毛 珍，鄭承紅，江 潤，徐派的

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430061；2.武漢市中醫(yī)院，湖北 武漢 430000；3.武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430061；4.湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院，湖北 武漢 430061）

隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變，飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，我國糖尿病的發(fā)病人群呈逐年遞增趨勢，且患病人群越來越趨于年輕化。糖尿病是一種常見的慢性疾病，隨著病程的進展，會逐漸誘發(fā)心腦血管病變、胃腸動力障礙、微循環(huán)障礙等。糖尿病消化不良便是其中一種。糖尿病消化不良，又稱為“糖尿病性胃潴留”，其臨床主要表現(xiàn)為早飽、噯氣、食欲不振、惡心等，本病多為慢性糖尿病的并發(fā)癥。研究表明，在糖尿病患者中，出現(xiàn)胃腸動力不足或障礙發(fā)生率為50%，有48%～70%的患者直接診斷為胃排空延遲[1]。本病若胃腸動力長期得不到改善，不僅會出現(xiàn)焦慮抑郁等不良情緒，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，還會影響血糖代謝，加速糖尿病的進程[2]。如何提高胃腸道蠕動能力，延緩疾病進展，成為大多數(shù)學(xué)者研究的重點?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病尚無針對性療法，多在控制血糖的基礎(chǔ)上給予對癥治療，患者癥狀能暫時緩解，但病情易反復(fù)發(fā)作，不利于血糖水平的控制[3]。尋找一種療效佳、副作用少，安全性高的療法成為當(dāng)前研究熱點。中醫(yī)治療糖尿病消化不良由來已久，當(dāng)前研究多從“疏導(dǎo)積滯”“消痞理氣”等角度治療糖尿病消化不良[4,5]，然筆者認(rèn)為，糖尿病消化不良治療應(yīng)從“治病求本”角度，健脾胃，恢復(fù)中焦生氣，脾胃強，則五谷運化有力，水谷精微得以正常輸布，氣機得暢，故擬健脾理氣方，此亦為本研究的特色之處。GAS、MLT 為一類胃腸激素，其含量與胃腸動力密切相關(guān)[6]。本次研究采用健脾理氣方治療糖尿病消化不良，并以GAS、MLT 作為客觀指標(biāo)，初步探討其作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年9 月～2020 年12 月 從 武 漢 市 中 醫(yī) 院 內(nèi)分泌科、武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院招募80 例患者，共篩選出符合2 型糖尿病消化不良診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者80例。通過隨機序列器生成1～80 個隨機序列號，患者根據(jù)就診順序，生成相應(yīng)序列號，如果序列號為偶數(shù)，則為治療組，其余為對照組。治療組40 例，男性20 例，女性20 例；年齡41～75 歲，平均（47.62±18.97）歲；糖尿病病程3～20 年，平均（6.55±1.75）年。對照組40 例，男性19 例，女性21 例；年齡40～75 歲，平均（47.51±8.60）歲；糖尿病病程3～18 年，平均（6.61±1.69）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照WHO 關(guān)于2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。患者近3 個月有體重減輕、尿多、口渴、食欲增加等癥狀，同時具有以下癥狀，即可診斷為糖尿?。海?）患者空腹血糖（FPG）＞7.0 mmol/L；（2）隨機血糖水平＞11.1 mmol/L；（3）OGTT 2 h血糖水平＞11.1 mmol/L。

參照《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中糖尿病消化不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］：（1）患者有糖尿病病史超過3 年；（2）患者具有飯后飽脹、胃脘部疼痛、食欲降低等癥狀，并持續(xù)3 個月以上；（3）X 線鋇餐檢查提示胃腸動力減弱，胃排空延遲。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》關(guān)于“痞滿”脾虛食滯證的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：（1）消渴病史；主癥：（2）胃脘部脹滿不適；（3）食少納呆；次癥：（4）噯氣吞酸；（5）惡心嘔吐；（6）疲乏無力；（7）舌淡，苔膩，脈濡。具備（1）+主癥+2 個以上次癥即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

除以上糖尿病納入標(biāo)準(zhǔn)外，所有研究對象，還需滿足以下條件：（1）年齡25～75 歲，神志清楚，無溝通障礙；（2）患者排除消化道潰瘍、腫瘤等器質(zhì)性疾??；（3）患者近3 個月未服用中藥治療；（4）患者對本次研究過程完全了解，并愿意配合。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者有嚴(yán)重心臟病，如冠心病，惡性心律失常等；（2）正在服用改善胃腸道功能藥物；（3）在整個治療過程中，不良反應(yīng)明顯，不能繼續(xù)接受治療；（4）患者正處于哺乳期或者妊娠期的婦女；（5）有嚴(yán)重精神類疾病，或者體質(zhì)過敏者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

（1）未按照藥物服用藥物或自行更改劑量，服用其他藥物者；（2）治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，不能繼續(xù)治療者；（3）治療過程中癥狀明顯加重或者效果不明顯，不愿繼續(xù)治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組 患者通過飲食控制、體育鍛煉、口服降糖藥等方式維持血糖水平穩(wěn)定。給予健脾理氣方，根據(jù)患者癥狀偏重，適當(dāng)增減藥物。

處方：健脾理氣方（黃芪20 g，桂枝10 g，芍藥15 g，生姜10 g，大棗10 g，炒白術(shù)10 g，陳皮10 g，柴胡10 g，炙甘草6 g）。若患者胃脘部脹滿明顯，加枳殼10 g；若食欲不振，加神曲10 g；若畏寒怕冷，加干姜10 g。由武漢市中醫(yī)院、蔡甸區(qū)人民醫(yī)院藥劑科煎制并小袋分裝，每袋250 mL，每次1 袋，每日2 次。兩周一個療程，連續(xù)服用2 個療程。

1.6.2 對照組 患者通過飲食控制、體育鍛煉、口服降糖藥等方式維持血糖水平穩(wěn)定。另給予枸櫞酸莫沙必利分散片5 mg（成都康弘藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031110，5 mg），飯前半小時吞服，每日3 次，每次5 mg，兩周一個療程，連續(xù)服用2 個療程。

1.7 療效觀察

1.7.1 患者癥狀積分 參考《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（試行）》對患者的臨床癥狀進行評估，為早飽、腹脹、上腹部燒灼感、上腹部疼痛，分為4 個等級，無、輕度、中度、重度，分別為0 分、1 分、2 分、3分［9］：（1）早飽：0 分，無任何癥狀；1 分，輕度早飽感，但不影響生活工作；2 分，早飽感發(fā)作頻率高，對生活有影響；3 分，癥狀明顯，嚴(yán)重影響到生活。（2）腹脹：0 分，無任何異樣感；1 分，輕度腹脹，不影響生活；2 分，腹部脹滿不適，影響生活；3 分，腹脹明顯，嚴(yán)重時，徹夜難眠。（3）上腹部燒灼感：0 分，無任何不適感；1 分，上腹部輕度燒灼感，對生活不影響，2分，腹部燒灼感發(fā)作頻率高，對生活有影響；3 分，上腹部燒灼感明顯，嚴(yán)重影響到生活。（4）上腹部疼痛：0 分，無任何癥狀；1 分，上腹部輕度腹痛，對生活無影響；2 分，上腹部疼痛加重，對生活有影響；3 分，上腹部疼痛嚴(yán)重，嚴(yán)重影響到生活。患者癥狀越嚴(yán)重，得分越高。

1.7.2 胃排空率 患者12 h 禁食，于次日清晨采用彩超單切面胃竇法檢測胃排空率?；颊哂? min 內(nèi)飲水500 mL，測胃竇截面積（Dm）與60 min 后再次檢 測（60Dt）。 胃 排 空 率=（Dm- 60Dt）/Dm×100%。對治療前后兩組胃排空率進行檢測。

1.7.3 實驗室檢查 （1）空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）：于治療前，4周治療后檢測兩組患者各指標(biāo)值，并進行記錄；采用酶法定量，用邁瑞MR-96A 全自動生化分析儀測定，檢測儀器由南京貝登醫(yī)療股份有限公司提供。試劑盒購于武漢市巴菲爾生物技術(shù)公司。

（2）總膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）：于治療前，治療后檢測兩組患者各指標(biāo)值，并進行記錄。采用酶法定量，用邁瑞MR-96A 全自動生化分析儀測定，檢測儀器由南京貝登醫(yī)療股份有限公司生產(chǎn)。試劑盒購于武漢市巴菲爾生物技術(shù)公司。

1.7.4 血清指標(biāo) 所有患者空腹抽取靜脈血，取3～5 mL 靜脈血，3 000 r/min 離心15 min，取上層血清，在-80 ℃冰箱保存待測。采用ELISA 測定MLT、GAS 水平，嚴(yán)格按相應(yīng)試劑盒（購于武漢市巴菲爾生物技術(shù)公司）說明書進行操作。采用邁瑞MR-96A 酶標(biāo)儀測定，檢測儀器由南京貝登醫(yī)療股份有限公司提供。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］：（1）顯效：患者臨床癥狀、體征均顯著好轉(zhuǎn)，癥候積分減少超過80%；（2）有效：患者各項臨床癥狀均有所改善、癥候積分減少超過40%；（3）無效：患者各項臨床癥狀、體征無任何好轉(zhuǎn)，有些癥狀甚至有加重趨勢，癥候積分減少小于40%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0，統(tǒng)計軟件進行分析。先采用Shapiro-Wilk 檢驗法對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組患者不同觀測時點比較，采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料用例（%）表示，兩組組間比較，采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各臨床癥狀評分改善情況

兩組治療前早飽、腹脹、上腹部燒灼感、上腹部疼痛得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，各組臨床癥狀評分均有所改善，且治療組改善程度更大，組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組各臨床癥狀評分改善情況（分，n=40，±s）Tab 1 Improvement of clinical symptom scores in both groups（score，n=40，±s）

注：與治療組比較，*P＜0.05。

組別早飽治療前2.85±0.52 2.85±0.32 1.58 0.238治療后1.02±0.34 1.75±0.36*15.26 0.001腹脹治療前2.85±0.32 2.89±0.42 1.65 0.226治療后1.11±0.32 1.85±0.32*18.95 0.001上腹部燒灼感治療前2.82±0.35 2.86±0.40 1.78 0.201治療后1.15±0.44 1.71±0.38 16.28 0.001治療組對照組t P上腹部疼痛治療前2.70±0.32 2.82±0.38*1.89 0.192治療后1.15±0.32 1.78±0.36*17.52 0.001

2.2 兩組治療前后胃排空率比較

兩組胃排空率治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組胃排空率均升高，治療組上升更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 兩種治療前后胃排空率比較（%，n=40，±s）Tab 2 Comparison of gastric emptying rates before and after treatment（%，n=40，±s）

表2 兩種治療前后胃排空率比較（%，n=40，±s）Tab 2 Comparison of gastric emptying rates before and after treatment（%，n=40，±s）

注：與治療組比較，*P＜0.05。

治療后86.52±6.39 62.35±7.02*19.23 0.000組別治療組對照組t P治療前22.35±3.46 22.85±3.02 1.85 0.200

2.3 兩組患者治療前后FPG、2 h PG、HbA1c 含量情況

兩組治療前，F(xiàn)PG、2 h PG、HbA1c 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，F(xiàn)PG、2 h PG、HbA1c 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明兩組患者在整個治療周期血糖均趨于穩(wěn)定，見表3。

表3 兩組治療前后FPG、2 h PG、HbA1c 含量比較（mmol/L，n=40，±s）Tab 3 Comparison of FPG，2 h PG，HbA1c content between two groups before and after treatment（mmol/L，n=40，±s）

表3 兩組治療前后FPG、2 h PG、HbA1c 含量比較（mmol/L，n=40，±s）Tab 3 Comparison of FPG，2 h PG，HbA1c content between two groups before and after treatment（mmol/L，n=40，±s）

組別治療組對照組FPG 2 h PG HbA1c治療前6.80±1.24 6.81±1.01 0.235 1.68 tP治療后6.75±1.21 6.79±1.06 0.213 1.78治療前8.89±1.21 8.85±1.32 0.352 1.54治療后8.87±1.02 8.67±1.02 0.201 1.86治療前6.66±1.05 6.72±1.06 0.198 1.92治療后6.66±1.05 6.76±1.23 0.221 1.69

2.4 兩組治療前后TC、TG、LDL-C、HDL-C 含量變化

兩組治療前，TC、TG、LDL-C、HDL-C 含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，TC、TG、LDL-C 含量均明顯下降，治療組下降更明顯，組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，HDL-C 含量均上升，組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后TC、TG、LDL-C、HDL-C 含量變化（mmol/L，n=40，±s）Tab 4 TC，TG，LDL-C and HDL-C content in two groups before and after treatment（mmol/L，n=40，±s）

表4 兩組治療前后TC、TG、LDL-C、HDL-C 含量變化（mmol/L，n=40，±s）Tab 4 TC，TG，LDL-C and HDL-C content in two groups before and after treatment（mmol/L，n=40，±s）

注：與治療組比較，*P＜0.05。

組別治療組對照組TC治療前7.28±1.21 7.32±1.05 1.62 0.241治療后3.52±1.07 4.85±1.21*15.80 0.002 TG治療前3.89±1.24 3.88±1.21 1.89 0.198治療后1.88±0.28 1.79±0.26*18.32 0.001 LDL-C治療前4.42±1.21 4.39±1.32 1.78 0.232治療后2.12±1.02 3.52±1.02*16.85 0.001治療后2.52±0.32 1.85±0.35*17.52 0.001 tP HDL-C治療前1.02±0.21 1.01±0.22 1.68 0.236

2.5 兩組治療前后GAS、MLT 含量變化

兩組治療前，GAS、MLT 含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，GAS、MLT 含量均明顯上升，組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組治療前后GAS、MLT 含量變化（mmol/L，n=40，±s）Tab 5 GAS and MLT content in two groups before and after treatment（mmol/L，n=40，±s）

表5 兩組治療前后GAS、MLT 含量變化（mmol/L，n=40，±s）Tab 5 GAS and MLT content in two groups before and after treatment（mmol/L，n=40，±s）

注：與治療組比較，*P＜0.05。

項目治療組對照組GAS MLT治療后385.68±21.46 315.64±19.82*0.001 23.75 t P治療前96.45±20.45 96.258±21.02 0.124 2.35治療后201.95±19.07 168.78±18.21*0.001 28.56治療前208.89±20.24 207.65±19.87 0.116 3.56

2.6 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為87.5%，對照組總有效率為60%，組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

糖尿病消化不良多為長期糖尿病患者的并發(fā)癥，歸屬于祖國醫(yī)學(xué)的“痞滿”、“胃脘痛”范疇。西醫(yī)認(rèn)為本病與胃腸動力不足、胃腸激素分泌異常、神經(jīng)傳導(dǎo)失調(diào)、胃部微循環(huán)障礙有關(guān)［11］。當(dāng)前糖尿病消化不良的西醫(yī)治療，多選擇強效選擇性5-羥色胺（5-HT）受體激動劑，代表藥物為枸櫞酸莫沙必利［12］，該藥物能促進胃腸平滑肌運動、促進胃排空、保護胃黏膜，能減輕患者胃脘部脹滿不適的癥狀［13］。但是糖尿病消化不良發(fā)病機制復(fù)雜，莫沙必利只能針對其中某種病因起作用，不能完全解決糖尿病消化不良患者的問題。中醫(yī)認(rèn)為本病由內(nèi)外二因所致，外因責(zé)之于飲食不節(jié)、情志失調(diào)等；內(nèi)因則為消渴日久、陰損及陽、損傷脾胃。總體而言，本病基本病機為脾弱氣虛。健脾理氣方以健脾和胃，理氣化滯為大法，選取黃芪、桂枝、芍藥、生姜、大棗、炒白術(shù)、陳皮、柴胡等藥味。方中黃芪、炒白術(shù)能健脾補氣、培元固本，以提高人體抵抗力；桂枝、芍藥能斂陰止痛；陳皮、柴胡能理氣解郁、健脾和胃，對慢性病患者的焦慮情緒有緩解之效；大棗補益氣血；諸藥共用，能健脾補虛，和胃止逆?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪能增強胃腸平滑肌張力，調(diào)整胃腸功能，提高免疫力［14］。白術(shù)對胃腸功能有雙向調(diào)節(jié)作用，其有效成分白術(shù)內(nèi)酯I 通過鈣離子信號傳導(dǎo)途徑，刺激腸上皮細胞遷移和增殖，從而保護胃腸黏膜［15］。陳皮能緩解胃腸平滑肌痙攣、減少動物離體腸管緊張性、對抗平滑肌痙攣［16］。柴胡中含有較多的柴胡多糖和柴胡皂苷，能夠調(diào)節(jié)免疫力、改善消化道功能［17］。諸藥合用，共奏健脾理氣、和胃化滯之效。

本研究表明，患者早飽、腹脹、上腹部灼燒感、上腹部疼痛在治療2 周后，得分均下降，治療組改善程度優(yōu)于對照組；在治療4 周后，治療組得分更低。對兩組整體療效進行評估，治療組具有顯著優(yōu)勢。另治療后，治療組胃排空率明顯改善。由此可知，健脾理氣方能明顯改善患者臨床癥狀，療效顯著。在整個研究過程中，治療組患者未出現(xiàn)不良事件，僅有少數(shù)患者在服中藥初期，有惡心感，但隨著機體的適應(yīng)，療效的凸顯，不適感逐漸消失。

血糖、血脂作為影響糖尿病消化不良的重要因素，與糖尿病消化不良的發(fā)病、進展有著密切的關(guān)系。大量研究表明，糖尿病患者體內(nèi)血糖代謝紊亂會嚴(yán)重影響血脂水平［18］，同樣血脂水平異常會影響血糖代謝，兩者相互影響。血脂作為影響糖尿病發(fā)生、發(fā)展的重要因素，具有巨大臨床價值，能為疾病后期提供治療證據(jù)［19，20］。以往研究顯示，莫沙必利能調(diào)節(jié)血脂水平［21］。本次結(jié)果顯示，健脾理氣方能降低TC、TG、LDL-C 水平，提高HDL-C 水平，比對照組療效更佳。在整個過程中，兩組治療前后血糖水平均較穩(wěn)定，組內(nèi)及組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。由此可知，健脾理氣方對血糖水平無明顯影響，但能降低患者血脂水平，對延緩糖尿病消化不良進展有重要的意義。

胃動素（MLT）是一種胃腸激索，由十二指腸黏膜細胞分泌，能作用于消化道平滑肌特異性受體，誘發(fā)十二指腸復(fù)合型肌電活動，從而促進胃腸蠕動，加速胃排空［22，23］。胃泌素（GAS）主要由胃竇及小腸黏膜細胞分泌，是一類興奮型胃腸激素，主要參與胃腸道的血液供應(yīng)，促進胃組織周圍血液循環(huán)，促進腸管蠕動［24］。研究表明［25］糖尿病消化不良患者多伴自主神經(jīng)病變，引發(fā)迷走神經(jīng)對胃腸激素的調(diào)節(jié)功能紊亂。本次研究將MLT 和GAS 作為客觀指標(biāo)，旨在探究健脾理氣方對糖尿病消化不良的作用機制。結(jié)果顯示，兩組患者在治療后，MLT和GAS 含量均提高，其中治療組顯著提升。表明健脾理氣方可能是通過調(diào)節(jié)MLT、GAS 含量，介導(dǎo)相關(guān)受體作用于消化道平滑肌，從而提高胃腸動力。

綜上所述，健脾理氣方治療糖尿病消化不良能顯著改善患者臨床癥狀，降低血脂水平，安全性較高，值得臨床推廣使用。但是本研究還存在不足之處，本次研究樣本量較小，納入病例特征區(qū)域性較明顯，難以反映特征群體水平，在今后的研究中，要進行大規(guī)模、多中心隨機對照研究，進一步驗證健脾理氣方對糖尿病消化不良的療效及作用機制。

作者貢獻度說明：

毛珍：負(fù)責(zé)試驗過程，數(shù)據(jù)的整理，文章修改；鄭承紅：指導(dǎo)臨床試驗；江潤：搜集臨床病例，統(tǒng)計數(shù)據(jù)；徐派的：項目負(fù)責(zé)人，指導(dǎo)整個試驗過程。