何艷 張春燕 楊穎 劉慧 張英琴 鄧小超

高州市人民醫(yī)院 525200

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種由于自身消化作用導(dǎo)致的疾病，SAP的致病因素有長(zhǎng)期酗酒、飲食不規(guī)律暴飲暴食以及腸道系統(tǒng)疾病等。據(jù)研究表明，目前常用于SAP的治療手段有禁食、鼻胃管減壓、抗感染等〔1〕，但是目前的治療手段存在諸多的缺陷，例如在抑制病情進(jìn)展的方面。據(jù)研究表明目前治療效果最好的手段是早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，此方法還具有改善SAP患者預(yù)后的優(yōu)點(diǎn)〔2〕，但此治療方法也存在許多缺陷，例如在治療過(guò)程中十分容易引發(fā)多種并發(fā)癥。集束化護(hù)理是目前對(duì)于諸多重癥問(wèn)題最好的護(hù)理方式〔9〕。因此，胃腸功能障礙在該病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起重要作用，早期胃腸功能恢復(fù)有助于疾病的恢復(fù)和并發(fā)癥的預(yù)防，加上集束化護(hù)理的運(yùn)用能夠讓重癥急性胰腺炎患者得到最有效的治療，故本研究提出集束化護(hù)理聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)重癥急性胰腺炎的療效分析，以為臨床提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年8月至2019年8月期間廣東省高州市人民醫(yī)院急性重癥胰腺炎患者100例作為研究對(duì)象，本實(shí)驗(yàn)已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)〔6〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者因病初次就診，之前未接受過(guò)相關(guān)臨床治療，中途無(wú)轉(zhuǎn)院；患者未患有其他對(duì)實(shí)驗(yàn)有影響的疾?。换颊呱裰乔逍?，能夠正常溝通交流；患者及其家屬對(duì)此次研究了解并自愿簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者腹部曾進(jìn)行手術(shù)；患者智力障礙；記憶力下降；患有其他對(duì)實(shí)驗(yàn)有影響的疾??；患者具有精神病不能正常進(jìn)行溝通交流；重度營(yíng)養(yǎng)不良或體質(zhì)較差〔8-9〕。兩組患者一般資料方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 分組及治療方法

根據(jù)患者入院?jiǎn)坞p日時(shí)間進(jìn)行均分，每組均有40例患者，具體治療方法如下。①對(duì)照組(常規(guī)護(hù)理)：對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)治療并在早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，其操作方式為將營(yíng)養(yǎng)管從鼻腔處插入，終點(diǎn)為空腸，此操作利用X射線輔助完成，X射線的作用是對(duì)插入的位置進(jìn)行透視觀察，確保無(wú)誤。在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液輸入之前需先滴生理鹽水，生理鹽水滴注后才能滴注營(yíng)養(yǎng)液，此時(shí)需將滴速控制在20～30 ml/h〔10〕。7 d以后給予患者長(zhǎng)肽營(yíng)養(yǎng)制劑治療，其治療使用量依據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)情況而定，若患者臨床癥狀完全消失、需對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)檢查確定各項(xiàng)指標(biāo)均已正常，此時(shí)需停止對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液的治療，但需注意不能直接恢復(fù)其飲食，飲食恢復(fù)需循序漸進(jìn)。管床護(hù)士應(yīng)多與患者進(jìn)行溝通交流，了解患者的恢復(fù)情況，以及日常情況，對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)治療，緩解其心理壓力，做好臨床常規(guī)護(hù)理〔15〕。②試驗(yàn)組(集束化護(hù)理)：對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)治療并在早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，其操作方式為將營(yíng)養(yǎng)管從鼻腔處插入，終點(diǎn)為空腸，此操作利用X射線輔助完成，X射線的作用是對(duì)插入的位置進(jìn)行透視觀察，確保無(wú)誤。在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液輸入之前需先滴生理鹽水，生理鹽水滴注后才能滴注營(yíng)養(yǎng)液，此時(shí)需將滴速控制在20～30 ml/h〔10〕。7 d以后給予患者長(zhǎng)肽營(yíng)養(yǎng)制劑治療，其治療使用量依據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)情況而定，若患者臨床癥狀完全消失、需對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)檢查確定各項(xiàng)指標(biāo)均已正常，此時(shí)需停止對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液的治療，但需注意不能直接恢復(fù)其飲食，飲食恢復(fù)需循序漸進(jìn)〔15〕。試驗(yàn)組在上述護(hù)理基礎(chǔ)上加以集束化護(hù)理，具體操作方式如下：①對(duì)鼻腸管進(jìn)行護(hù)理：定時(shí)對(duì)患者鼻腸管位置進(jìn)行檢查，每次檢查時(shí)間間隔為4 h，檢查時(shí)需仔細(xì)觀察其所處的位置，確保其固定完好，在每次需要滴注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)在滴注的前后都需要用生理鹽水進(jìn)行反復(fù)進(jìn)行沖洗，每次沖洗所需生理鹽水的體積為30 ml，沖洗時(shí)間間隔為四個(gè)小時(shí)，②對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇：對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行選擇時(shí)首選試劑為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，但還需要注意營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入體內(nèi)的方式，本實(shí)驗(yàn)采用直接進(jìn)入空腸的方式，此方式的優(yōu)點(diǎn)為對(duì)胰腺的刺激較小。③對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注護(hù)理：營(yíng)養(yǎng)液輸入時(shí)速度宜先慢后快，輸入的體積逐漸增加，最初輸入量為500 ml/d，控制其輸入速度維持在25 ml/h，第1次加量在第4天，此時(shí)輸入量為1 000 ml/d，速度需控制在50 ml/h〔11〕。需要對(duì)溫度進(jìn)行控制，選用的調(diào)節(jié)溫度的機(jī)械為胃腸營(yíng)養(yǎng)泵專用加溫器，溫度需維持在37℃左右。對(duì)患者腸內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液輸注，要求醫(yī)務(wù)人員在注入前以及過(guò)程中采取定時(shí)抽出抽胃內(nèi)殘余量的處理，每次抽取的時(shí)間間隔為4 h。當(dāng)測(cè)定值>150 ml時(shí)，對(duì)患者NE營(yíng)養(yǎng)治療需暫時(shí)延緩；將床頭搖至與地面成45°處，讓患者保持半臥位姿勢(shì)〔12〕。④對(duì)腸道進(jìn)行護(hù)理：對(duì)患者的腹部做按摩護(hù)理，按摩時(shí)以肚臍為中心進(jìn)行環(huán)形按摩，按摩時(shí)以順時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行，待患者蘇醒后，管床護(hù)士需對(duì)其進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，要求其做適量的深呼吸訓(xùn)練以便對(duì)腸道產(chǎn)生刺激。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床治療效果因療法而異，主要內(nèi)容如下所示：①癥狀持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間：腹痛持續(xù)時(shí)間、腹脹持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間。②營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)含量(采用免疫透射比濁法和溴甲酚綠法)：前白蛋白(PAB)、白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)。③免疫指標(biāo)含量：CD3+(成熟T淋巴細(xì)胞)、CD4+(輔助性T淋巴細(xì)胞)、CD4+/CD8+(抑制/殺傷性T淋巴細(xì)胞)。④不良結(jié)局發(fā)生情況：持續(xù)性腹瀉、吸入性肺炎發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者癥狀持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間的比較

兩組患者癥狀持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者癥狀持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間的比較

2.2 兩組患者護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)含量的比較

兩組患者護(hù)理前PAB、ALB、TF指標(biāo)含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后比較，三項(xiàng)指標(biāo)差異均顯著(P<0.05)，試驗(yàn)組患者優(yōu)于對(duì)照組患者。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)含量的比較

2.4 兩組患者護(hù)理前后外周血中細(xì)胞免疫指標(biāo)含量的比較

兩組患者護(hù)理前CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指標(biāo)含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后比較，三項(xiàng)指標(biāo)差異均顯著(P<0.05)，試驗(yàn)組患者優(yōu)于對(duì)照組患者。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后外周血中細(xì)胞免疫指標(biāo)含量的比較

2.5 兩組患者不良結(jié)局發(fā)生情況的比較

兩組患者護(hù)理后不良結(jié)局比較，試驗(yàn)組患者持續(xù)性腹瀉、吸入性肺炎發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者。具體見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良結(jié)局發(fā)生情況的比較(n)

3 討論

SAP是一種病情十分兇險(xiǎn)的急性化學(xué)性炎癥。SAP具有起病快、高死亡率、多并發(fā)癥、病情復(fù)雜且病情變化迅速等特點(diǎn)，重癥急性胰腺炎在外科疾病中較為常見(jiàn)〔12〕。SAP在發(fā)病早期引起的損傷會(huì)導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放，其死亡的主要原因是并發(fā)了不同程度的SIRS，而胃腸功能障礙又是激發(fā)SIRS的根源〔13,14〕。研究發(fā)現(xiàn)，SAP與胰腺中大量炎性遞質(zhì)的釋放密切相關(guān)，其還對(duì)SIRS的發(fā)生具有一定的誘導(dǎo)性，它能夠?qū)е禄颊叩臋C(jī)體處于高代謝、高分解的狀態(tài)，使患者出現(xiàn)長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良以及免疫逐漸下降的病理現(xiàn)象，以此誘發(fā)患者M(jìn)ODS的產(chǎn)生〔15〕。具大量研究表明，重癥急性胰腺炎患者死亡人數(shù)呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)，其增長(zhǎng)的原因與MODS具有一定的關(guān)系。針對(duì)性進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，有利于改善患者的治療和預(yù)后。

患者長(zhǎng)期獲取營(yíng)養(yǎng)支持的方式為靜脈內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)會(huì)對(duì)腸道內(nèi)特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)造成一定的影響。例如谷氨酸缺乏會(huì)導(dǎo)致食物的機(jī)械性刺激消失，腸道內(nèi)菌群平衡狀態(tài)遭到破壞以及失去其對(duì)腸道的保護(hù)作用，〔16-17〕加劇胰腺及組織器官功能損失損害，進(jìn)而導(dǎo)致MODS的發(fā)生。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可刺激胰腺分泌，能有效地改善機(jī)體狀況，避免了刺激胰腺外分泌，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在臨床上常用于功能代謝紊亂嚴(yán)重的疾病，其具有提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的功能，還可以對(duì)腸黏膜屏障功能以及結(jié)構(gòu)的完整起到維護(hù)作用〔18〕。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的使用可以保護(hù)器官?gòu)亩鴾p少其遭受的損害，并且還能對(duì)機(jī)體的功能代謝紊亂起到抑制作用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸道免疫球蛋白的產(chǎn)生具有一定的促進(jìn)作用，它能夠?qū)χ匕Y急性胰腺炎患者體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以及免疫狀態(tài)起到一定的調(diào)節(jié)作用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還具有促使胰腺大量外分泌的功能，從而使腸道屏障功更加穩(wěn)固，顯著降低腸衰竭的發(fā)生率，綜上所述給予重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)其具有極大的好處，故應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療〔5〕。

結(jié)果顯示，本研究試驗(yàn)組治療后PAB、ALB、TF水平明顯高于對(duì)照組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組，PAB、ALB、TF是重癥患者營(yíng)養(yǎng)和代謝指標(biāo)，可以直接反映患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的結(jié)果，而CD4+/CD8+的比值是機(jī)體免疫功能重要指標(biāo)，CD8+具有抑制和殺傷T淋巴細(xì)胞的功能，CD8+與靶細(xì)胞之間存在特異性因此能夠直接將其殺死，機(jī)體處于非異常的免疫功能狀態(tài)有賴于T淋巴細(xì)胞亞群以一定比例穩(wěn)定的存在，其中最重要的是CD4+/CD8+的比值〔16〕，而試驗(yàn)組的比值明顯高于對(duì)照組，表明機(jī)體功能明顯增強(qiáng)，且對(duì)SAP患者免疫功能指標(biāo)有明顯改善作用；以及持續(xù)性腹瀉、吸入性肺炎發(fā)生率也大大地降低了，效果十分顯著，表明集束化護(hù)理臨床效果明顯〔19〕。

聯(lián)合集束化護(hù)理干預(yù)措施能更加有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，大大降低了持續(xù)性腹瀉、吸入性肺炎的發(fā)生率，表明集束化護(hù)理聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果顯著。集束化護(hù)理是具有諸多優(yōu)點(diǎn)，例如高質(zhì)量護(hù)理模式、低感染率、低并發(fā)癥等〔10〕。集束化護(hù)理主要針對(duì)某一類問(wèn)題、某一位患者或者某一類患者制定出來(lái)的一系列具有實(shí)際理論支持的聯(lián)合護(hù)理干預(yù)治療措施，集束化護(hù)理對(duì)臨床護(hù)理質(zhì)量提高效果十分顯著〔21〕，同時(shí)對(duì)我國(guó)逐年增加的發(fā)病率和病死率具有顯著的減低作用〔21〕。能改善患者預(yù)后，具有較強(qiáng)的可操作性，能幫助醫(yī)護(hù)人員為患者提供盡量?jī)?yōu)化的醫(yī)療服務(wù)。保守治療在SAP眾多的治療手段中變得越來(lái)越重要，在SAP的治療過(guò)程中護(hù)理干預(yù)治療手段占有極其重要的地位。在SAP的患者治療過(guò)程中需要叮囑患者在早期做適量有利于促進(jìn)腸蠕動(dòng)的運(yùn)動(dòng)，使患者腸盡早處于蠕動(dòng)狀態(tài)從而對(duì)胃腸黏膜屏障功能具有一定的保護(hù)作用〔22〕，能顯著降低并發(fā)癥的進(jìn)一步發(fā)展的概率，從而使發(fā)病率以及死亡率得到降低。據(jù)諸多研究報(bào)告顯示，在急性重癥胰腺炎患者的治療過(guò)程中加入集束化這種護(hù)理理念具有降低各種并發(fā)癥發(fā)生概率〔23〕，對(duì)患者預(yù)后的康復(fù)也有良好的促進(jìn)作用。綜上所述，集束化護(hù)理聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)重癥急性胰腺炎的療效分析具有較為廣闊的應(yīng)用前景，在臨床實(shí)踐中值得推廣和提倡。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突