邢小貝 孫恒聰 林道冠 邱勝衛(wèi)

三亞市人民醫(yī)院，海南 三亞 572000

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是高病死率、致殘率的循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，75%的患者治療后遺留不同程度的肢體功能障礙［1-3］，導(dǎo)致患者生活不能自理，生存質(zhì)量明顯降低，給家庭、社會造成沉重負(fù)擔(dān)。近年來隨著早期康復(fù)醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，早期積極開展科學(xué)、系統(tǒng)的康復(fù)干預(yù)，能夠有效促進肢體功能恢復(fù)，使患者重歸社會。肌張力增高是ACI所致偏癱的主要癥狀表現(xiàn)，可引起肌肉攣縮、強烈疼痛，加重運動協(xié)調(diào)障礙［4-5］。因此，采取有效措施逆轉(zhuǎn)肌張力增高狀態(tài)是促進肢體功能恢復(fù)的關(guān)鍵。目前促進偏癱肢體功能恢復(fù)的康復(fù)治療措施有物理因子療法、運動療法、作業(yè)療法、想象療法和強制運動療法等，其中神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）是目前應(yīng)用較多的物理療法［6］。研究表明，NMES對于偏癱肢體功能的恢復(fù)具有一定的積極作用，但該療法僅被動性誘發(fā)肌肉活動，缺乏主動運動訓(xùn)練，其實施策略仍需進一步優(yōu)化，以促進肢體功能的最終改善［7-8］。此外上肢主要從事復(fù)雜而且精細(xì)的動作，因此ACI導(dǎo)致上肢功能障礙的康復(fù)比下肢更加困難，臨床中ACI后上肢功能障礙完全康復(fù)的患者不足1/3，其余55%～75%的患者均存在不同嚴(yán)重程度的運動功能障礙。國內(nèi)外大量研究表明，唯有進行大量的、重復(fù)的、系統(tǒng)的主動強化訓(xùn)練，才能夠改善偏癱上肢功能的康復(fù)效果［9-10］。改良限制誘導(dǎo)運動（modified constraint-induced movement therapy，mCIMT）療法作為一種系統(tǒng)化的單側(cè)肢體強化訓(xùn)練的重要康復(fù)手段，是在限制誘導(dǎo)運動（constraint-in?duced movement therapy，CIMT）的基礎(chǔ)上改進發(fā)展而來，其對于偏癱上肢運動功能的積極促進作用已被許多研究證實［11-12］。本研究采用基于Brunnstrom分期的NMES聯(lián)合mCIMT的系統(tǒng)康復(fù)方案，對三亞市人民醫(yī)院96例ACI后偏癱患者進行早期干預(yù)，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2019-06—2020-12三亞市人民醫(yī)院收治的ACI后偏癱患者94例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查確診；（2）首次ACI發(fā)?。唬?）伴偏癱，患側(cè)肢體Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅴ期；（4）年齡＜75歲；（5）病程＜1個月；（6）意識清楚，生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎系統(tǒng)疾??；（2）合并嚴(yán)重感染者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）合并血液系統(tǒng)疾病者；（5）合并可導(dǎo)致肌張力異常的其他疾病者；（6）合并骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病者；（6）合并認(rèn)知功能異常或精神障礙性疾病者；（7）半年內(nèi)服用過肌松藥或鎮(zhèn)靜類藥物者。觀察組和對照組各47例，2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2方法2組均給予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科藥物治療，控制血壓、血糖，應(yīng)用神經(jīng)保護劑，處理并發(fā)癥，同時實施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，具體措施包括良肢體擺放、每2 h給予翻身護理1次、加強各關(guān)節(jié)活動度的主被動訓(xùn)練、加強坐位與站立平衡訓(xùn)練、適當(dāng)進行體位轉(zhuǎn)移、步行等訓(xùn)練。每天訓(xùn)練時間不少于120 min，每周訓(xùn)練6 d，4周為1個療程。

對照組在此基礎(chǔ)上，實施NMES治療。具體方案：采用北京金豪生產(chǎn)的電腦低頻治療儀，選擇偏癱模式，電流頻率60 Hz，強度0～100 mA。根據(jù)患者Brunnstrom分期適當(dāng)調(diào)整電極板放置部位。（1）Ⅱ～Ⅲ期患者將電極板主要放置于上肢肱三頭肌、前臂腕背伸肌、下肢股二頭肌等部位，以抑制聯(lián)合反應(yīng)，控制共同運動；（2）Ⅳ～Ⅴ期患者，將電極板主要放置于股二頭肌、脛骨前肌、腓骨長肌、踝背伸肌的起始部位，以刺激較弱肌肉的肌力；放置于肌四頭肌、腓腸肌的肌腹上，以控制痙攣，促進分離運動的出現(xiàn)。治療強度以患者自覺可耐受且肉眼可看到肌肉出現(xiàn)輕微收縮為適宜。1次/d，20 min/次，共治療4周。

觀察組實施NMES聯(lián)合mCIMT干預(yù)，NMES治療方案同對照組。NMES干預(yù)方案：患者健側(cè)上肢穿戴特別定制的手休息位支具，使健側(cè)手的活動受到相應(yīng)的限制，在康復(fù)治療師一對一指導(dǎo)下進行患側(cè)上肢任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練。根據(jù)Brunnstrom分期選擇相應(yīng)難度的訓(xùn)練任務(wù)，重點訓(xùn)練肩、肘、腕、手指的控制活動，以改善患肢靈活性、協(xié)調(diào)性，具體包括持杯、堆杯、使用餐具（筷、餐勺等）、握球、撿物品（硬幣、彈珠、黃豆等）、打鼓、翻紙牌、堆積木、擰毛巾、穿脫衣服等。初始訓(xùn)練難度以略微超過患者負(fù)荷能力為宜，根據(jù)患者恢復(fù)情況，逐漸調(diào)整訓(xùn)練難度。如先逐步訓(xùn)練患者肩前屈、伸肘、伸腕等動作步驟，再指導(dǎo)持杯、拾物等完整動作。每日集中進行重復(fù)性任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練2～3 h，強制使用患肢時間不低于5 h，共訓(xùn)練4周。

1.3評價方法

1.3.1 肌電信號（sEMG）檢測：采用同心針電極檢測放松狀態(tài)下患側(cè)肱二頭肌、手部屈肌、下肢腓腸肌肌電活動狀態(tài)，記錄最大波幅值，各個部位重復(fù)測量3次，取3次測量值的平均值作為最終測量數(shù)據(jù)。

1.3.2 痙攣程度：采用改良Ashworth痙攣量表（MAS）測評痙攣程度，上、下肢分別采用肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)改善評定，從0級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級分別計0～5分。得分越低表明痙攣程度越低。

1.3.3 運動功能：采用Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）進行評定，F(xiàn)MA共計100分，其中上肢66分，下肢34分，得分越高表明運動功能越好。

1.3.4 日常生活活動能力：采用改良Barthel指數(shù)（MBI）進行評價，項目分為進食、洗澡、穿衣等10項日常生活活動，滿分100分，得分越高表明生活自理能力越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組sEMG值比較2組干預(yù)前sEMG值無明顯差異（P＞0.05），干預(yù)后2組sEMG值均明顯降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后sEMG檢測值比較（μV，±s）Table 2 Comparison of sEMG test values before and after intervention（μV，±s）

表2 干預(yù)前后sEMG檢測值比較（μV，±s）Table 2 Comparison of sEMG test values before and after intervention（μV，±s）

組別觀察組對照組t值P值n 肱二頭肌干預(yù)前497.72±81.78 486.80±83.13 0.642 0.522 t值11.491 7.662 P值＜0.001＜0.001手部屈肌干預(yù)前624.89±85.13 616.92±81.79 0.463 0.645 t值12.429 8.499 P值＜0.001＜0.001 47 47 t值15.761 10.972 P值＜0.001＜0.001干預(yù)后324.85±62.84 372.56±59.47 3.780＜0.001干預(yù)后423.19±71.63 479.66±74.62 3.743＜0.001腓腸肌干預(yù)前693.34±89.77 686.78±84.54 0.365 0.716干預(yù)后431.94±69.78 513.32±67.83 5.733＜0.001

2.22組Ashworth評分比較2組干預(yù)前Ashworth評分無明顯差異（P＞0.05），干預(yù)后2組Ashworth評分均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組Ashworth評分比較（分，±s）Table 3 Comparison of Ashworth scores between the two groups（scores，±s）

表3 2組Ashworth評分比較（分，±s）Table 3 Comparison of Ashworth scores between the two groups（scores，±s）

組別觀察組對照組t值P值n 上肢干預(yù)前3.56±1.13 3.62±1.18 0.252 0.802 t值6.852 4.128 P值＜0.001＜0.001 47 47 t值6.270 4.462 P值＜0.001＜0.001干預(yù)后2.21±0.74 2.73±0.89 3.080 0.003下肢干預(yù)前3.67±1.44 3.79±1.49 0.397 0.692干預(yù)后2.15±0.83 2.64±0.95 2.663 0.009

2.32組FMA評分比較2組干預(yù)前FMA評分無明顯差異，干預(yù)后2組FMA評分均提高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組FMA評分比較（分，±s）Table 4 Comparison of FMA scores between the two groups （scores，±s）

表4 2組FMA評分比較（分，±s）Table 4 Comparison of FMA scores between the two groups （scores，±s）

組別觀察組對照組t值P值n 上肢干預(yù)前36.39±5.27 35.85±5.82 0.472 0.638 t值14.216 9.467 P值＜0.001＜0.001 47 47 t值10.288 5.679 P值＜0.001＜0.001干預(yù)后53.92±6.61 46.72±5.30 5.826＜0.001下肢干預(yù)前18.78±3.72 19.23±4.34 0.540 0.591干預(yù)后28.18±5.04 24.86±5.23 3.134 0.002

2.42組MBI評分比較觀察組干預(yù)后MBI高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 2組MBI評分比較（分，±s）Table 5 Comparison of MBI scores between the two groups （scores，±s）

表5 2組MBI評分比較（分，±s）Table 5 Comparison of MBI scores between the two groups （scores，±s）

n組別觀察組對照組t值P值47 47 t值15.475 7.715 P值＜0.001＜0.001干預(yù)前38.79±9.67 39.14±9.29 0.179 0.858干預(yù)后76.92±13.85 56.83±12.68 7.335＜0.001

3 討論

腦卒中后上肢功能障礙的康復(fù)已備受關(guān)注。肌張力是維持身體活動的基礎(chǔ)，正常的肌張力依賴于中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)的支持。ACI患者因中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，不能有效調(diào)控周圍神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致肌張力異常增高，引起痙攣性偏癱［13］。痙攣性癱瘓期屬于ACI后偏癱的平臺期，恢復(fù)周期較長，可導(dǎo)致廢用綜合征、肩-手綜合征等一系列并發(fā)癥，增加終身殘疾的風(fēng)險［14］。因此，如何快速改善肌張力增高成為ACI后偏癱康復(fù)治療的關(guān)鍵。

NMES是應(yīng)用科學(xué)的電刺激程序激活癱瘓肌群從而恢復(fù)自主運動的治療方法。研究報道NMES治療腦卒中后偏癱患者可取得良好療效，作用機制可能是其能夠提高相關(guān)肌群的血流灌注，同時增加感覺輸入，改善感覺運動皮質(zhì)區(qū)的代謝狀態(tài)，進而促進運動中樞的恢復(fù)［15-17］。動物實驗證實，NMES能夠促進ACI大鼠腦室下區(qū)神經(jīng)干細(xì)胞的生長、增殖以及遷移，有助于提高大鼠的運動功能；同時其還可促進突觸素、突觸后密度蛋白95等合成，提高海馬組織中微管蛋白的表達(dá)，進而促進樹突生長并提高突觸的可塑性［18］。本研究根據(jù)患者的Brunnstrom分期設(shè)置科學(xué)的刺激模式與強度。Ⅱ～Ⅲ期患者出現(xiàn)隨意運動、聯(lián)合反應(yīng)與共同運動，肌張力持續(xù)增高，主要刺激上肢伸肌以及下肢屈肌，通過本體感覺神經(jīng)誘發(fā)牽張反射促進相應(yīng)的拮抗肌張力下降［19］。因存在交互抑制作用，NMES誘發(fā)的動作電位可部分向脊髓傳導(dǎo)，引起抑制性中間神經(jīng)元對其肌張力的調(diào)整，從而使痙攣進一步降低［20］。Ⅳ～Ⅴ期患者以脫離共同運動、促進分離運動為干預(yù)目標(biāo)，通過刺激較弱肌群，提高肌力與耐力［21］，進一步調(diào)節(jié)肌張力，使肢體活動逐漸趨向正常模式。

臨床實踐發(fā)現(xiàn)，NMES僅被動性誘發(fā)肌肉活動，缺乏主動運動訓(xùn)練，因此單獨應(yīng)用效果仍欠理想。由于患者常因患側(cè)肢體活動不利而傾向于使用健側(cè)肢從事日?；顒?，導(dǎo)致患肢出現(xiàn)習(xí)得性廢用。目前研究認(rèn)為，偏癱肢體功能的恢復(fù)需要大量重復(fù)、集中的主動性訓(xùn)練［22-23］。近20年來，CIMT作為一種科學(xué)有效康復(fù)技術(shù)已在臨床領(lǐng)域廣泛推廣應(yīng)用，用于克服患肢的習(xí)得性廢用，促進偏癱上肢運動功能的恢復(fù)。mC?IMT是在CIMT的基礎(chǔ)上改良開發(fā)的一種單側(cè)肢體重復(fù)強化訓(xùn)練的有效手段，通過佩戴限制性裝置促使患者在康復(fù)訓(xùn)練以及日常生活中反復(fù)多次使用患肢，從而提高患肢的使用頻率與活動質(zhì)量，幫助患者克服習(xí)得性廢用［24］。mCIMT與以往的康復(fù)治療技術(shù)相比，表現(xiàn)出了諸多的先進性，其借助限制性工具以及感知提示性裝置等，強制患者必須在一定的時間內(nèi)，進行重復(fù)性集中強化訓(xùn)練；并且按照運動依賴性大腦重塑（use plasticity）理論，開發(fā)出一套系統(tǒng)的、循序漸進的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練方案，著重強調(diào)患者的主動參與，并盡量將治療性活動轉(zhuǎn)移至真實的生活場景中加以運用。已有研究報道，mCIMT可有效促進腦卒中后偏癱患者上肢運動功能的恢復(fù)，與同等訓(xùn)練強度的常規(guī)康復(fù)方案比較效果更為明顯［25-27］。研究指出mCIMT可使患肢獲得重復(fù)性集中強化訓(xùn)練，通過在訓(xùn)練中不斷得到的反饋促進運動模式的整合，從而有利于優(yōu)化患者的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，促進缺損神經(jīng)功能的恢復(fù)［28-30］。本研究中干預(yù)后觀察組sEMG最大波幅、MAS、FMA、MBI等各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組，表明NMES聯(lián)合mC?IMT可發(fā)揮協(xié)同作用，促進肢體運動功能的恢復(fù)，提高患者日常生活能力。

NMES聯(lián)合mCIMT可作為一種較理想的康復(fù)方案應(yīng)用于ACI后偏癱肌張力增高患者的康復(fù)訓(xùn)練。由于條件限制，本研究樣本量較小，且缺乏長期隨訪，今后將開展大樣本、多中心、長期隨訪的研究，并從功能影像學(xué)上取得證據(jù)，進一步完善NMES聯(lián)合mCIMT的具體治療方案，以提高康復(fù)訓(xùn)練效果。