余曉玲 宮喜雙 趙振 王榮

【摘要】 目的 分析宮腔粘連（IUA）患者術(shù)后再粘連的影響因素，指導(dǎo)未來IUA患者術(shù)后再粘連的風(fēng)險評估與干預(yù)。

方法 回顧性分析2017年5月至2019年6月行宮腔鏡下手術(shù)治療的83例IUA患者臨床資料，并于術(shù)后48 h行宮腔鏡檢查，統(tǒng)計患者宮腔再粘連情況，收集患者基線資料，包括年齡、孕次、有無節(jié)育環(huán)、盆腔炎、剖宮產(chǎn)史、無痛人流史、刮宮時間、吸宮壓力，分析宮腔粘連患者術(shù)后發(fā)生再粘連的影響因素。

結(jié)果 83例患者術(shù)后再粘連20例，發(fā)生率為24.10%;經(jīng)單因素及多因素logistic分析，有無痛人流史、刮宮時間過長、吸宮壓力過大均為造成宮腔粘連患者術(shù)后發(fā)生再粘連的影響因素（OR>1，P<0.05）。

結(jié)論 宮腔鏡下手術(shù)治療后宮腔粘連患者存在一定的宮腔再粘連率，且有無痛人流史、刮宮時間過長、吸宮壓力過大均為IUA患者術(shù)后發(fā)生再粘連的影響因素。

【關(guān)鍵詞】 宮腔粘連;宮腔鏡下手術(shù);再粘連;無痛人流

中圖分類號：R711.74 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.05.010

【Abstract】 Objective To analyze the influencing factors of postoperative re-adhesion in patients with intrauterine adhesion （IUA）， so as to guide the risk assessment and intervention of IUA patients with re-adhesion after surgery in the future.

Methods Clinical data of 83 patients with IUA who underwent hysteroscopic surgery in hospital from May 2017 to June 2019 were retrospectively analyzed， hysteroscopy was carried out 48 h after operation， and patient's uterine cavity re-adhesion was counted. And then， baseline data of patients were collected， including age， pregnancy times， contraceptive ring， pelvic inflammatory disease， cesarean section history， painless abortion history， curettage time and suction pressure， and the influencing factors of postoperative re-adhesion in patients with IUA were analyzed.

Results Among 83 patients， postoperative adhesions were found in 20 cases after operation， and the incidence rate was 24.10%; univariate and multivariate logistic analysis showed that history of painless abortion， prolonged curettage time and excessive suction pressure were the influencing factors of postoperative re-adhesion in patients with IUA （OR > 1， P < 0.05）.

Conclusion There is a certain rate of re-adhesion in the uterine cavity after hysteroscopic surgery. In addition， history of painless abortion， long curettage time， and excessive suction pressure are all influencing factors for postoperative re-adhesion in IUA patients.

【Key words】 IUA; hysteroscopic surgery; re-adhesion; painless abortion

宮腔粘連（IUA）是由于子宮內(nèi)膜受損而引起的宮腔閉塞的一系列綜合征，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與妊娠手術(shù)、感染、遺傳等因素密切相關(guān)，臨床可表現(xiàn)為月經(jīng)量少、痛經(jīng)、停經(jīng)甚至不孕等癥狀[1～2]。目前，臨床主要根據(jù)患者的不同癥狀采取藥物、手術(shù)、物理等方法治療，而宮腔鏡下手術(shù)為治療IUA的一線方案[3]。但相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，IUA患者術(shù)后常出現(xiàn)再粘連情況，加重患者的精神壓力與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。因此，及時明確IUA患者術(shù)后再粘連的相關(guān)因素并予以針對性的干預(yù)措施尤為重要。鑒于此，本研究著重分析IUA患者術(shù)后再粘連的影響因素，旨在為患者的預(yù)后改善提供新的依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年5月至2019年6月于我院行宮腔鏡下手術(shù)治療的83例IUA患者的臨床資料。83例患者年齡23～37歲，平均（28.24±2.13）歲;孕次1～3次，平均（1.99±0.35）次;宮腔粘連程度：輕度粘連24例，中度粘連38例，重度粘連21例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且依據(jù)粘連范圍、粘連性質(zhì)、輸卵管開口狀態(tài)、子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)狀態(tài)、既往妊娠史、既往刮宮史等7個維度評估IUA嚴(yán)重程度，每個維度為1、2、4分，共28分，其中0～8分為輕度，9～18分為中度，19～28分為重度;②臨床資料、實驗室資料、隨訪資料完善。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在原發(fā)性肝腎功能障礙;②合并惡性腫瘤;③存在血液系統(tǒng)疾病;④嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法

所有患者均予以宮腔鏡下手術(shù)治療：術(shù)前行常規(guī)檢查，消毒后予以局部麻醉;選取膀胱截石位后使用5%葡萄糖溶液進(jìn)行膨?qū)m，將宮頸擴(kuò)張棒置入后行宮腔鏡檢查，明確粘連位置、程度、大小及周邊組織，使用電凝刀將粘連組織剝離、切除，切碎后仔細(xì)取出并沖洗。手術(shù)途中應(yīng)保持宮腔形態(tài)良好，避免損傷內(nèi)膜。術(shù)畢在患者宮腔部位留置導(dǎo)尿管，球囊內(nèi)裝有4 mL左右的生理鹽水，并留置2 mL透明質(zhì)酸鈉，5 d后取出導(dǎo)尿管;術(shù)后予以口服補(bǔ)佳樂，3 mg/次，3次/d。

1.3.2 IUA患者術(shù)后再粘連情況

于術(shù)后48 h時對患者行宮腔鏡檢查，宮腔鏡下中心粘連表現(xiàn)為兩端變寬的前后壁粘連，邊緣粘連多為半掩窗簾狀粘連或者新月體形、可造成宮腔形態(tài)不對稱或遮擋宮角，混合粘連可形成閉塞小囊腔。分析83例IUA患者術(shù)后再粘連發(fā)生情況，再粘連率=再粘連例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 基線資料統(tǒng)計

統(tǒng)計患者的基線資料，包括年齡、孕次（>2次、≤2次）、節(jié)育環(huán)（有、無）、盆腔炎（有、無）、剖宮產(chǎn)史（有、無）、無痛人流史（有、無）、刮宮時間、吸宮壓力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗;IUA患者術(shù)后再粘連的影響因素采用logistic回歸分析;檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié) ?果

2.1 IUA患者術(shù)后再粘連狀況

手術(shù)后，83例IUA患者中宮腔再粘連20例，發(fā)生率為24.10%。

2.2 IUA患者術(shù)后再粘連影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，IUA患者術(shù)后再粘連不受年齡、孕次、節(jié)育環(huán)、盆腔炎、剖宮產(chǎn)史的影響（P>0.05），但可能受無痛人流史、刮宮時間與吸宮壓力影響（P<0.05）。見表1。

2.3 IUA患者術(shù)后再粘連影響因素的logistic回歸分析

以IUA患者術(shù)后再粘連狀況為因變量，再粘連賦值為“1”，未粘連賦值為“0”，以2.2經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示為可能的影響因素納為自變量并賦值，見表2。logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，無痛人流史、刮宮時間與吸宮壓力均是IUA患者術(shù)后發(fā)生再粘連的影響因素（OR>1，P<0.05）。見表3。

3 討 ?論

IUA的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，多與家族遺傳、雌激素水平低下、子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷及感染等因素密切相關(guān)[6～7]。當(dāng)患者的子宮內(nèi)膜基底層受到炎癥、手術(shù)等影響時，將造成正常月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜的生長脫落規(guī)律出現(xiàn)異常，進(jìn)而引起子宮間質(zhì)中的纖維蛋白原溢出、沉積，從而出現(xiàn)IUA[8～9]。宮腔鏡手術(shù)為治療IUA的一線方案，且創(chuàng)傷小、操作簡單，患者易于接受，但宮腔鏡術(shù)后仍存在較高的再粘連發(fā)生率，大大增加患者的精神壓力與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究顯示，有多種因素可致使IUA患者術(shù)后發(fā)生再粘連，如孕育次數(shù)過多、手術(shù)中刮宮過久等，但具體原因尚未明確[10～11]。因此，積極探尋引起IUA患者術(shù)后再粘連的因素并予以干預(yù)措施尤為重要。

本研究經(jīng)初步單因素與logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，有無痛人流史、刮宮時間長、吸宮壓力大為造成IUA患者術(shù)后發(fā)生再粘連的因素。分析上述因素：①無痛人流是在患者處于藥物麻醉狀態(tài)下進(jìn)行的宮腔操作，且麻醉劑可明顯影響子宮的正常收縮并導(dǎo)致子宮組織變軟，醫(yī)生在患者處于無意識狀態(tài)下使用器械在宮腔內(nèi)吸刮會對子宮內(nèi)膜造成較大的損傷，進(jìn)而引起患者術(shù)后再粘連[12]。因此，患者盡可能避免無痛流產(chǎn)，且醫(yī)生在清宮時避免緊貼子宮壁，以減少子宮內(nèi)膜基底層的損傷，進(jìn)而降低IUA患者術(shù)后再粘連的發(fā)生。②由于子宮內(nèi)壁較軟，刮宮時若未合理控制深度、刮宮時間過長，或過度搔刮宮腔、吸宮時負(fù)壓過大，可明顯過分刺激并損傷子宮內(nèi)膜基底層，阻礙子宮內(nèi)膜自我修復(fù)功能，進(jìn)而導(dǎo)致宮腔缺乏內(nèi)膜的覆蓋而出現(xiàn)術(shù)后再粘連;同時，刮匙、吸頭反復(fù)進(jìn)出宮腔可加重內(nèi)部損傷，增加術(shù)后宮腔粘連的風(fēng)險[13～14]。因此，醫(yī)師在行宮腔手術(shù)中應(yīng)注意無菌操作，盡可能縮短刮宮時間，防止過度吸刮損傷宮頸管;若發(fā)現(xiàn)患者存在擴(kuò)張宮頸應(yīng)更加謹(jǐn)慎，用擴(kuò)張器不可跳號，以免損傷宮頸管;同時，吸引時負(fù)壓應(yīng)根據(jù)實際情況適當(dāng)調(diào)整，進(jìn)出宮頸時要關(guān)閉負(fù)壓，這對改善IUA患者的預(yù)后可能具有重要意義。林文靜等[15]的研究表明，宮腔鏡術(shù)后宮腔粘連的危險因素主要為無痛人流和流產(chǎn)刮宮，這與本研究結(jié)果一致性較高。

綜上所述，有無痛人流史、刮宮時間過長、吸宮壓力過大是IUA患者術(shù)后再粘連發(fā)生的影響因素，故采取有效措施盡可能避免無痛人流，縮短刮宮時間，降低吸宮壓力可達(dá)到減少宮腔再粘連的目的。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-09-01 修回日期：2020-12-16）

（編輯：潘明志）