李彩霞

滕州市工人醫(yī)院呼吸內(nèi)科 277599

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種可以治療和預(yù)防的常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病，具有持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限的特點〔1〕。COPD主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、胸悶、咳痰及氣短等，嚴(yán)重者可引起營養(yǎng)不良、骨質(zhì)疏松及功能障礙等〔2〕。相關(guān)研究表明，COPD每年發(fā)病率為8.7%～10.0%，在40歲以上人群發(fā)病率高達(dá)15.4%，且呈逐年遞增趨勢，該病由于發(fā)病率高、病程慢、易反復(fù)、進行性發(fā)展等特點〔3〕，從而導(dǎo)致患者社會活動受限、勞動耐力降低，不僅對其生活質(zhì)量與身心健康產(chǎn)生極大危害，給家庭與社會也帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)〔4〕。大量研究證明，在COPD患者處于穩(wěn)定期時，積極為其進行肺部的康復(fù)治療可達(dá)到緩解患者臨床呼吸癥狀、優(yōu)化功能狀態(tài)，提高活動參與能力的效果〔5〕。運動鍛煉作為肺康復(fù)的基礎(chǔ)和核心內(nèi)容，適用于日?；顒邮芟蕖⑦\動耐力下降、勞力性呼吸困難的呼吸系統(tǒng)疾病者〔6〕，通過對其進行呼吸功能訓(xùn)練、全身鍛煉以及其他傳統(tǒng)運動訓(xùn)練，使患者增強活動耐力，進而改善生活質(zhì)量〔7〕。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取滕州市工人醫(yī)院2018年11月至2019年11月94例穩(wěn)定期COPD患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組和干預(yù)組，各47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病程≥1年，②無其他既往病史，③經(jīng)診斷確診為COPD患者，④配合治療并簽署手術(shù)同意書，⑤具備正常的溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，②1年內(nèi)使用過激素類藥物者，③無自主活動能力者，④合并冠心病、心功能不全者。常規(guī)組患者47例，年齡45～75歲，平均(56.58±5.34)歲；男29例，女18例；婚姻狀況：已婚35例，未婚5例，離異或喪偶7 例；身高145～175 cm。干預(yù)組47例，年齡42～74歲，平均(53.87±9.56)歲；男31例，女16例；婚姻狀況：已婚28例，未婚6例，離異或喪偶13例；身高154～168 cm。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組患者給予常規(guī)護理，①對患者進行積極的心理疏導(dǎo)，多聆聽患者的主訴，緩解患者不安情緒，為其講解疾病相關(guān)知識，提高治療依從性；②保持呼吸道通暢，有痰時實施相應(yīng)的排痰措施，及時清理呼吸道分泌物并注意有無真菌感染；③定時為患者翻身拍背，更換姿勢，預(yù)防壓力性損傷；④行健康飲食干預(yù)，指導(dǎo)患者多食用清淡、易消化、富含高蛋白的食物，增強營養(yǎng)，提高機體免疫力，提醒戒煙禁酒；⑤囑咐患者按時用藥，并正確用藥，告知藥物的治療效果和不良反應(yīng)。干預(yù)組患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上給予運動鍛煉指導(dǎo)干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1成立健康小組 由康復(fù)醫(yī)師1名、護士長1名、護士3名組成健康小組，組內(nèi)成員均具有3年以上的疾病康復(fù)治療經(jīng)驗與臨床護理經(jīng)驗，具有充分的耐心與良好的溝通能力，均統(tǒng)一經(jīng)過專業(yè)知識培訓(xùn)，通過小組討論、專家咨詢與查閱文獻(xiàn)后，共同構(gòu)建穩(wěn)定期COPD患者運動鍛煉的具體方案。

1.2.2運動鍛煉指導(dǎo)方案 (1)運動前評估：進行運動鍛煉前對患者的合并癥、心理狀態(tài)、運動能力、心肺功能及呼吸困難程度等方面進行評估，并充分掌握患者血氧飽和度、心率及疲勞感知度等身體狀況，同時還需對患者的柔韌度、平衡度以及肌肉力度進行評估，以便于為其制定針對性的運動方案，從而使運動鍛煉的安全性得到保障。(2)提高認(rèn)知：對患者進行集體式的健康教育，利用多媒體、健康手冊等方式為患者講解疾病的相關(guān)知識，告知患者吸煙與疾病之間的利害關(guān)系，同時耐心為患者講解相關(guān)的衛(wèi)生知識，如什么是呼吸系統(tǒng)、戒煙的必要性、飲食與疾病的管理預(yù)防，并且強調(diào)患病期間的運動鍛煉的重要性，提高患者的全面認(rèn)知水平，改善患者的治療心態(tài)，提高運動鍛煉的依從性與配合度。(3)熱身運動：運動前，患者進行充分熱身可有效減少運動過程的不適反應(yīng)，且可避免運動對機體造成損傷，如跑步機緩慢行走2 min；無負(fù)荷踏車運動3 min。(4)有氧運動：①功率自行車：指導(dǎo)患者踩功率自行車，每次30 min，1次/d，運動強度根據(jù)患者評估的攝氧量調(diào)節(jié)，以患者的耐受范圍為限。②打太極拳：指導(dǎo)患者練習(xí)打太極拳，強度根據(jù)患者的呼吸和心率選擇，以患者運動10～15 min后不感覺疲勞、無不良癥狀為宜，每周3～5次，1 h/次。③跳廣場舞：指導(dǎo)其跳廣場舞，舞曲應(yīng)以緩慢、柔和、有節(jié)奏為主，如“荷塘月色”等，以患者跳3～5 min心率、呼吸處正常范圍為宜，20 min/次，4次/w。(5)抗阻運動：①平板支撐:指導(dǎo)患者雙手支撐于地面，使用手肘和腳尖來保持身體的平衡，身體與地面平行，處于一條直線，避免臀部和腰部上下凹凸，維持20 s為一組，每天兩組，以患者感覺疲勞、吃力為限，此運動可鍛煉核心肌群。②仰臥起坐：指導(dǎo)患者平躺在地面或床上，雙腿屈膝，小腿與地面保持45°，腳底部踩在地面，雙手于雙耳側(cè)面距離10 cm處放置，然后起身，雙手往膝蓋移動，頸部和肩部保持放松狀態(tài)，頭擺直，下巴與胸部分離，之后腹部肌肉用力，雙肩緩慢抬離地面，并配合呼吸。每次做10個，3次/d。③深蹲起：指導(dǎo)患者站立，抬頭挺胸，雙腳打開與肩保持同寬，雙腳平行，腳尖向正前方，腳掌分開成約60°，保持下蹲時腳尖方向與膝蓋方向一致。身體慢慢往下蹲，直到大小腿的夾角小于90°，但不要貼緊放松，約70°～80°即可；然后大腿向前用力站起來，直到站直，每次10～20個，1次/d。(6)呼吸訓(xùn)練：①腹式呼吸：患者選取平臥位或半臥位，雙膝呈半屈狀態(tài)，雙手分別放在上腹部和前胸上，用鼻子緩慢吸氣，使腹部鼓起，手能明顯感覺腹部鼓起后維持2～3 s。再用嘴緩慢呼氣，手能感覺腹部下降感，吸氣過程中做到吸氣的最大極限，腹部也鼓起，呼氣也同理，每次重復(fù)8～10次，3次/d。②縮唇呼吸：指導(dǎo)患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，口唇縮成吹口哨狀緩慢呼氣，收腹、胸部前傾，緩慢呼氣保持4～6 s，吸氣與呼氣時間比為1∶2，呼氣以能使距口唇15～20 cm處的蠟燭火焰傾斜不熄滅為宜，每次10～20 min，每日2次。③吹氣球法：指導(dǎo)患者深深吸一口氣，在氣球內(nèi)緩慢吹氣，使氣球逐漸變大，維持10 s后，將氣滿滿放掉，吹氣之間不能換氣，休息3 min后，重復(fù)練習(xí)，3次/d，15 min/次。④全身呼氣體操：提肩運動：站立保持雙手自然下垂，吸氣使雙肩提起，呼氣時使雙肩下降；胸肌鍛煉：將雙手交叉放在胸前后再吸氣，雙手壓住胸部呼氣時頭往后伸，然后吸氣，在呼氣的同時頭轉(zhuǎn)回原位；背肌鍛煉：雙手互扣放在胸前然后吸氣，呼氣的同時充分使雙手伸展，再吸氣，呼氣的同時雙手回原位；肋間肌鍛煉：一只手放在對側(cè)腰部，另一只手放在顳部，然后吸氣，呼氣的同時身體倒向一側(cè)再回原位，換方向重復(fù)訓(xùn)練。開始每次1～2遍，逐漸增加到每次做4～6遍，1～2次/d，以患者耐受度為準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

①生活質(zhì)量：采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)〔8〕對COPD患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量進行評定，該量表包括主要癥狀、活動度、影響度三個維度，共有50個條目，分?jǐn)?shù)范圍1～100分，結(jié)果得分越低，表明患者生活質(zhì)量越好。②呼吸功能：選用呼吸困難分級評分法(MMRC)〔9〕對患者干預(yù)前后的呼吸困難程度進行評定，等級范圍為0～4級，0級為輕微(用力運動時呼吸困難)；1級為一般(快步行走出現(xiàn)氣短)；2級為中度(行走慢或需停下休息)；3級為重度(行走幾分鐘需停下喘氣)；4級為嚴(yán)重(不能離家、穿脫衣物呼吸困難)?；颊叩燃壴礁?，則表明呼吸困難程度越嚴(yán)重。③運動能力：采用6 min步行實驗(6MWD)〔10〕對患者干預(yù)前后的運動能力進行評級，方法：在室內(nèi)選擇50 m的地面，患者到達(dá)終點后來回折返，計時器定時為6 min，記錄患者6 min內(nèi)折返次數(shù)，計算出步行總長度。評定等級分為，步行距離≥450 m為4級；步行距離375.0 m～449.5 m為3級；步行距離300.0～374.9 m為2級；步行距離<300.0 m為1級?；颊咝凶呙讛?shù)越長，則表明患者運動能力越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組SGRQ評分比較

干預(yù)后，干預(yù)組的SGRQ評分顯著優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組SGRQ評分比較(分，

2.2 兩組MMRC評分情況比較

干預(yù)后，干預(yù)組MMRC評分情況顯低于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組MMRC評分情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組6MWD指標(biāo)比較

干預(yù)后，干預(yù)組的6MWD指標(biāo)顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組6MWD指標(biāo)比較

3 討論

COPD作為一種由肺部功能受損進而引起一系列身心障礙的、難以治愈的慢性疾病，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽氣喘、活動受限、運動功能損害，使患者發(fā)生失能，導(dǎo)致生活質(zhì)量逐漸下降〔11〕。隨著社會老齡化現(xiàn)象增加、空氣污染的持續(xù)加重，COPD已成為對人類健康產(chǎn)生極大威脅的重要疾病之一〔12〕。據(jù)相關(guān)研究表明，COPD的死亡率僅次于腦卒中和缺血性心臟病，對社會以及家庭造成很大損失和負(fù)擔(dān)〔13〕。COPD患者在臨床急性發(fā)作期后，臨床癥狀會得到一定程度的減少與改善，從而進入相對緩解、可控制的穩(wěn)定期，諸多患者在處于穩(wěn)定期時，對生活質(zhì)量以及康復(fù)進展的期望遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于急性期的患者〔14〕。臨床對COPD治療仍以藥物及氧療為主，只能延緩疾病的進程，短暫控制癥狀，已不能滿足患者對自身康復(fù)以及生活質(zhì)量提升的需求〔15〕。因此，改善COPD穩(wěn)定期患者身體功能，對促進患者肺功能康復(fù)具有重要意義〔16〕。

肺康復(fù)是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，綜合多學(xué)科內(nèi)容，為慢性肺損害患者設(shè)計的個體化非藥物干預(yù)方案〔17〕，旨在通過逆轉(zhuǎn)或穩(wěn)定患者的臨床表現(xiàn)，達(dá)到減輕呼吸困難癥狀、優(yōu)化功能狀態(tài)，提高患者日?；顒幽芰Φ男Ч?8〕。運動訓(xùn)練是肺康復(fù)的核心，其包括全身鍛煉和呼吸鍛煉，與體育訓(xùn)練不同的是，COPD患者的運動訓(xùn)練主要是遵循針對性和循序漸進的原則，通過徒手、借助器械或患者自身的力量，完成相關(guān)的被動運動和主動運動，使全身的運動功能與感覺功能得到恢復(fù)〔19〕。有研究表明，長期堅持進行規(guī)律的運動鍛煉能夠有效提高COPD患者的呼吸肌肌力和運動能力，改善患者不良心態(tài)以及呼吸癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量〔20〕。

3.1 運動訓(xùn)練對COPD穩(wěn)定期患者呼吸功能的影響

COPD患者出現(xiàn)的呼吸困難、運動受限的主要原因為呼吸肌減弱，從而導(dǎo)致出現(xiàn)呼吸肌無力，也是造成肺功能衰竭的重要因素〔21〕，因此，改善呼吸肌力量和耐力，能夠有效緩解呼吸困難，減輕氣喘的嚴(yán)重性，改善患者的呼吸功能〔22-23〕。本次研究對患者進行針對的呼吸功能訓(xùn)練，其中縮唇呼吸、吹氣球法和腹式呼吸，不僅增大患者橫膈的活動范圍，使肺功能的伸縮性得到提高，且有利于改善異常呼吸模式，減少使用輔助呼吸肌，達(dá)到減少呼吸能耗，改善呼吸效率的效果。同時，全身呼氣體操通過協(xié)調(diào)連貫的全身運動和規(guī)律的呼吸氣，不僅可以糾正病理性的呼吸模式，且隨著全身運動時呼吸深度的增加，能夠鍛煉呼吸肌功能，還可減輕氣阻，從而改善患者呼吸困難的臨床癥狀。

3.2 運動鍛煉對COPD患者的運動能力及生活質(zhì)量的影響

COPD患者在每次活動后出現(xiàn)動態(tài)肺過度充氣，從而引起骨骼肌功能障礙，導(dǎo)致出現(xiàn)運動功能障礙，而運動功能障礙是導(dǎo)致患者運動耐力明顯下降的主要原因，這些運動能力與耐力的降低使患者生活質(zhì)量也下降〔24〕。有研究表明，進行有氧運動和抗阻運動的康復(fù)訓(xùn)練方法能糾正COPD患者骨骼肌的基因傳送，并增強肌肉力量，從而改善患者的運動能力〔25〕。本研究通過指導(dǎo)患者進行騎功率自行車、跳廣場舞和打太極拳等有氧運動，使患者釋放身心壓力，有效提高患者肺彈性力和回縮力，協(xié)調(diào)肌肉神經(jīng)活動，提高患者運動耐力，改善心肺功能。另一方面，抗阻運動是指在短時間內(nèi)完成爆發(fā)力的活動，在進行深蹲起、仰臥起坐與平板支撐等抗阻運動時，患者涉及的全身肌肉范圍較廣且對通氣量的需求較小，因此患者的運動耐受力也相對較高，與有氧運動相結(jié)合后，不僅使患者的肌肉力量、運動耐力得到全面的改善，且患者的機體免疫能力從本質(zhì)上得到提高，進而改善了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，對COPD穩(wěn)定期患者實施運動鍛煉指導(dǎo)后，能有效改善患者的呼吸功能與運動功能，從而使患者的生活質(zhì)量得到明顯提高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突