雷玉鳳，劉志東，郭梅玲

（信宜市人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 信宜 525300）

吞咽障礙是腦卒中患者十分常見的后遺癥之一。研究［1］表明，50%～75%的腦卒中患者存在不同程度吞咽障礙，可能引起患者嗆咳、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等，加重病情，甚至導(dǎo)致死亡。因此，做好腦卒中吞咽障礙患者治療工作至關(guān)重要。目前臨床多采用神經(jīng)肌肉電刺激治療，效果一般。而神經(jīng)肌肉電刺激配合耳穴刺激、吞咽訓(xùn)練則能夠有效促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。本研究探討神經(jīng)肌肉電刺激、耳穴刺激、吞咽訓(xùn)練聯(lián)合治療腦卒中吞咽障礙患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2020年6月我院收治的腦卒中吞咽障礙患者50例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各25例。對照組男13例，女12例，年齡45～82歲，平均年齡（67.6±1.4）歲；觀察組男12例，女13例，年齡45～83歲，平均年齡 （67.7±1.5）歲。兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法對照組采用單純神經(jīng)肌肉電刺激治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用耳穴刺激、吞咽訓(xùn)練，各治療方法療程根據(jù)實(shí)際情況而定。 （A）神經(jīng)肌肉電刺激：選擇電刺激治療儀開展治療，使用雙向方波，設(shè)備治療時(shí)的波寬設(shè)定為700 Us，電刺激頻率設(shè)定為80 Hz，波幅設(shè)定為0～25 mA。以雙通道刺激方式，要求每個(gè)通道均放置2個(gè)輸出電極，電極應(yīng)選擇體表專用型號，以確保減少對皮膚的灼傷和刺激。治療時(shí)所有電極均需放置在相應(yīng)肌肉表面，根據(jù)測試后評估的患者耐受度和肌肉應(yīng)激變化情況調(diào)整電極片所放置的具體部位。治療口腔期吞咽障礙患者時(shí)，通道1的電極片應(yīng)放置在舌骨上緣，采用水平放置方式；通道2的電極片則放置在神經(jīng)頰支。治療咽喉期吞咽障礙患者時(shí)，通道1的電極片同樣放置在舌骨上緣；通道2的電極片則放置在甲狀軟骨的正中線，采用垂直方向放置。針對大多數(shù)吞咽障礙患者，兩個(gè)通道的電極片均應(yīng)放置在正中線，采用垂直方向放置。實(shí)際電刺激時(shí)的電量應(yīng)以患者最大耐受程度為依據(jù)，在肉眼可見肌肉收縮后即可，并引導(dǎo)其主動嘗試自主吞咽動作，以加快肌肉和神經(jīng)功能的恢復(fù)。電刺激治療每次持續(xù)30 min，每天治療2次，每周連續(xù)治療5 d，休息2 d，治療4周為1個(gè)療程。 （B）耳穴刺激：治療時(shí)指導(dǎo)患者取平臥仰臥位、正坐位，可根據(jù)其自身身體狀態(tài)或喜好選擇。共選取面頰、皮質(zhì)下、腦干、咽喉、舌、口等處耳穴，治療前需使用碘伏或酒精對耳穴周圍皮膚進(jìn)行常規(guī)擦拭消毒，待拭干后放置王不留行籽，并使用醫(yī)用膠帶進(jìn)行固定。確認(rèn)固定牢固后，以拇指和食指夾住王不留行籽進(jìn)行按壓，力度應(yīng)適中，以患者最大耐受度為標(biāo)準(zhǔn)，按壓至耳廓發(fā)熱，患者主觀出現(xiàn)脹痛感為止。雙側(cè)耳穴按壓應(yīng)交替進(jìn)行，每天按壓刺激治療3次，連續(xù)15 d為1個(gè)療程，共開展2個(gè)療程的治療。 （C）吞咽功能訓(xùn)練：①冷刺激治療。用經(jīng)冰凍處理后的棉簽蘸取適量清水，直接與后腭弓、軟腭弓、舌根部、咽喉壁等肌肉進(jìn)行接觸，反復(fù)接觸20次，以此刺激相關(guān)吞咽神經(jīng)的反射，并叮囑患者在每次刺激后自主吞咽。如刺激過程中發(fā)生干嘔情況需立即終止治療，以免發(fā)生反胃、嗆咳等。②喉嚨緩慢吞咽法。在鍛煉吞咽動作時(shí)，要求患者盡量延長喉結(jié)的上抬時(shí)間，進(jìn)而延長食道括約肌的松弛時(shí)間，使食物和水在咽喉部的留存時(shí)間更短。每天在早起后、午睡前、晚睡前各訓(xùn)練1次，每次5 min即可。③舌肌訓(xùn)練。用浸濕的紗布包裹舌頭，并由患者手指捏住末端，牽引舌部向各個(gè)方向作屈伸運(yùn)動，在牽引時(shí)舌部進(jìn)行反抗運(yùn)動，以強(qiáng)化舌部肌肉的鍛煉效果。④軟腭訓(xùn)練。用冰凍處理的棉簽蘸取清水，并對軟腭部進(jìn)行反復(fù)摩擦，在摩擦過程中指導(dǎo)患者發(fā)出簡單音節(jié)，如 “啊”、 “哦”等，刺激軟腭在吞咽時(shí)抬高。

1.3 觀察指標(biāo)對比兩組的治療效果，分為優(yōu)（可正常吞咽水、食物等，無嗆咳情況）、良（吞咽過程中出現(xiàn)輕度嗆咳情況）、差（經(jīng)常出現(xiàn)嗆咳情況）三個(gè)等級?？傆行剩剑▋?yōu)例數(shù)＋良例數(shù)）／總例數(shù)×100%。采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)量表（SSA）評估患者的吞咽功能，總計(jì)46分，分?jǐn)?shù)越高，患者的吞咽功能越差。通過電視透視吞咽功能檢查（VFSS）評估患者治療前后的吞咽能力，總計(jì)10分，分?jǐn)?shù)越高，患者的吞咽能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS27.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果觀察組的治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較［n（%）］

2.2 吞咽功能治療前，兩組患者的SSA、VFSS評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，觀察組的SSA評分低于對照組，VFSS評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后的吞咽功能比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后的吞咽功能比較（±s，分）

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3 討論

正常情況下吞咽動作共分為四個(gè)時(shí)期：口腔準(zhǔn)備期、口腔期、 咽喉期和食管期［2］。 研究［3-4］表明， 腦卒中患者術(shù)后吞咽障礙大多集中在口腔期和咽喉期階段。中醫(yī)理論中將腦卒中合并吞咽障礙歸類于中風(fēng)后遺癥中的喉痹、舌暗，認(rèn)為是由人體氣血失調(diào)、肝腎虧虛所引發(fā)。耳者為宗脈所聚，吞咽功能與舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等具有密切關(guān)聯(lián)，而舌咽神經(jīng)主要集中于耳后皮膚，迷走神經(jīng)在耳廓凹面廣泛分布，因此通過耳穴刺激能夠改善吞咽功能［5］。電刺激治療可干預(yù)口腔期、咽喉期階段咽喉部的吞咽障礙癥狀，而此類癥狀與喉部上抬幅度、速度及環(huán)咽肌無法完全開放具有密切聯(lián)系。電刺激治療可利用多個(gè)電極片放置在不同位置，從而刺激舌部、咽喉部等肌肉的收縮，既可強(qiáng)化肌肉的協(xié)調(diào)性，又能夠刺激神經(jīng)反射功能的恢復(fù)［6］。吞咽訓(xùn)練則是通過物理刺激和運(yùn)動方式使周圍肌肉收縮，并刺激神經(jīng)反射功能。反復(fù)的強(qiáng)刺激可促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，并使腦干借助反射控制肌肉運(yùn)動，恢復(fù)原有的吞咽功能狀態(tài)，也可加快腦皮質(zhì)層中新神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重建，彌補(bǔ)部分壞死神經(jīng)的位置和功能［7］。電刺激雖然能夠?qū)ι窠?jīng)和肌肉功能恢復(fù)起到一定治療效果，但仍為被動治療手段，將其與耳穴刺激、吞咽訓(xùn)練相結(jié)合，可發(fā)揮被動刺激和主動訓(xùn)練的綜合優(yōu)勢，在最短時(shí)間內(nèi)幫助患者恢復(fù)吞咽功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療總有效率高于對照組（P＜0.05）；治療后，觀察組的SSA評分低于對照組，VFSS評分高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，腦卒中吞咽障礙患者采用神經(jīng)肌肉電刺激、耳穴刺激及吞咽訓(xùn)練治療，效果確切，可促進(jìn)其吞咽功能恢復(fù)。