朱婷婷 李娟 張雷 施犇 李瑩

東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，南京 210002

臨床路徑(CP)是指醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的一組多學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員 (包括醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、護(hù)士以及醫(yī)院管理者等) 共同制定的、針對(duì)某一特定的疾病或手術(shù)的、標(biāo)準(zhǔn)化的照顧計(jì)劃〔1〕。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)已經(jīng)成為治療嚴(yán)重髖部疾病的有效手段，目前初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的10年生存率約為90%〔2〕，但是該手術(shù)后10年因無(wú)菌性松動(dòng)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)失效翻修累計(jì)超過(guò)12%〔3〕，假體松動(dòng)已成為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后遠(yuǎn)期失敗的主要原因〔4〕。目前人工關(guān)節(jié)無(wú)菌性松動(dòng)的發(fā)病機(jī)制尚不明確，認(rèn)為是由多種因素造成的，如磨損顆粒因素、微動(dòng)因素、應(yīng)力遮擋因素、高液體壓力因素等引起〔5〕。髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)較初次置換手術(shù)難度增加，創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢〔6〕，故此類(lèi)手術(shù)患者不宜與初次關(guān)節(jié)置換患者使用同一康復(fù)路徑。為探討提高髖關(guān)節(jié)假體松動(dòng)翻修術(shù)后康復(fù)效果的新方法，近年來(lái)該科創(chuàng)新髖關(guān)節(jié)假體無(wú)菌性松動(dòng)翻修患者專(zhuān)病康復(fù)路徑，為患者提供一套標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的路徑式康復(fù)管理模式。本研究旨在評(píng)價(jià)臨床康復(fù)路徑在髖關(guān)節(jié)假體無(wú)菌性松動(dòng)行翻修手術(shù)患者中的臨床應(yīng)用效果，為髖關(guān)節(jié)假體無(wú)菌性松動(dòng)翻修術(shù)后臨床規(guī)范化康復(fù)管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取該院骨關(guān)節(jié)外科在2018年1月至2019年6月收治的因假體無(wú)菌性松動(dòng)行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者68例。其中男41例，女27例，年齡54～88歲，平均年齡67歲，左髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)38例，右髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)30例。該68例患者首次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)年齡為39～78歲，平均年齡60歲，其中股骨頸骨折39例，股骨粗隆間骨折6例，股骨頭壞死23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①假體無(wú)菌性松動(dòng)行單側(cè)髖關(guān)節(jié)翻修的患者②病人及家屬均知情同意，遵循自愿原則③病人神志清楚，一般狀況良好，能配合完成相關(guān)康復(fù)鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>90歲②自身體質(zhì)較弱不能配合完成相關(guān)功能鍛煉者③合并嚴(yán)重臟器疾病，精神疾病和認(rèn)知障礙者④感染、明確外傷、假體周?chē)钦鄣绕渌驅(qū)е路薜幕颊撷菀蚍扌g(shù)中植骨需臥床1～2個(gè)月延遲行走鍛煉時(shí)間的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將68例患者分為觀察組和對(duì)照組各34例，兩組患者性別、年齡、體重、文化程度、病情程度、術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1對(duì)照組沿用傳統(tǒng)康復(fù)模式，術(shù)后發(fā)放髖關(guān)節(jié)功能鍛煉指導(dǎo)宣傳冊(cè)，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施臨床康復(fù)路徑管理。兩組患者均由同一醫(yī)療小組醫(yī)師實(shí)施手術(shù)，翻修假體選擇生物固定型，且均實(shí)行后外側(cè)入路手術(shù)切口。因不同固定類(lèi)型的假體術(shù)后負(fù)重鍛煉的時(shí)間不同，手術(shù)通路不同易引起假體脫位的體位不同，康復(fù)訓(xùn)練的程序和方法也有所不同〔7-8〕?；颊呷朐杭纯赏ㄟ^(guò)評(píng)估髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及周?chē)×η闆r，制定針對(duì)性的康復(fù)計(jì)劃，發(fā)放康復(fù)路徑手冊(cè)，向患者及家屬解釋術(shù)后實(shí)施專(zhuān)病臨床康復(fù)路徑表的意義及預(yù)期達(dá)到的目的，強(qiáng)調(diào)患者在康復(fù)過(guò)程中積極配合的重要性，以取得患者的理解和配合。

1.2.2成立專(zhuān)病康復(fù)路徑研究小組，科室主任為組長(zhǎng)，組員包括護(hù)士長(zhǎng)、主任醫(yī)師、康復(fù)技師和主管護(hù)師。查閱文獻(xiàn)，完善健康宣教資料，制定髖關(guān)節(jié)假體松動(dòng)翻修患者康復(fù)路徑手冊(cè)，其中包括圖文并茂的功能鍛煉方式、方法及具體康復(fù)指導(dǎo)的視頻。建立床尾《康復(fù)訓(xùn)練完成情況檢查與評(píng)價(jià)巡視單》，用于每日檢查評(píng)價(jià)患者康復(fù)訓(xùn)練的完成情況，責(zé)任護(hù)士和家屬雙方每日簽字確認(rèn)。最后由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)并督促患者實(shí)施康復(fù)鍛煉計(jì)劃，由康復(fù)技師協(xié)助護(hù)士完成對(duì)病人功能的評(píng)定并評(píng)價(jià)效果，組長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督并完善。并于患者出院后3個(gè)月進(jìn)行家庭隨訪一次，評(píng)估患者關(guān)節(jié)功能并提供咨詢(xún)與指導(dǎo)。此臨床康復(fù)路徑中的功能鍛煉均為定量不定時(shí)，患者可根據(jù)自身情況靈活調(diào)整鍛煉時(shí)間，完成每日所需功能鍛煉的數(shù)量即可，具體路徑見(jiàn)表1。

表1 髖關(guān)節(jié)假體無(wú)菌性松動(dòng)翻修患者臨床康復(fù)路徑

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分表 術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行家庭隨訪一次，運(yùn)用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分表評(píng)估關(guān)節(jié)功能。Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分表是美國(guó)醫(yī)學(xué)結(jié)局研究的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的簡(jiǎn)明調(diào)查問(wèn)卷〔9〕。該量表由疼痛程度、功能、活動(dòng)度與關(guān)節(jié)畸形四部分組成，在評(píng)分中所占比例依次為44分、47分、5分、4分，每部分有若干選項(xiàng)。滿分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，小于70分為差〔10〕。

1.3.2焦慮狀態(tài) 術(shù)后48 h運(yùn)用焦慮自評(píng)量表(SAS)對(duì)患者焦慮狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)。SAS共20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)定義的癥狀出現(xiàn)的頻度采用4級(jí)評(píng)分：1表示沒(méi)有或很少時(shí)間有；2表示少部分時(shí)間有；3表示相當(dāng)多時(shí)間有；4表示絕大部分或全部時(shí)間有。SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮〔11〕。

1.3.3平均住院天數(shù)，患者滿意度和康復(fù)訓(xùn)練達(dá)標(biāo)率 記錄患者入院、出院時(shí)間，并計(jì)算平均住院天數(shù)。采用該院自行設(shè)計(jì)的“出院患者滿意度調(diào)查表”在患者出院當(dāng)日進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。該問(wèn)卷調(diào)查共10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)設(shè)非常滿意(10分)，滿意(8分)，比較滿意(6分)、一般(4分)和不滿意(0分)五個(gè)選項(xiàng)，總分100分，80分以上為滿意。采用本科室自制“功能鍛煉完成情況表”檢查患者術(shù)后功能鍛煉完成情況，統(tǒng)計(jì)康復(fù)訓(xùn)練達(dá)標(biāo)率。該表共設(shè)計(jì)5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目10分，總分50分，40分以上為達(dá)標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后48 h焦慮評(píng)分、術(shù)后3個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分

臨床康復(fù)路徑組患者術(shù)后48 h SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月回訪臨床康復(fù)路徑組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，Harris評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后48 h焦慮評(píng)分、術(shù)后3個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

分別對(duì)比兩組患者術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染及下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，其中臨床康復(fù)路徑組共有2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)照組共有9例出現(xiàn)并發(fā)癥，總并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組降低20.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥的比較〔n(%)〕

2.3 患者住院天數(shù)、滿意度和康復(fù)訓(xùn)練達(dá)標(biāo)率

臨床康復(fù)路徑組比對(duì)照組平均住院時(shí)間縮短約2 d，患者滿意度提高20.6%，康復(fù)訓(xùn)練達(dá)標(biāo)率提高23.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者住院天數(shù)、患者滿意度和康復(fù)訓(xùn)練達(dá)標(biāo)率比較

3 討論

臨床路徑的制定和執(zhí)行是一個(gè)評(píng)估、計(jì)劃、干預(yù)、檢查、修正的循環(huán)過(guò)程，在整個(gè)過(guò)程中需要各級(jí)人員環(huán)環(huán)相扣、共同發(fā)揮作用，從而達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的〔12〕。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)現(xiàn)已是骨科的常規(guī)手術(shù)，隨著關(guān)節(jié)置換手術(shù)的增加，假體無(wú)菌性松動(dòng)翻修術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)也已經(jīng)成為骨科康復(fù)技師和護(hù)士的日常重點(diǎn)工作。手術(shù)效果的好壞與術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練有著密切的關(guān)系，實(shí)施臨床康復(fù)路徑統(tǒng)一管理髖關(guān)節(jié)假體松動(dòng)翻修患者更注重的是效果評(píng)價(jià)，從術(shù)前就開(kāi)始介入康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，使患者熟悉功能鍛煉方法，分階段遞增式完成康復(fù)鍛煉，有針對(duì)性和計(jì)劃性，患者易接受，康復(fù)效果更好。

3.1 臨床康復(fù)路徑的實(shí)施對(duì)髖關(guān)節(jié)假體無(wú)菌性松動(dòng)翻修術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響

表2中兩組患者術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分對(duì)比結(jié)果表明實(shí)施臨床康復(fù)路徑可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)?？偨Y(jié)原因如下：臨床康復(fù)路徑為醫(yī)務(wù)人員提供了程序化的指導(dǎo)，明確患者各個(gè)階段的康復(fù)目標(biāo)，有利于在實(shí)施過(guò)程中不斷進(jìn)行評(píng)價(jià)和改進(jìn)。有了臨床路徑的指導(dǎo)，醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)服務(wù)意識(shí)增強(qiáng)，減少了指導(dǎo)工作的隨意性和盲目性，能主動(dòng)與患者溝通接觸，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者康復(fù)鍛煉過(guò)程中存在的問(wèn)題。對(duì)患者來(lái)說(shuō)，臨床康復(fù)路徑使患者及家屬更清晰直觀地了解自己翻修術(shù)后康復(fù)的程序和內(nèi)容，知曉各時(shí)間段動(dòng)作要領(lǐng)及注意事項(xiàng)，促使其主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練，提高了患者及家屬對(duì)康復(fù)鍛煉的依從性和積極性。

本研究中臨床康復(fù)路徑組術(shù)后48 h SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，表明通過(guò)對(duì)圍術(shù)期康復(fù)計(jì)劃的了解，患者很大程度上減輕了自身的心理壓力，消除對(duì)術(shù)后康復(fù)效果不佳的顧慮，增強(qiáng)了康復(fù)的信心。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員在患者住院期間根據(jù)臨床康復(fù)路徑表的要求加強(qiáng)病房的巡視，對(duì)于患者最關(guān)心的問(wèn)題及時(shí)、耐心、詳細(xì)的解釋?zhuān)⒔o予適當(dāng)?shù)男睦碇С?，緩解了患者的焦慮心理。

3.2 臨床康復(fù)路徑的實(shí)施可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率

早期有效的功能鍛煉能防止肌肉萎縮、瘢痕粘連、關(guān)節(jié)僵硬，有利于肢體功能盡快恢復(fù)〔13〕。髖關(guān)節(jié)假體松動(dòng)翻修患者多為老年人，臥床時(shí)間長(zhǎng)極易發(fā)生下肢深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥〔14〕。本研究中康復(fù)路徑組患者按照臨床康復(fù)路徑表術(shù)后麻醉恢復(fù)即開(kāi)始進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，避免長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)導(dǎo)致肌肉、筋膜粘連引起關(guān)節(jié)僵硬，同時(shí)術(shù)后48～72 h傷口引流管拔除后即可早期下床活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，增加肺通氣和肺活量，利于氣管分泌物的排出，提高心肺功能，增加肌肉力量，減少了肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染和下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 實(shí)施臨床康復(fù)路徑可有效縮短患者住院時(shí)間，提高患者滿意度和康復(fù)訓(xùn)練達(dá)標(biāo)率

納入臨床康復(fù)路徑組的患者能夠按照路徑表的康復(fù)管理要求分階段進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，達(dá)到路徑預(yù)期出院的日期，有效縮短住院時(shí)間。臨床路徑是以服務(wù)對(duì)象為中心的計(jì)劃，醫(yī)務(wù)工作者按照路徑要求循序漸進(jìn)的協(xié)助患者完成康復(fù)計(jì)劃，耐心、細(xì)心的指導(dǎo)，注重患者的感受和需求，使患者得到優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，提高患者住院期間的滿意度。相關(guān)研究表明康復(fù)治療過(guò)程中的自我效能感知及依從性的程度與關(guān)節(jié)置換后機(jī)體功能恢復(fù)的程度成正比，因此術(shù)前康復(fù)教育是康復(fù)訓(xùn)練程序的重要環(huán)節(jié)〔15〕。本研究中臨床康復(fù)路徑組患者術(shù)前即開(kāi)始宣教手術(shù)方法，術(shù)后康復(fù)鍛煉大致程序，以及成功案例。將自制《康復(fù)訓(xùn)練完成情況檢查與評(píng)價(jià)巡視單》夾于患者床尾，具體、量化每日需完成的康復(fù)鍛煉內(nèi)容，讓患者有目標(biāo)有任務(wù)，顯著提高了鍛煉積極性，康復(fù)效果得到加強(qiáng)。此外，借助視頻播放的方式也可以讓患者更直觀的隨時(shí)復(fù)習(xí)忘記的內(nèi)容，增加患者對(duì)康復(fù)知識(shí)的掌握程度，提高患者康復(fù)訓(xùn)練的達(dá)標(biāo)率。

綜上所述，針對(duì)髖關(guān)節(jié)假體無(wú)菌性松動(dòng)翻修患者病情特點(diǎn)，設(shè)計(jì)科學(xué)合理且可行性強(qiáng)的臨床康復(fù)路徑并嚴(yán)格按照路徑加以實(shí)施，可以有效提高患者康復(fù)訓(xùn)練的效果，改善髖關(guān)節(jié)功能，減少住院時(shí)間，提高患者的滿意度，為髖關(guān)節(jié)假體無(wú)菌性松動(dòng)翻修術(shù)后規(guī)范化康復(fù)管理提供了依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突