梁爍 王聰 姚昶 許巖磊 趙倩馨

病人，女，44歲。3個(gè)月前自行觸及右乳腫塊。2019年7月17日乳腺彩超檢查提示：(1)雙側(cè)腺體層增厚，腺體層邊界不平整，內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，回聲不均勻。CDFI：腺體內(nèi)可見少量點(diǎn)狀血流信號。(2)右乳內(nèi)上方下見2.1 cm×1.2 cm低回聲區(qū)，呈分葉狀，內(nèi)部回聲不均，CDFI：病灶內(nèi)部未見血流信號。(3)右側(cè)乳腺內(nèi)見數(shù)個(gè)低回聲區(qū)，其中一個(gè)位于外側(cè)，大小約0.6 cm×0.4 cm，CDFI：病灶內(nèi)部未見血流信號。超聲檢查提示：雙側(cè)乳腺增生；右側(cè)乳腺上方低回聲包塊，彈性評分3分，BI-RADS4A類；右乳低回聲結(jié)節(jié)，彈性評分2分，BI-RADS3類(圖1)。經(jīng)空芯針穿刺活檢，病理示：(右乳腫塊穿刺標(biāo)本)條索狀乳腺組織示乳腺腺病，局部間質(zhì)膠原纖維增生伴小灶淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，局灶導(dǎo)管擴(kuò)張(圖2)。后于門診口服中藥調(diào)理，2019年9月20日至我院復(fù)查乳腺彩超檢查，提示右側(cè)乳腺上方低回聲包塊較2019年7月17日片稍增大(圖3)。

2019年9月25日入院行右側(cè)乳房病損局部切除術(shù)，期間行乳腺B超檢查，提示雙側(cè)乳腺增生；右乳上方低回聲包塊，彈性評分3分，結(jié)合穿刺考慮漿細(xì)胞乳腺炎，BI-RADS3類；右乳低回聲結(jié)節(jié)，BI-RADS3類(圖4)。術(shù)后病理檢查：(右乳上方腫塊)結(jié)合常規(guī)及免疫組化，乳腺浸潤性癌，非特殊類型(浸潤性導(dǎo)管癌)，Nottingham分級為3級，腫塊大小1.8 cm×1.6 cm×0.5 cm，未見明顯脈管癌栓及神經(jīng)侵犯。腫塊緊鄰切緣。(約0.1cm)。免疫組化：浸潤性癌表達(dá)：GATA3(+)，ER(-)，PR(2%中等+)，Ki-67(50%+)，Her-2(3+)，AR(約40%弱+)，P120(細(xì)胞膜弱+)，E-cad(+)；浸潤性癌周圍表達(dá)calponin(-)，P63(-)；CD31(顯示脈管)，D2-40(顯示脈管)(圖5)。

1a:右乳分葉狀腫塊;1b:右乳數(shù)個(gè)低回聲區(qū);1c:右乳上方腫塊彈性評分;1d:右乳低回聲區(qū)彈性評分

a:乳腺導(dǎo)管局部擴(kuò)張;b:乳腺小葉內(nèi)見小灶淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤

a:右乳分葉狀腫塊(2.6 cm×1.5 cm);b:右乳外側(cè)低回聲區(qū)(0.8 cm×0.5 cm)

a:右乳分葉狀腫塊;3b：右乳分葉狀腫塊彈性評分;3c：右乳9：00低回聲結(jié)節(jié)

2019年10月8日，入院時(shí)自述心情煩躁，無乳痛，無紅腫，無皮膚破潰，無橘皮樣改變，無乳頭凹陷，無胸悶心慌。2019年10月10日在全麻下行右側(cè)乳房切除伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)活檢術(shù)。術(shù)后病理檢查：(1)右乳上方腫塊切除術(shù)后，殘腔中未見癌殘留，局部可見急慢性炎細(xì)胞浸潤、多核巨細(xì)胞反應(yīng)和肉芽組織形成。(2)乳頭及乳暈、四周及基底切緣未見腫瘤組織殘留。(3)查及美藍(lán)染色淋巴結(jié)4枚未見癌轉(zhuǎn)移(0/4)，查及非美藍(lán)染色淋巴結(jié)5枚未見癌轉(zhuǎn)移(0/5)。病理分期：IA期(T1，N0，cMO)(病理分期參照AJCC第八版)(圖6)。

術(shù)后神志清楚，病情平穩(wěn)，排除化療禁忌后于2019年10月18日行第一次輔助化療，化療方案為EC-TH。

討論空芯針穿刺活檢為乳腺腫瘤首選活檢，具有較高的靈敏度和特異度。但是由于針頭較小，需要多次、反復(fù)插入病灶以獲取足夠的樣本材料，這種間斷取材的方式，在腫塊較大時(shí)，由于其內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，很難取得完整的病變樣本，又由于穿刺針由彈簧驅(qū)動(dòng)，在激發(fā)的瞬間可控性較差，也可導(dǎo)致取材偏差，故臨床上會有假陰性結(jié)果產(chǎn)生[1]。本例病人由于乳腺癌臨床表現(xiàn)不明顯，在穿刺過程中又未獲取到瘤體部分的組織，臨床上對于腫瘤的良、惡性判斷過分依賴于穿刺病理報(bào)告，未對乳腺彩超所示“低回聲”、“分葉狀”等惡性征象引起足夠重視，從而產(chǎn)生了誤診。

a、b:異型明顯腫瘤細(xì)胞呈浸潤性生長

為降低此類誤診的發(fā)生率，穿刺活檢應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)治療無效時(shí)應(yīng)再次行穿刺活檢或進(jìn)行鉬靶、MRI檢查。該病人乳腺超聲檢查示腫塊“低回聲”“呈分葉狀”，應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤，為防止錯(cuò)過最佳治療時(shí)期，在對漿細(xì)胞性乳腺炎對癥治療3周后復(fù)查示腫塊增大時(shí)，就應(yīng)考慮誤診可能性，可再次行空芯針穿刺活檢復(fù)查病理。Fishman等[2]報(bào)告73例乳腺病變超聲引導(dǎo)14G空芯針穿刺活檢的結(jié)果，穿刺取樣1次、2次、3次、4次的診斷符合率分別為70%、92%、96%和100%；或進(jìn)行MRI檢查，據(jù)統(tǒng)計(jì)，乳腺M(fèi)RI檢出浸潤性乳腺癌的靈敏度接近100%，并且有助于發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)的多灶性和多中心病變[3]；同時(shí)，乳腺鉬靶結(jié)合超聲檢查，可有效改善乳腺癌的早期診斷率[4]；若條件允許，甚至可以建議病人進(jìn)行真空輔助穿刺活檢或開放手術(shù)活檢。(2)穿刺時(shí)應(yīng)多方向取材，重視取材數(shù)量。同一病灶內(nèi)可能存在多種病理進(jìn)程不同的組織細(xì)胞，多方向、多點(diǎn)取材可以盡可能多地獲取全面的標(biāo)本量，提高病理診斷的準(zhǔn)確性[5]。穿刺時(shí)應(yīng)由淺至深、由上至下多方向取材，取材標(biāo)本以白色腫塊組織為宜。Youk等[6]指出應(yīng)該重視穿刺數(shù)量。取材數(shù)量為1、2、3、4條的病理準(zhǔn)確性分別為70%、92%、96%、100%,故目前認(rèn)為CNB取材數(shù)量應(yīng)≥4條。(3)選擇超聲引導(dǎo)優(yōu)于徒手穿刺。Dillon等[7]回顧性分析了2 427例空芯針穿刺活檢的結(jié)果，1 279例超聲影像引導(dǎo)穿刺、739例徒手引導(dǎo)與409例X線影像引導(dǎo)，假陰性率分別為1.7%、13%和8.9%。為獲取更有價(jià)值的病理診斷信息，臨床應(yīng)嚴(yán)格在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。

6a、6b：殘腔周圍見較多急、慢性炎細(xì)胞浸潤及多核巨細(xì)胞反應(yīng);6c、6d：淋巴結(jié)未見癌組織轉(zhuǎn)移

漿細(xì)胞性乳腺炎合并乳腺癌較為少見，國內(nèi)外罕見報(bào)道，在1984年《Chinese Journal of Cancer》雜志刊登的1例漿細(xì)胞乳腺癌并發(fā)乳腺癌中，患者乳房腫塊邊緣不清、與皮膚粘連、乳頭內(nèi)陷、可在腋下捫及淋巴結(jié)等典型乳腺癌及其轉(zhuǎn)移征象明顯[8]。由此可推斷，漿細(xì)胞性乳腺炎合并乳腺癌的病人，按照疾病進(jìn)展的不同，兩者的臨床表現(xiàn)皆可出現(xiàn)。臨床上應(yīng)與炎性乳腺癌、惡性分葉狀腫瘤等疾病鑒別。

目前，漿細(xì)胞乳腺炎的最有效治療方式仍然是手術(shù)治療，而對于乳腺癌，應(yīng)以手術(shù)治療為主，輔以合理有序的綜合治療策略[9]。綜合考慮，對于漿細(xì)胞合并乳腺癌病人仍應(yīng)以手術(shù)治療為主?？招踞槾┐袒顧z病理檢查具有一定的假陰性率，臨床上應(yīng)避免過分依賴于穿刺病理結(jié)果，對于臨床表現(xiàn)及其他輔助結(jié)果應(yīng)提高重視，及時(shí)調(diào)整治療方案，以免錯(cuò)過患者最佳治療時(shí)機(jī)。