傳工作中，應(yīng)注重總結(jié)有關(guān)經(jīng)驗與技巧，實現(xiàn)轉(zhuǎn)變大眾觀點的目標，要潛移默化地引起老人和子女對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的認同。此外，也應(yīng)建立相應(yīng)的引導(dǎo)機制，嘗試創(chuàng)新的志愿服務(wù)體系的建設(shè)與完善，激發(fā)志愿人員的能動性，發(fā)揮志愿工作者的力量。

(2)運用典型案例進行宣傳。通過網(wǎng)絡(luò)、移動終端、電視報紙等媒體對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合執(zhí)行過程中的典型案例進行宣傳，讓農(nóng)村老人真真切切感受到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的好處。農(nóng)村老人的文化程度較低，對于新事物的接受能力也較低，通過身邊的案例事件讓其改變想法是一種有效途徑，正面案例的宣傳可以讓老人們感受到新模式的優(yōu)點所在，而反面案例的宣傳則會讓老人們意識到健康養(yǎng)老以及健康預(yù)防在養(yǎng)老生活中的重要性。

4.劃分醫(yī)養(yǎng)部門職責(zé)，設(shè)立便民服務(wù)窗口

(1)健全制度確保部門間職責(zé)清晰分工明確。為有效落實醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，各級政府應(yīng)健全相關(guān)制度確保各部門協(xié)同以及做好醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)建設(shè)的本職工作，衛(wèi)健局、民政局、醫(yī)保局等與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)的部門應(yīng)進行清晰的職責(zé)劃分，完善科學(xué)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系管理制度，為建設(shè)流暢的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系創(chuàng)造堅實的基礎(chǔ)。

(2)設(shè)立便民窗口統(tǒng)一辦理群眾的醫(yī)養(yǎng)業(yè)務(wù)。設(shè)立便民服務(wù)窗口，用高效、優(yōu)質(zhì)、順暢的服務(wù)，方便群眾辦理醫(yī)養(yǎng)結(jié)合業(yè)務(wù)，切實優(yōu)化手續(xù)流程。當(dāng)前由于多部門共同管理醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系，民眾辦理業(yè)務(wù)時常常需要在不同部門間來回奔走，存在審批制度和環(huán)節(jié)過多、辦事手續(xù)煩瑣、效率低下的現(xiàn)象，不僅阻礙了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推行，而且影響政府與民眾之間的聯(lián)系。通過設(shè)立便民服務(wù)窗口，可以提高服務(wù)水平。

綜上所述，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)部門需加強溝通，實現(xiàn)功能聯(lián)動，各部門間既要各司其職為落實醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策提供保障，又要協(xié)調(diào)合作為推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)共同發(fā)力，搭建出符合農(nóng)村老年人實際需求的功能多元化、服務(wù)便捷化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)。

五、總結(jié)

本研究構(gòu)建了以秦巴山區(qū)老人需求為導(dǎo)向的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老發(fā)展機制，最終提出多層次、個性化、精準化、品質(zhì)化的可行性建議與規(guī)劃。針對商洛市農(nóng)村地區(qū)不同需求為老年人制訂出結(jié)合實際的多元化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)方案與照護措施建議，以實現(xiàn)在保障與改進我國類似農(nóng)村地區(qū)老年人的生活狀況與養(yǎng)老現(xiàn)實方面做出新的突破。同時為相關(guān)政府單位下一步政策的制定與落地實施提出合理化建議。