汪凌飛

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 腫瘤科，武漢 430000

傳統(tǒng)認為，胃癌根治術(shù)后留置胃管，對于引流術(shù)中出血、抽出胃腸積氣積液、減輕胃腸道張力、預(yù)防吻合口瘺具有重要作用。有研究表明，超過九成的患者留置胃管后會出現(xiàn)咽喉部干燥、疼痛、痰多、聲音嘶啞、口腔潰瘍等并發(fā)癥〔1〕。而老年鼻咽喉部疾病患者由于基礎(chǔ)疾病的存在，胃癌根治術(shù)后留置胃管，不但給患者帶來鼻咽部不適，臨床管理起來難度也很大。循證護理(EBM)是由加拿大McMaster大學(xué)研究團隊在1992年首次提出，迄今已20年，最初預(yù)期循證護理將成為新的醫(yī)療照護及教育的典范，已被時間證實〔2〕。循證護理乃整合最佳證據(jù)、臨床護理經(jīng)驗及其服務(wù)對象的個人、所屬家庭及社區(qū)的價值與偏好作出的決策〔3〕。本研究應(yīng)用循證護理，探討老年鼻咽喉部疾病患者胃癌術(shù)后是否可以選擇性留置胃管及如果留置胃管、應(yīng)如何護理。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月至2019年10月期間于該院收住的134例老年胃癌患者為研究對象。男84例，女50例；年齡65～80歲，平均(70.46±4.78)歲。納入標準：①行根治性全胃切除術(shù)；②既往患有不同類型的鼻咽喉部疾病，手術(shù)前均處于痊愈期。排除標準：①同時接受放化療者；②有慢性支氣管炎、肺氣腫病史者；③有吸煙史者，有糖尿病和(或)慢性肝病者；④明確有遠處轉(zhuǎn)移者；⑤有精神病史者；⑥患者及家屬不配合研究者。將研究對象采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各67例。觀察組中，男43例，女24例；年齡65～79歲，平均(70.60±4.95)歲；文化程度：文盲2例，高中以下5例，高中20例，高中以上40例；疾病種類：鼻炎32例，鼻甲肥大7例，鼻腔狹窄5例，鼻中隔偏曲4例，鼻息肉5例，咽炎10例，扁桃體炎4例。對照組中，男41例，女26例；年齡66～80歲，平均(70.38±4.62)歲；文化程度：文盲3例，高中以下4例，高中22例，高中以上38例；疾病種類：鼻炎30例，鼻甲肥大9例，鼻腔狹窄6例，鼻中隔偏曲3例，鼻息肉6例，咽炎8例，扁桃體炎5例。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 循證護理方法

①提出和確定循證問題：老年鼻咽喉疾病患者胃癌根治術(shù)后是否可以不常規(guī)留置胃管。②系統(tǒng)的文獻檢索：查閱相關(guān)資料，獲得具體檢索結(jié)果。③分析、評價證據(jù)：對檢索的相關(guān)文章進行評審，如科研設(shè)計的嚴密性、結(jié)論的有效性、科研受到的限制等，推薦其中設(shè)計嚴密的科研所得到的結(jié)論。④應(yīng)用證據(jù)：總結(jié)護理人員以往的老年鼻咽喉疾病患者胃癌根治術(shù)后不常規(guī)留置胃管的護理經(jīng)驗，獲取該病房患者的流行病學(xué)特點方面的資料，結(jié)合科研結(jié)論，制訂護理計劃。⑤評價護理效果：通過運作性研究，監(jiān)測不常規(guī)留置胃管的實施情況。

1.3 研究方法

對照組患者圍術(shù)期留置胃管并給予常規(guī)的留置胃管護理。 觀察組以循證護理為依據(jù)，實施個體化的護理：患者胃癌手術(shù)后先可以考慮不常規(guī)留置胃管，當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)的惡心、腹脹或嘔吐后則給予留置胃管。 ①如果需要置胃管，置入胃管前，先采用浸有 1% 麻黃堿溶液的棉片收縮鼻腔水腫、充血最嚴重的部位，1～2 min 取出棉片后，按常規(guī)方法迅速留置胃管。 對于先天性鼻腔狹小的患者選擇較細的硅膠胃管，置管前將硅膠胃管連同外包裝放入冰箱冷凍層1 h。②胃管留置后，加強患者及陪護的健康教育。 護士通過觸摸患者，安撫患者情緒。 對家屬和陪護加強健康宣教，如運用簡明的圖表或圖片、視頻來解釋置管過程，拔管的危害、床上翻身及下床活動的注意事項。 了解患者和陪護的心理變化，和陪護一起對患者制定個性化護理措施。③患者術(shù)后每日采用復(fù)方薄荷腦滴鼻液滴鼻腔，1～2滴/次，5～6次/d；每天口腔護理2次，并囑患者勤漱口，溫毛巾擦凈鼻翼、臉部后更換鼻貼；術(shù)后給予患者霧化吸入治療，霧化藥液選用生理鹽水或遵醫(yī)囑加入慶大霉素、地塞米松、氨溴索等成分。 ④留置胃管的患者采用壓脈帶、醫(yī)用紗布及“Y”型3M膠布的聯(lián)合固定方式。⑤留置胃管后，嚴格交接班制度，交接班時認真交接患者胃管留置情況及胃管插入長度，為便于查看深度，將胃管置于適當(dāng)深度后固定，用記號筆在胃管外露根部上劃線，便于觀察。 加強護士巡視，特別在夜班加強巡視。 醫(yī)護人員在對患者進行操作時動作要規(guī)范，不可用力過猛并妥善固定好胃管，防止將胃管拔出。⑥躁動的管理。 術(shù)后患者出現(xiàn)躁動時，遵醫(yī)囑給予曲馬多鎮(zhèn)痛，適當(dāng)減量的苯二氮類藥物或是丙泊酚。 必要時給予約束帶約束四肢，見于以下情況意識模糊、單純煩躁、定向力障礙不能配合且無陪護有拔管傾向的置胃管患者。

1.4 觀察指標

①胃管留置率：記錄觀察組患者的胃管留置情況，統(tǒng)計胃管留置率；②術(shù)后恢復(fù)時間：包括肛門首次排氣時間、肛門首次排便時間和首次進流質(zhì)時間；③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計胃癌根治術(shù)后肺炎、非計劃脫管、嘔吐、惡心、腹脹和吻合口瘺的發(fā)生率；④術(shù)后口鼻咽喉不適反應(yīng)發(fā)生率：包括口咽干燥，咽喉吞咽不適(疼痛明顯、牽拉感和壓迫感)；口咽并發(fā)癥(口腔、 咽喉黏膜充血、 水腫、 糜爛、 潰瘍等表現(xiàn)) 和鼻腔不適(明顯刺激和壓迫感) 。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)時間比較

觀察組有 6 例患者給予胃管留置，置管率為 8.96 %。 其中 2 例患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)的腹脹，超過 24 h，腹部叩診鼓音明顯，聽診腸鳴音減弱甚至聽不到；4 例患者惡心、嘔吐明顯，其中 3 例患者嘔吐液每 24 h超過 200 ml。觀察組患者的肛門首次排氣、排便、首次進食流質(zhì)飲食時間均較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)時間對比

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組患者的非計劃脫管率、惡心和嘔吐的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) ；兩組患者腹脹、肺炎及吻合口瘺的發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比〔n(%)〕

2.3 兩組患者的舒適度比較

觀察組患者口咽干燥、咽喉吞咽不適、口咽并發(fā)癥、鼻腔不適的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后鼻咽喉部不適發(fā)生率對比〔n(%)〕

3 討論

循證護理是指在面對患者問題時，護理人員能整合現(xiàn)有的最佳證據(jù)、臨床護理經(jīng)驗及其服務(wù)對象的個人、所屬家庭及社區(qū)之價值與偏好，所做出的決策過程〔4-5〕。肖華等〔6-10〕人強調(diào)在患者照護決策上需考慮三個因素：①最佳的臨床證據(jù)，包括：有效、安全及減少成本的措施、精確的評價方法、有力的預(yù)后證據(jù)及因果關(guān)系；②專家意見，包括臨床技能、過去的經(jīng)驗?zāi)芸焖俅_認患者的特殊性、危險因素，以及提供措施后對個體可能產(chǎn)生的利益或威脅；③為患者及家屬的價值觀、關(guān)心焦點及過去的經(jīng)驗。由于是三個構(gòu)面的結(jié)合，故護理決策有所依據(jù)，可以更具個別性地提供最佳的照顧，進而維護患者安全及改善護理成效；必要時更可據(jù)此發(fā)展臨床指引及方針，使用在類似情況的個案。

對患有鼻咽喉疾病的老年胃癌術(shù)后患者，應(yīng)用循證護理，通過查閱大量文獻發(fā)現(xiàn)〔11-15〕，術(shù)后不常規(guī)留置胃管，個別患者如果出現(xiàn)持續(xù)的惡心、腹脹或者嘔吐給予留置胃管，評價查閱的相關(guān)文獻，將循證證據(jù)應(yīng)用于觀察組，留置胃管前給予麻黃堿滴鼻；術(shù)后給予復(fù)方薄荷腦滴鼻液濕潤鼻腔、藥液霧化吸入；留置胃管者采用壓脈帶、醫(yī)用紗布及“Y”型3M膠布的聯(lián)合固定方式固定胃管；給留置胃管者加強胃管管理的健康教育，形式多樣；留置胃管者躁動的管理，也針對老年患者的生理特點，循證應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物及約束帶。

研究結(jié)果顯示，觀察組患者的肛門首次排氣、排便、首次進食流質(zhì)飲食時間均較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者的非計劃脫管率、惡心和嘔吐的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 本結(jié)果與相關(guān)報道基本一致〔16-21〕。另外，觀察組患者口咽干燥、咽喉吞咽不適、口咽并發(fā)癥、鼻腔不適的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 說明應(yīng)用循證護理，有效地增加了老年胃癌術(shù)后患者的鼻、咽喉部的舒適度，加快了胃腸道功能的恢復(fù)，降低惡心、嘔吐的發(fā)生率，并未增加吻合口瘺、肺炎的發(fā)生率。

循證護理理念以臨床實踐中的問題為基礎(chǔ)，尋找與問題相關(guān)的最新研究文獻作為證據(jù)，并就證據(jù)的有效性、可靠性、臨床應(yīng)用性做出評價，最后選出最好證據(jù)，與患者個體情況相符合，制訂最佳護理計劃，使具有鼻、咽喉部疾病老年胃癌術(shù)后患者能夠在較為舒適的狀態(tài)下，快速完成術(shù)后胃腸道的恢復(fù)，并降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突